Кожа в психоанализе

Кожа в психоанализе
Хорхе К. Ульник

Рассматривая болезнь как особую форму переживания пациентом своей истории жизни, автор предлагает исчерпывающее психоаналитическое обоснование методологии совместного ведения пациента врачом и психоаналитиком. Для стиля изложения и структуры книги характерна отчетливая клиническая направленность, представлено множество примеров из практики многолетней междисциплинарной работы с дерматологическими пациентами.

Книга адресована психологам и психоаналитикам, работающим с психосоматическими пациентами, клиницистам, стремящимся включать в свою практику междисциплинарные аспекты лечения, дерматологам и врачам других специальностей.

В формате a4.pdf сохранен издательский макет.

Хорхе Ульник

Кожа в психоанализе

© Ulnik Jorge, 2008

© Шутков А. Е., перевод на русский язык, 2017

* * *

Я посвящаю эту книгу Эстер, Алехандре и Аналье, любовь и понимание которых было ровно в том количестве, какое нужно мне для полного благополучия

Когда я поставил своей задачей пролить свет на то, что люди скрывают, не посредством гипнотического принуждения, а лишь внимательно наблюдая за тем, что они сами говорят и показывают, я считал эту задачу более трудной, чем она оказалась в действительности. Имеющий глаза, чтобы видеть, и уши, чтобы слышать, легко убеждается в том, что ни один смертный не в состоянии сохранить секрет в тайне. Тот, чьи губы молчат, выдает себя кончиками пальцев; из всех пор просачивается предательство. И потому эта задача по осознанию наиболее скрытого в душе очень даже разрешима.

    (Freud, 1905d, p. 77–78)

Чтобы судить о человеке, надо, по крайней мере, проникнуть в тайники его мыслей, страданий, волнений. Проявлять интерес только к внешним событиям его жизни – это все равно, что составлять хронологические таблицы, писать историю на потребу и во вкусе глупцов.

    (Honorе de Balzac, 1831, p. 88)

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить моих испанских друзей за предоставленную возможность ежегодно посещать их удивительную страну: д-ра Gerardo Gutiеrrez, д-ра Eduardo Chamorro, д-ра Victoria Serrano Noguera, д-ра Juan Rodado Mart?nez и д-ра Lourdes Sаnchez Garc?a (психоаналитиков); д-ра Josе M. Lоpez Sаnchez (психиатра); д-ра Josе Zurita (психотерапевта); д-ра Emilio Suаrez Mart?n, д-ра Enrique Herrera Ceballos и д-ра Carmen Brufau (дерматологов).

Я хотел бы поблагодарить д-ра Javier Ubogui, исключительного дерматолога, за его щедрую, дельную помощь и глубокое понимание. Его помощь была неоценимой в целом, но особенно при работе над главой 11, которую он помог написать и для которой он предоставил клинический материал и фотографии.

Я хотел бы поблагодарить моих родителей, которые являются примером для меня даже сегодня и которые всегда оказывали мне поддержку.

Также я хотел было поблагодарить:

Д-ра Fernando Stengel, д-ра Juliana F?rster Fernаndez и д-ра Miguel Fridmanis (дерматологов) за их неизменное доверие; Персонал в Psoriahue, которые разделяют междисциплинарную работу со мной: д-ра Miriam Saposnik, д-ра Maria Laura Garcia Pazos (дерматологов), д-ра Irene Dabbah (психиатра и психоаналитика), лицензированных специалистов Patricia Mirochnik, Mоnica Czerlowski, Eugenia Melamed (психоаналитиков) и проф. Alicia Lago (эвтониста); моих коллег профессоров кафедры психосоматических заболеваний в UAI, которые помогли мне написать главу о привязанности: специалистов Alicia Monder, Mоnica Czerlowski и Mоnica Santcovsky (психоаналитиков); Национальный фонд псориаза (США), который всегда поддерживал научную работу для того, чтобы помогать больным псориазом; Mariela Tzeiman и д-ра Federico Bianchi, которые помогли мне с диаграммами и графиками, а также д-ра Silvio Litovsky, который помог мне с переводом некоторых медицинских слов; Vivian Gerome и Valeria Segura, приложившие много усилий, чтобы следовать всем моим инструкциям, и много помогавшие мне с этой книгой; проф. Vicente Galli и д-ра Alcira Mariam Alizade (психоана ли тиков), с любовью поддержавших меня.

Об авторе

Хорхе К. Ульник – доктор медицинских наук, имеет степень философии в университете Гранады (Испания) и в университете Буэнос-Айреса (Аргентина); является действительным членом Международной психоаналитической ассоциации, а также тренинг-аналитиком и супервизором Аргентинской психоаналитической ассоциации.

Является профессором психосоматики в Школе психологии при Universidad Abierta Interamericana (UAI) и штатным преподавателем в аспирантуре при University Reneе Favaloro в Буэнос-Айресе.

Получил должность профессора по результатам международного конкурсного экзамена в «Programa Cаtedra Fundaciоn BBVA» (2000). С тех пор он ежегодно приглашается в Испанию и Португалию. В Испании он является профессором в области психосоматики при подготовке к степени магистра в психоаналитической психотерапии, Complutense University (Мадрид), профессором в магистратуре гуманистической интегративной психотерапии, Galene Institute (Мадрид), почетным профессором Отделения обучения и психотерапии, Андалузской службы здравоохранения (Гранада) и ежегодно принимает участие в качестве лектора в цикле «Кино и психоанализ», организованном Cajamurcia Foundation в Мурсии. В Португалию он был приглашен для чтения лекций в Porto Psychoanalytical Institute, Португальском психологическом обществе, Лиссабонском университете и Лиссабонском психоаналитическом институте.

Организует междисциплинарные команды, особенно в области дерматологии и участвует в них. Является директором Psoriahue Medical Center (междисциплинарная медицина в комплексном лечении псориаза и витилиго). Является членом редакционного совета Archivos Argentinos de dermatolog?a и Dermatolog?a Argentina. Является автором 22 опубликованных работ, 18 учебных буклетов для университета, 5 книжных глав и двух книг: «Monogrаfico de Medicina Psicosomаtica» (ред. Virgen de las Nieves, Гранада, 2002) написана в соавторстве с Josе Mar?a Lоpez Sаnchez и членами CEPA (Аргентина) и UDyP (Гранада, Испания); «El psiconаlisis y la piel» (ред. Sintesis, Мадрид, 2004) является испанской версией этой книги. Имеет частную психоаналитическую практику в Буэнос-Айресе (Аргентина).

Предисловие

Написание предисловия к книге Хорхе Ульника, которую читатель держит в руках, – задача не только приятная для меня, но и деликатная. Я не являюсь экспертом в той области, которой посвящена книга – кожа и ее расстройства, – но, с другой стороны, с Хорхе меня связывает недавняя, но самая настоящая дружба. Мне не хотелось бы, чтобы первое дискредитировало мои слова, а последнее производило впечатление, что я ослеплен нашей дружбой (я не вижу в этом ничего плохого само по себе, за исключением случаев, когда дело касается написания вводных критических комментариев к книге).

Является ли эта книга введением в сравнительно новую и, несомненно, очень конкретную тему, адресуясь к тем людям, которые мало что знают об этом? Или это, скорее, прогрессивный исследовательский проект, полезный, прежде всего, тем специалистам, которые уже имеют некоторый опыт и знакомы с проблемой кожи? Я могу с уверенностью сказать, что книга является и тем, и другим. Это не только великолепный источник информации и вдохновения для начинающих, но еще и хорошо документированное, добросовестное и комплексное исследование с обильным и разнообразным клиническим материалом для специалистов.

Читая книгу, я жаждал встретить специальную главу о психотерапии больных кожными заболеваниями, методологически и технически точную, с развернутым описанием некоторых случаев. Весьма вероятно, что в своем деятельном уме Хорхе уже мечтает и продумывает такую главу. В противном случае, я стал бы в один ряд с теми, кто взывает к работе такого рода.

А теперь я приглашаю читателя взглянуть на некоторые аспекты работы и ее автора, которые, на мой взгляд, заслуживают внимания.

Важный теоретический вклад Хорхе – прежде всего, пересмотр взглядов авторов, начиная с Фрейда. Мы заново открываем у Фрейда нескольких прямых и косвенных ссылок, которые задают порядок и позволяют категоризировать понятия по теме кожи. Добросовестно и тщательно Хорхе разбирает все, что Фрейд говорит о природе и функции кожи, обозревая все его работы, от «Проекта научной психологии», написанного в 1895 г., до «Очерка психоанализа», датированного 1938 г. Эта работа важна, прежде всего, своей ясностью.

В книге обсуждается также вклад Дидье Анзьё (общая с матерью кожа; функции Эго-кожи; уровни символизации и пять типов логики, соответствующих этим уровням, которые Хорхе вводит и иллюстрирует случаями из клинической практики, а также литературными произведениями и фильмами; важная роль мазохизма как «покрывающего страдания» и т. д.) и длинный список психоаналитиков, которые в той или иной мере обращались к теме кожи.

Читатель должен быть готов к тому, чтобы вместе с Хорхе познакомиться с рядом авторов. Я не знаю, насколько полон их список; скорее всего, нет; но по прочтении книги я ощутил себя достаточно хорошо подготовленным и информированным. Меня особенно впечатлили экспрессивная функция кожи (впервые описанная Роберто Фернандесом) и вклад – на мой взгляд, свежий и актуальный – такого известного своим единомыслием с Фрейдом автора, как Макс Шур.

Что касается толкования Розенфельдом известной повести «Шагреневая кожа», то этот комплекс я считаю содержательным и интересным, хотя такого я не могу сказать о той методологии, с которой он подходит к истории, являющейся продуктом традиционной культуры и потому должной изучаться в своем собственном контексте. Тем не менее данная тема, то есть методологический подход к этим сокровищам нашей разговорной культуры, – это совсем другой вопрос, и я не сомневаюсь в том, что Хорхе сможет обнаружить там по-настоящему значимый материал, лежащий в русле его исследования.

Нас также впечатляет собственный вклад самого автора: его добросовестный пересмотр предшественников. Он никогда не скрывает источников своих идей и дословно воспроизводит их; он выносит их на передний план, при этом он превращает эти идеи в собственные, закладывая их в фундамент своего образа мыслей и действий.

Рассматривая теорию с этой стороны, мы находим в книге отчетливый комплекс взглядов на кожу: кожа как источник, кожа как объект, кожа как защита и как точка доступа, как оболочка и как источник заражения, кожа «одна на двоих» в отношениях с матерью, кожа как покров и как поддержка, как защитная оболочка, представленная «второй кожей», как демаркация собственной идентичности человека, как место запечатления невербальных воспоминаний, как токсичная оболочка и т. д. Кроме того, представлена интересная идея: о влиянии психики на тело было известно всегда, однако менее известно (кроме ингибирующих или депрессивных последствий серьезных соматических состояний) влияние тела на психику, в частности, влияние кожи на психику. Эта идея развивается на протяжении всей книги.

В пространстве теоретических вкладов автора – это впечатлило меня более всего – лежит его интерес к смыслу. Авторитетные в мире психосоматики фигуры ввели структурную точку зрения (психосоматическая структура), которая, так сказать, «приговорила» пациента (страдающего от симптомов, считающихся психосоматическими) к диагнозу «психосоматическая личность», которая прежде считалась обладающей высоким уровнем обобщения и, я бы добавил, сегрегации.

Хорхе не принадлежит к этой группе теоретиков. Каждый пациент интересен ему своей индивидуальностью, своей историей, семейными фразами, повлиявшими на него, материальной функциональностью их симптомов и т. д. Его всегда интересует смысл каждого случая зуда, каждого пятна, каждой чешуйки эпидермиса. И, возможно, на этом пути, выходя за рамки диагностического метода, на который ссылается, он пытается ввести в сферу символизации пациента, который не только страдает, но обладает опытом и умениями. В тексте Хорхе много пациентов. Через каждые несколько абзацев появляется человек, который рассматривается очень пристально, в жизни которого интересно все: его имя, прозвища, под которыми он известен другим людям, его одежда, его представления о рекламной продукции, его наивность в отношении всевозможных лечебных средств от его болезни…

Тем не менее Хорхе не останавливается на достигнутом. Он идет дальше, чтобы найти пациентов в более широком мире: в детских рисунках, в известных персонажах мультфильмов, в популярных историях, в литературе и в кино. Неожиданно эти хорошо известные символы начинают восприниматься с точки зрения кожи (кожа-броня, кожа как место для изящных или брутальных надписей, кожа, используемая для демонстрации и сокрытия чего-то и т. д.). Мы обнаруживаем это у Перро, Бальзака, Кальвино и Кафки. В самом деле нельзя не отметить богатство представления кожи в языке. В этом, очевидно, нет заслуги Хорхе, но то, что на самом деле является его заслугой, – это обилие примеров, раскрывающих подлинные сокровища нашего языка. Легко заметить, что постоянное упоминание кожи в хорошо известных и всем знакомых фразеологизмах подталкивает нас к контакту с собственным телом.

Чтение этой книги вовлекает наше собственное тело. Этот эффект совершенно отличен от того, что я испытываю, читая авторов, которые говорят об абстрактном, бестелесном теле, чуждом поговорок, шуток и детских песен, а также всего остального. Ощущение, которое я испытываю во время чтения, – ощущение присутствия собственного тела – весьма необычно. Я не знаю, является ли это следствием того, что говорит автор, или того, как он это говорит. И я склонен считать, что таков его психоаналитический способ сообщения нам о том, что в данном случае представляет собой тело и кожа.

Я бы не хотел обойти стороной настораживающий символический характер некоторых клинических примеров автора, который он приписывает симптомам и лечебным средствам. Возможно, это мое ощущение связано с тем, что мне не хватает огромного клинического опыта, которым обладает Хорхе. Но в любом случае, мне легче от осознания того, что с помощью этих смелых интерпретаций и вмешательств симптом и лечение встраиваются в смысловую цепь. Мы уже говорили о том, что автор снова и снова решает задачу выбора имени и наделяет значением то, что почти для всех нас, по-видимому, является немым или непонятным (именно в силу отсутствия смысла или, лучше сказать, возможных смыслов).

В книге Хорхе читатель откроет для себя то, с чем некоторые из нас уже успели познакомиться в ходе его визитов в Мадрид и участия в работе Магистратуры по психоаналитической теории и психоаналитической психотерапии в университете Комплутенсе, – качество учителя. В связи с этим, я хотел бы прокомментировать то, как автор представляет свои идеи, двигаясь по спирали. Он вводит понятия постепенно, приводит клинические примеры, напоминает о предшествующих понятиях, добавляет новые, приводит еще больше примеров из других областей и т. д. Таким образом ему удается ввести нас в мир (мир кожи, ее природы и расстройств) необычайной сложности. Кажется, что этот дидактический метод отчасти мы воспринимаем уже во вступлении, когда автор перечисляет главы, которые будут либо теоретическими, либо клиническими. Эти главы не сгруппированы: какие-то помещены в начале, какие-то в конце, они чередуются в соответствии со стратегической линией.

Я всегда восхищался тем, как автор представляет в легкой и понятной форме трудные для понимания аспекты «Проекта научной психологии», сложность понимания которых стала для многих психоаналитиков причиной критики и отвержения. Всякий раз, говоря о «Проекте…», ему удается уточнить его и сделать более доступным для читателей. Я отсылаю читателя, например, к любому из этих замечаний, разбросанных по всему тексту.

Еще одним аспектом его метода обучения является использование метафор, очень удачных с дидактической точки зрения. Я просто процитирую два примера: 1) «портняжное зеркало», предлагаемое в качестве иллюстрации символической системы, посредством которой субъект запечатлевает отражение, таким образом, оказывая влияние на образ тела; 2) другим примером является понимание печали как «разрыва» привязанности; он говорит о выскальзывающей руке падающего в пропасть человека, когда остается связь лишь с его образом, или, когда человек остается живым, пока он верит в то, что другой его видит. Эта идея, на мой взгляд, наводит на размышления, важные не только для понимания тех процессов, в которых тело и кожа «должны быть тем, что видит другой», но также для понимания аспектов процесса горевания в целом.

В отношении исследовательских способностей Хорхе отмечу только две вещи. С одной стороны, как уже говорилось ранее, мы знаем, что он всегда обращает внимание на частности, на особые обстоятельства каждого наблюдаемого им субъекта, но при этом он всегда ищет ссылки, которые позволят ему сделать обобщения. В этом смысле, например, он предлагает типологии, которые облегчают осмысление и последующее вмешательство. Эти типологии присутствуют в каждой главе, более того, они даже могут лечь в основу истинной классификации кожных заболеваний и страдающих ими пациентов.

Исследовательский интерес Хорхе привел его к разработке добросовестного метода апробации и оценки проблемы соматических пациентов, рассматриваемых с точки зрения проксемий. В результате то, что он говорит в шестой главе об аффективной дистанции, о формировании определенной пространственности, связанной с кожными заболеваниями, имеет свои эмпирические корреляты в уже упомянутом мною исследовании, совместную работу над которым мы надеемся продолжить в Университете Комплутенсе в Мадриде.

Я понимаю, что одним из самых значительных результатов многолетней работы Хорхе, а также важной причиной появления настоящей книги является предложение к участию в совместной междисциплинарной работе дерматологов и психоаналитиков. Я считаю, что в нашей области это предложение является весьма необычным и перспективным. Многие аналитики интересуются гетерогенной областью психосоматики, но лишь немногие (на самом деле я не знаю, имеются ли таковые) говорят о возможности установления тесных отношений между дерматологами и психоаналитиками. В последние годы этот аспект стал важной причиной его пребывания в нашей стране, где разные команды дерматологов высоко ценят его помощь. Я считаю, что главы 11 и 12 (в особенности клинический случай, его анализ и междисциплинарные предложения Хорхе) являются превосходной демонстрацией этой междисциплинарной заинтересованности.

Не могу не упомянуть о терапевте. В своей клинической работе, благодаря замечательному сочетанию осмотра и слушания, Хорхе все время пытается связать симптомы пациента нитями смысла, тем самым содействуя процессу, который, будучи построен на твердой теоретической основе, имеет ясную терапевтическую цель. Читатель, имевший терпение дочитать до этого места, может убедиться в том, что не только дружба была причиной написания этого предисловия, он может теперь, как и я, порадоваться хорошей книге, написанной из интереса, пробуждаемого секретами, несчастьями, переживаниями людей и достойного слов Бальзака, которыми открывается книга.

    Херардо Гутьеррес
    Директор Магистратуры по психоаналитическим методам психотерапии, Университет Комплутенсе (Мадрид)