Посттравма. Как справиться с болью, стыдом и тревогой и вернуть контроль над своей жизнью

Переработка: один из этапов процесса де-обременения. После того, как «Я» стало свидетелем того, чем хочет поделиться изгнанная часть, «Я» присоединяется к ней, возвращаясь в ее прошлое, и предлагает этой части всецело корректирующий опыт.

Подавление: основной страх при травме и одно из предложений защитной части в процессе приглашения, в ходе которого терапевт напрямую попросит напряженную часть не перегружать систему, что может подготовить защитную часть к предоставлению доступа к нуждающейся в исцелении ране.

Пожарный (реагирующая/крайняя часть): защитная часть, которая обычно появляется после активации пораженной части. Пожарные реагируют крайне, а иногда и чрезмерно реактивно, обычно не заботятся о благополучии других и сделают все необходимое, чтобы положить конец боли изгнанной части. Примеры действий пожарных включают самоубийство, порезы, употребление алкоголя, переедание, ярость, стыд и диссоциацию.

Поляризация: конфликт, который обычно (но необязательно) возникает между двумя защитными частями, оберегающими одну и ту же рану противоположными способами. Поляризации могут стать крайними и ресурсо-затратными, особенно в случае травмы. Разрешение наступает, когда «Я» валидирует каждую сторону, а части позволяют «Я» сделать выбор.

Приглашение к изгнанным частям: один из этапов процесса де-обременения. После того, как изгнанная часть избавится от бремени, она может усвоить новые качества, которыми она решит заполнить оставленное раной пространство.

Приглашение к защитной части: предложение защитной части при запросе разрешения доступа к пораженной части. Во время приглашения терапевт может помочь гарантировать, что другая часть не сокрушит систему, предложить защитной части новую роль и исцелить рану.

Прямой доступ: метод связи с частями. Когда часть «смешанной» и «Я» клиента недоступно, терапевт обращается непосредственно к части клиента. Это альтернативная форма общения, когда внутреннее общение или понимание заблокированы.

Разгрузка: один из этапов процесса де-обременения. Как только раненая часть благополучно окажется в настоящем, ей разрешается высвободить связанные с травмой мысли, чувства и физические ощущения.

Разделение: психическое состояние дифференциации, при котором части могут присутствовать, но оставаться отделенными от «Я», а не доминировать или подавлять его.

Самоэнергия: качество и сущность «Я» клиента, которую терапевт направляет на внутренние его части и внешние отношения.

Свидетельствование: один из этапов процесса де-обременения. Изгнанная часть может показать/рассказать «Я» о своем опыте так, чтобы она чувствовала себя полностью увиденной, понятой, услышанной и подтвержденной.

Смешанный: когда часть берет верх, делая ее неотличимой от другой части или от «Я».

Части: отдельные психические состояния или субличности внутри каждого человека, которые КПТ-терапевты классифицируют по трем большим категориям: изгнанные (раненые части), менеджеры (превентивные части) и пожарные (реактивные/крайние части). Части отделены от «Я».

Глава 2

Различные виды травм

Все случаи травмы уникальны, и требуют индивидуального подхода в лечении. В этом разделе представлено краткое описание различных типов и категорий травм. Как правило, человек способен пережить одно травматическое событие или так называемое острое стрессовое расстройство, и в большинстве случаев имеется высокая вероятность полного выздоровления в течение одного месяца. Однако в случае нескольких травмирующих событий с высокой вероятностью можно говорить о хронической травме и симптомах посттравматического стрессового расстройства, которые могут продолжаться дольше одного месяца. В случае, если указанные травматические переживания обусловлены семейным насилием в детстве, у человека может развиться травматическое расстройство развития (DTD) или травма привязанности, а в случае сохранения или возникновения данных симптомов или нарушений во взрослом возрасте они способны привести к возникновению комплексного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или травмы отношений. В более серьезных случаях после насилия в детском возрасте, а также после регулярного и/или серьезного насилия зачастую диагностируется диссоциативное расстройство личности (ДРИ), включающее несколько отдельных независимых компонентов.

Расстройство вследствие однократной травматизации или острое стрессовое расстройство

Расстройство вследствие однократной или острой травматизации обычно возникает в результате одиночного травматического события, которое происходит в жизни человека, например, автомобильная авария, внезапная смерть близкого, физическое насилие, ограбление или острое заболевание. Возникающие в результате симптомы (например, навязчивые образы, негативное настроение, диссоциация, избегание, онемение и возбуждение) аналогичны симптомам хронического посттравматического стрессового расстройства. Однако при остром стрессовом расстройстве симптомы представляют собой нормальную физиологическую адаптацию к острому событию, которая обычно проходит в течение одного месяца после травматизации (SAMHSA, 2014). В результате проведенного в 24 странах мира опроса было показано, что более 70 % респондентов пережили минимум одно травматическое событие в жизни, а 30,5 % сообщали о четырех и более эпизодах травматизации (Benjet и со-авт., 2016).

Острая травматизация, хроническая травматизация и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство требуют разного подхода. При острой травме наиболее важно обеспечить безопасную психологическую среду для естественного и органичного переживания события. Проявление симптомов ПТСР являются нормальным в течение первого месяца после травмирующего события, и на сегодняшний день не имеется специального протокола системной семейной терапии для лечения острых посттравматических расстройств. Тем не менее я обладаю доказательствами ее чрезвычайной эффективности, особенно в случае сохраненного Эго-комплекса. Наличие Эго обеспечивает корректирующую благоприятную среду для компонентов защиты и помогает избежать их чрезмерной оберегающей роли или болезненного избегания. При острой травматизации наличие Эго способно предотвратить развитие защит и травм прошлого.

Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) – это известный и часто применяемый метод лечения острого стрессового расстройства, рациональность его использования при острой травматизации подтверждена достаточным количеством исследований (Buydens, Wilensky, & Hensley, 2014). Дебрифинг стресса критических инцидентов (CISD) исторически являлся распространенным методом лечения при острой травматизации, особенно в случае коллективного происхождения, однако ее эффективность поставлена под сомнение, и в настоящее время протокол пересматривается с целью определения требуемого объема переживания, который будет благоприятным после травматического события (Wessely & Deahl, 2003). Проблематичным может являться как чрезмерная, так и недостаточная психотерапия. В ходе острой фазы травматизации необходимо также избегать приема некоторых препаратов, таких как бензодиазепины, поскольку их применение препятствует нормальной работе памяти и повышает вероятность развития хронического посттравматического стрессового расстройства (Guina и со-авт., 2015). Тем не менее проводятся новые исследования, показывающие, что применение стероидов во время острой фазы травматизации может быть полезным и способствует предотвращению развития хронического посттравматического стрессового расстройства (Rasmusson и со-авт., 2017).

ПТСР или хроническая травма

Существует несколько известных факторов риска, которые определяют, сохранятся ли у человека симптомы и разовьется ли хроническое посттравматическое стрессовое расстройство после острого травматического события. К ним относятся ранее пережитые травмы, проблемы с психическим здоровьем, злоупотребление психоактивными веществами и генетическая история посттравматического стрессового расстройства. Ниже приведен обзор диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства из серии «Протокол улучшения терапии» (TIP) (SAMSHA, 2014):

• История фактической смерти или ее угрозы, серьезных травм или сексуального насилия.

• Наличие навязчивых симптомов, связанных с травмирующим событием.

• Постоянное избегание стимулов, связанных с травмирующим событием.

• Негативные изменения в познании и настроении, связанные с событием.

• Заметные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с событием.

• Длительность нарушения более одного месяца.

• Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

• Симптомы не связаны с физиологическим воздействием вещества или другим заболеванием.

Как мы знаем, посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть в результате самых разных травм, таких как автомобильная авария, потеря близкого человека, изнасилование, наблюдение чужой травмы или переживание глобальной пандемии. Оно может возникнуть в результате одного острого события, которое перешло в хроническое, или может возникнуть после нескольких связанных событий.

Комплексное ПТСР или травма отношений

Когда травма носит повторяющийся характер и связана с отношениями, ее называют комплексным (сложным) посттравматическим стрессовым расстройством или травмой отношений. По мнению Джуди Херман, автора классической книги «Травма и восстановление», сложное посттравматическое стрессовое расстройство является результатом воздействия повторяющихся или длительных травмирующих событий или множественных форм межличностной травмы, часто возникающей в обстоятельствах, избежать которых невозможно в силу физических, психологических, возрастных, семейных, экологических причин или социальных ограничений (Herman, 1992).

Международное общество исследований травматического стресса (ISTSS) сформировало рабочую группу для определения и разработки рекомендаций по лечению сложного посттравматического стрессового расстройства. Их определение включает основные симптомы посттравматического стрессового расстройства в сочетании с нарушениями пяти сфер саморегуляции, включая:

(1) трудности с регуляцией эмоций,

(2) нарушения отношений,

(3) изменения внимания и сознания (например, диссоциация),

(4) неблагоприятное воздействие на систему убеждения,

(5) соматическое расстройство или дезорганизацию[4 -

].

Бессель ван дер Колк и другие поочередно называли синдром «расстройством крайнего стресса, не имеющим иного определения (DESNOS)» (Pelcovitz и со-авт., 1997).

Здесь мы в первую очередь сосредоточимся именно на этом типе травмы. Это наиболее распространенная форма травмы, с которой вам предстоит встречаться, ее трудно вылечить и, вероятно, она способна активировать ваши части. Но в случае выздоровления, она может оказать существенное влияние на качество жизни ваших клиентов. Я считаю, что КПТ идеально подходит для этой задачи из-за ее способности обеспечивать облегчение и исцеление поврежденных частей, которые подвержены последствиям повторяющихся травм отношений.

Травма развития

Есть два разных подхода к травме развития. Один из них является более распространенным и широко известным. Это травма отношений или комплексная травма детства, также известная как травма, полученная в ходе развития и становления личности (травма развития) (ван дер Колк, 2005). Настоящая точка зрения на травму развития подтверждается исследованием «Неблагоприятный опыт детства» (ACE), проведенным Kaiser Permanente и Центром по контролю и профилактике заболеваний. Исследование показало, что 11 % респондентов сообщили об эмоциональном насилии в детстве, 30 % сообщили о физическом насилии, а 20 % сообщили о сексуальном насилии (Felitti и со-авт., 1998). Кроме того, 24 % рассказали, что были свидетелями семейного злоупотребления алкоголем, 19 % были подвержены психическим заболеваниям, 13 % были свидетелями избиения своей матери и 5 % сообщили о семейном злоупотреблении наркотиками. Данные цифры опасно высоки и встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее.

Felitti и его коллеги также обнаружили высокую корреляцию между показателем ACE и негативными последствиями для здоровья в более позднем возрасте, такими как депрессия, попытки самоубийства, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, сексуальная распущенность, насилие в семье, курение, ожирение, отсутствие физической активности и заболевания, передающиеся половым путем. Кроме того, люди с более высокими показателями ACE имели более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета, переломов костей и заболеваний печени. Этот тревожный отчет подтверждается данными Габора Мате, автора книги «Когда тело говорит нет: цена скрытого стресса», который утверждает, что большинство медицинских и психических проблем коренятся в травмах.

Другой способ подойти к травме развития – задать вопрос: на какой стадии развития произошла травма? Данная точка зрения рассматривает влияние травматического опыта на развитие мозга, возникновение симптомов и психиатрический диагноз. Мартин Тейчер, директор исследовательской программы развития биопсихиатрии в Гарвардской медицинской школе, и его лабораторные исследования показали, что жестокое обращение в детстве изменяет структуру и функцию мозга в зависимости от типа насилия и стадии развития. Его группа определила «чувствительные периоды», когда определенные области мозга максимально уязвимы к различным типам травм. Например, они продемонстрировали, как вербальное насилие связано с изменениями коры головного мозга, ответственной за слух и речь; наблюдение за домашним насилием связано с изменениями в участке коры, ответственной за зрение, а также в лимбической системе. Их исследования показывают нам, как различные травмы в разном возрасте влияют на разные части мозга и вызывают различные симптомы и психические расстройства (Teicher & Samson, 2016). Еще одним пионером в изучении травм развития является Брюс Перри, создатель нейросеквенциальной модели терапии. Он рассматривает, как травмы и пренебрежение изменяют биологию мозга и влияют на когнитивное, поведенческое, эмоциональное, социальное и физиологическое развитие детей. Поскольку мы продолжаем определять, какие области мозга страдают от различных типов травм на разных стадиях развития, мы можем начать разрабатывать специфичные для мозга вмешательства, которые помогут купировать и потенциально обратить вспять физиологические отклонения, вызванные каждой конкретной травмой. Важно помнить, что мы никогда не перестаем развиваться. Травматическое событие по-разному повлияет на нас в 12, 30 или 60 лет из-за его различного воздействия на наш мозг, тело и эмоциональные способности на каждой стадии развития.