Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1

• система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья (система Бисмарка);

• негосударственная, рыночная, или частная, система здравоохранения.

По степени государственного участия в финансировании и регламентации деятельности выделяют следующие модели здравоохранения:

• модель здравоохранения без государственного регулирования;

• модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан;

• модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для большинства граждан;

• монопольная государственная модель здравоохранения;

• модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.

Эти модели принципиально отличаются друг от друга по степени участия государства в финансировании здравоохранения, формам собственности производителей медицинских услуг, степени охвата населения программами государственной поддержки и, наконец, источниками финансирования здравоохранения.

Условно две первые модели можно отнести к негосударственным (частным) типам, а последние три – к государственным типам организации здравоохранения.

В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране.

Для первых двух моделей характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она была представлена здравоохранением США (до начала реформ президента Б. Обамы), где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

Третью модель определяют как социально-страховую, или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверхгарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

Система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера О. Бисмарка (1883–1889), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – это капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов, вероятность «поломки» которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом.

Помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивает перераспределение доходов путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволяет добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.

Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60 % средств, поступающих в организации здравоохранения, – средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), из них 25 % – страхование членов семей работников; 10 % – средства добровольного медицинского страхования (далее – ДМС), 15 % – государственные средства за счет налогообложения, 15 % – личные средства граждан.

В свою очередь фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование составляет 13 % по отношению к фонду оплаты труда. Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5 %.

В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит «очко». Количество «очков» отражает сложность услуги. Сумма «очков» для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования.

Четвертая и пятая модели характеризуются исключительной или значительной ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из государственного бюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением определенного набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель характерна для Ирландии, Дании, Португалии, Италии, Греции и Испании.

Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании, функционирующий с 1948 г. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за заболевшего. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание. На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

К недостаткам этой модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. В итоге оплачивается здоровье, поэтому врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.

Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет роль государства в системе охраны здоровья, а также формирование цен на рынке медицинских услуг и оплату труда медицинского персонала (табл. 1.1).

Таблица 1.1.

Характеристика моделей здравоохранения

В любой стране складывается определенное сочетание государственного и частного секторов здравоохранения (public/ private mix), которое характеризуется отнюдь не только соотношением бесплатной и платной медицинской помощи.

Государственный и частный секторы здравоохранения могут формироваться по двум признакам: по источнику финансирования и по доминирующей форме собственности ОЗ при оказании медицинской помощи.

Государственное финансирование может не совпадать с государственным оказанием медицинской помощи, а частное финансирование – с частным оказанием медицинской помощи. Поэтому существуют государственный и частный секторы в финансировании и в оказании медицинской помощи. При этом развитие частного здравоохранения не предполагает автоматического перехода на платное оказание медицинской помощи.

Частная система здравоохранения помимо отношений собственности отличается от государственной и муниципальной систем отсутствием внутри нее административной подчиненности. Организации здравоохранения частной системы не управляются напрямую никаким органом государственной власти.

Выделяют две наиболее общие группы субъектов частной системы здравоохранения:

• ОЗ, представленные разными организационно-правовыми формами;

• частнопрактикующие врачи и лица со средним медицинским образованием.

В большинстве стран первичная медицинская помощь (далее – ПМП) осуществляется в системе частной амбулаторно-кабинетной практики, где ведется прием пациентов врачом (группой врачей). Существует также система оказания медицинской помощи по принципу семейного врача или врача общей практики (далее – ВОП). Основными многопрофильными специализированными медицинскими ОЗ являются больницы разного уровня в соответствии с радиусом обслуживания и численностью населения, объединенные с учреждениями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

1.2.3. Организационные принципы государственной системы здравоохранения Республики Беларусь

Согласно ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», здравоохранение – это отрасль деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения.

Понятие охрана здоровья населения не идентично термину «здравоохранение» и определяется как совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, экологических, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья настоящего и будущих поколений людей (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).

Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан.

Законодательное регулирование вопросов здравоохранения является одним из приоритетных направлений государственной политики Республики Беларусь.

Законодательство Республики Беларусь о здравоохранении представлено системой нормативных правовых актов, объединенных в самостоятельную отрасль белорусского законодательства, являющуюся комплексным образованием – об этом свидетельствуют особенности предмета регулирования в здравоохранении.

Предмет нормативных правовых актов данной отрасли – отношения в области оказания медицинской помощи, обеспечения лекарственными средствами, санитарно-эпидемического благополучия населения.

Правовыми основами законодательства Республики Беларусь о здравоохранении являются:

• соответствующие положения Конституции Республики Беларусь от 15.03.1994 г. (с изменениями и дополнениями, принятыми на Республиканском референдуме от 24.11.1996 г.);

• Законы Республики Беларусь:

? «О здравоохранении» от 18.06.1999 г. (с изменениями и дополнениями);

? «О демографической безопасности» от 04.01.2002 г. (с изменениями и дополнениями);

? «О правах ребенка» от 19.11.1993 г. (с изменениями и дополнениями);

? «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» от 07.01.2012 г.;

? «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» от 23.07.2008 г. (с изменениями и дополнениями);

? «О трансплантации органов и тканей человека» от 04.03.1997 г. (с изменениями и дополнениями);

? «О донорстве крови и ее компонентов» от 30.11.2010 г.;

? «Об оказании психиатрической помощи» от 07.01.2012 г.;