Об истерии

Об истерии
Эрнст Кречмер

Эрнст Кречмер (1888-1964), немецкий психиатр и психолог, профессор Тюбингенского университета. Широко известен своей классификацией характеров («Строение тела и характер», 1921), а также исследованиями в области медицинской психологии и психотерапии. В книге «Об истерии», вышедшей впервые в 1923 году, Кречмер раскрывает механизм возникновения истерических расстройств. На русском языке книга не переиздавалась более семидесяти лет.

Эрнст Кречмер

Об истерии

Предисловие

Нижеизложенное не является специальной клинической работой об истерии; здесь не найдется описания симптомокомплексов, их диагноза и лечения. Истерический тип реакции исследуется больше всего, как психологическая и нервно – физиологическая проблема, взятая притом в широких биологических рамках. При этом подробности, часто очень интересные, но в то же время и очень специальные, касающиеся физиологии рефлексов и вегетативной нервной системы, могут быть затронуты только вскользь с тем, чтоб не пострадало изложение целого.

Я пытался соединить в моем труде наиболее важные и основные мысли новейших исследований по истерии, в особенности Крепелина и Фрейда, с собственными данными. Из моих прежних работ по учению об истерии взяты, с некоторыми сокращениями и дополнениями, значительные главы из «Законов произвольного усиления рефлексов» и «Волевых аппаратов истерика». Другие мысли примыкают к изложенному мною в моей «Медицинской психологии», дополнением которой и служит предлагаемая работа. Там же вкратце даны и практические указания, касающиеся экспертизы и лечения.

Надо подчеркнуть, что изложение строится на клиническом опыте, который показывает нам, что истерические явления, в преобладающей степени, встречаются в виде смутных, инстинктивных реакций, свойственных несложным, примитивным или недозревшим людям и лишь относительно редко наблюдаются они у людей высокодифференцированных, загадочных, со сложным построением переживаний. Мы избегаем касаться тех разнообразных вторичных значений, которые слово «истерический» постепенно приобрело в языке беллетристическом, газетном и популярном; эти значения с их клинической исходной точкой связаны часто очень шатко и подчас прямо неправильно.

Там оно нередко имеет подчеркнутую моральную окраску, обозначая распущенность, что–то чисто женское или отталкивающе-театральное и преувеличенное выражение аффекта. А с другой стороны, истерическая женщина, даже в своих банальных и бедных чувством проявлениях, обладает таинственным завораживающим влиянием на фантазию эстета, а также талантливого поэта и побуждает его к созданию дивных грез. Причудливо–изменчивое трепетание несозревшей, оставшейся в состоянии полудетства эротики и ее импульсивные истерические разряды превращаются фантастическим образом в известную литературную фигуру «темной женщины» с загадочной душевной глубиной. Во всем этом лишь поражающая внешность присходит от истерички, все же остальное от поэта. И еще один вариант, в котором употребляется слово «истерический», – должен быть исключен из нашего рассмотрения, т.к. обозначаемый им тип невротической личности совпадает с нашей клинической областью исследования лишь в пограничных отделах. Это – «паразитический характер», который ныне неправильно называют истерическим» (Klages); «с шумными, но притворными чувствами и крикливыми жестами», – тип человека без внутреннего ядра, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях; «в богатом плаще безответственных душевных движений скрывается ничто» (Jaspers). Для того типа центр тяжести находится не в формах реакций, которые на врачебном языке называются истерическими, но в только что намеченных образцах социального поведения.

Введение

Началом современного учения об истерии можно считать тот момент, когда стали убеждаться, что истерия – не просто клиническая картина болезни, которую бы можно было описать и отграничить по отдельным симптомам и стигмам.

Истерия есть форма реакции. Hoche уже в 1902 г. высказал, что истерия является не картиной болезни, но особой формой психической диспозиции, и дальше формулировал мысль, что при достаточной силе переживания всякий человек способен на истерию. С полной ясностью эта точка зрения разработана Gauрр'ом[1 - Gaupp. «?ber den Begriff der Hysterie». Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. 5. 1911.] в его утверждении: «Истерия есть анормальный вид реакции на требования, предъявляемые жизнью». Еще до этого признания стали постепенно убеждаться в том, что истерия даже в ее соматических формах проявления есть нечто психическое, обусловленное аффектом и суггестивной идеей, нечто психогенное: истерия есть психическая форма реакции. Для этого открытия были проложены пути уже данными, относящимися к суггестивному и гипнотическому воздействию на симптомы, а особенно способствовало ему раскрытие отдельных психических связей между телесными истерическими симптомами «Studien ber Hysterie», Breuer und Freud. Но если взгляд – истерия есть психогенная форма реакции[2 - С чисто клинической точки зрения многое можно было бы возразить против этой, в общем несомненно правильной, формулировки. Тяжелые дегенеративные истерии можно бы с полным правом назвать эндогенными заболеваниями, поскольку анормальное конституциональное состояние есть главная причина, далеко превосходящая психические внешние раздражения; эти последние играют роль случайных поводов, непостоянных образователей симптомов, как это наблюдается и при многих шизофрениях.] – и завоевал себе ныне повсюду признание, то точное определение истерического типа, в отличие от других психогенных видов реакций, пока еще очень колеблется. И здесь постепенно точнее обозначились две важные стороны того общего комплекса, который чисто интуитивно называют истерией. Обе, выходя за пределы чистой клиники, касаются вопросов общепсихологических и биологических. Ведь, клиническое обозначение «истерия» придано известному ядру из следующих групп симптомов: судорог, ступорозных форм и сумеречных состояний, дрожания и тикоподобных подергиваний, параличей и мышечных контрактур, чувствительных расстройств в виде анэстезии и гиперэстезии, равно как известных явлений раздражения и паралича в рефлекторном и вегетативном аппарате в том случае, когда все эти явления вызваны психическим путем. Вокруг же этого клинического ядра группируются различные, менее точные, клинические картины, которые то причисляются к узко взятой истерии, то от нее отделяются. Одна из линий развития учения об истерии, стремящегося за границы чисто клинического описания этих форм, идет, примерно, в следующем направлении: Истерические симптомы суть виды реакций филогенетически предсуществующей импульсивной душевной основы. Они лежат готовыми в сущности в каждом человеке.

Это направление мысли, хотя и различно выраженное в отдельных взглядах и формулировках, встречается, с одной стороны, в психоаналитической школе Freud'a; с другой стороны, имея исходным пунктом дарвиновскую теорию аффектов – в учении об истерии Kraepelin'a, которому решительно последовали M?rchen и др. в специальном вопросе о военной истерии. Другое главное направление в учении об истерии создало постепенно следующую точку зрения: в картине истерических симптомов скрывается известная тенденция, «желание болезни», «бегство в болезнь», нечто «поддельное», «дефект совести по отношению к здоровью».

Bonhoeffer[3 - Allg. Zchfstr. f. Psych. 68. 1911.] формулирует это определение совершенно ясно, говоря: просвечивание определенного волевого направления в изображении болезни есть то, что нам специально импонирует, как истерическое. Этот взгляд получил широкое обоснование, благодаря накопившемуся материалу военных и рентовых истерий. И в психоаналитической литературе мы находим также целесообразность в болезни, «выгоду от болезни», которое распространено далеко за пределы учения об истерии в узком смысле.

На первый взгляд оба эти воззрения на истерию[4 - Еще одно направление пытается построить понятие истерии из «истерического характера». Это, однако, менее правильно, т. к. различные типы личностей, трудно соединимые в единую картину, проявляют, примерно, одинаковую склонность к истерическим реакциям; главным образом еще потому, что для многих истерических реакций основная причина лежит не в характерологии, но в среде и влиянии переживаний.] не имеют между собой точек соприкосновения. Но замечательно то обстоятельство, что большая часть клинических картин, обозначаемых по установившемуся обычаю термином «истерия», подходят с одинаковым успехом под оба определения. Если они явно тенденциозны, то, с другой стороны, они выражаются не в любых вымышленных притворствах, но в определенных, постоянных биологических коренных формах в гипноиде, ступоре, в судорожных и дрожательных механизмах и в других рефлекторных и полурефлекторных проявлениях; следовательно, в коренных формах, которые не являются особенностью одной «болезни истерии», но для которых родственные отношения и аналогичные формы существуют в различнейших областях здоровых и болезненных жизненных явлений: в кататонии, в повышенных нормальных выражениях аффекта и даже в простейших инстинктивных реакциях низших животных.

Но каким образом получается это своеобразное совпадение, что большая часть истерических картин одновременно и целесообразна, и биологически предобразована? А если действительно известные центральные группы истерии могут быть сведены к старым инстинктивным механизмам, почему бы им не быть целесообразными? Разве не скрывается во многих инстинктах как раз целесообразность, целесообразная защита и приспособление по отношению к внешним жизненным раздражениям?

И если человек ищет по отношению к внешним раздражениям защиты и приспособления и не может найти их обычным образом, путем разумного рассуждения и волевого действия разве не должен он тогда со своими стремлениями вернуться, прежде всего к тем старым путям, которые существуют для него готовыми в наследственных инстинктах. Конечно, использование таких более древних путей будет возможно лишь с теми видоизменениями, а также обходными тропинками, которые с необходимостью вытекают из сложного существа высшей душевной жизни. Реакция создается часто не чисто инстинктивно, как у низшего животного, но благодаря сложному взаимодействию рациональных, инстинктивных и рефлекторных механизмов.

И почти точно сущность современного учения об истерии будет выражена словами: Истерическими называем мы преимущественно такие психогенные формы реакций, где известная тенденция представления использует инстинктивные, рефлекторные или иные биологически предуготованные механизмы.

С точки зрения понятия в типе существенно то обстоятельство, что он обладает прочно установленным центром и непрочными границами. Типы можем мы определять по их основному ядру, но мы не в состоянии их «отграничивать».

Мы называем типом известное ядро отчетливых и между собой сходных образований, которые мы распознаем и извлекаем из целого моря незаметно сливающихся переходов. Это сохраняет свое значение с одинаковым успехом, как для антропологического рассового типа, так и для типа личности или клинического реактивного типа. Следовательно, нечего стремиться точно отграничивать определениями истерический реактивный тип; при этом всегда отсекается нечто живое.

Мы не спрашиваем: где у истерического реактивного типа его пограничные линии, но – где его пограничные области. Самые важные пограничные области лежат там, где оба главных определения этого типа перестают покрывать друг друга: следовательно, там, где хотя и ясно просвечивает известная тенденция болезни, но где она, в сколько – нибудь существенных размерах не пользуется «предобразованными» механизмами; с другой стороны, там, где в психогенных реакциях хотя и проступают эти предобразованные механизмы, как в истерии, но без отчетливо выраженной тенденции.

Первое имеет место при свободно импровизированных аггравациях и симуляциях, которые через посредство истерических привыканий незаметно переходят в настоящие истерические реакции; до известной степени также при многих рентовых неврозах мирного времени, которые бывают, несомненно, тенденциозными, но с расплывчатой симптоматикой без каких бы-то ни было точных истерических рефлекторных и инстинктивных механизмов. А с другой стороны, мы встречаем, напр., в определенных острых синдромах страха и паники совершенно родственные истерии механизмы: ступорозные формы, судороги, сноподобные состояния, аффективные иррадиации «рефлексов» но мы не всегда усматриваем в этом ясную тенденцию, или это, во всяком случае более элементарная, более непосредственно с аффектом связанная тенденция, в отличие от обыкновенной истерии. И их нельзя ни в коем случае резко отмежеватыот области истерии, но они стоят, несомненно, на границе ее.

Для обоих – для рентовых неврозов и неврозов страха – показательно неустановившееся клиническое словоупотребление, ибо одни относят их к истерии, другие же нет.

В дальнейшем делается попытка представить проблему истерии, подходя к ней с обоих главных сторон, при этом сначала изображаются отношения к жизни инстинктов и влечений; во второй части подлежит исследованию: каким образом душевная тенденция у человека использует древние предуготованные пути.

Глава 1. «Двигательная буря» и «Рефлекс мнимой смерти»

Если девушке предстоит нежелательное для нее замужество, то у нее две возможности избегнуть его. Она может действовать планомерно, после размышления использовать слабые места своего противника; то энергично сопротивляясь, то разумно отступая, она, наконец, достигнет цели путем разговоров и действий, избирательно направленных, приспособленных к каждому новому повороту в положении. Или же в один прекрасный; день она внезапно упадет, станет судорожно биться, дрожать и подергиваться, будет бросаться из стороны в сторону, изгибаться дугой и повторять это до тех пор, пока не освободится от немилого претендента. Двое Солдат не в состоянии справиться с ужасными переживаниями войны: Первый подумает о своем прекрасном почерке, о своих технических способностях, о своих связях на родине, взвесит все за и против, сделает много ловких шагов и очутится под конец в спокойной канцелярии. Другого после сильного обстрела находят окопе беспорядочно бегающего взад и вперед, его уводят у него начинается сильнейшая дрожь, он попадает на пункт для нервно – больных, а отсюда на гарнизонную службу в канцелярию, и здесь встречается со своим умным товарищем, занятым уже писанием.

Это два пути. Первый свойствен почти исключительно человеческому роду. Второй же – показательная биологическая реакция, которая проходит через весь животный ряд – от одноклеточных существ до человека.

Если плавающая инфузория[5 - Jennings. Das Verhalten der niederen Organismen, Leipzig. Teubner.] приближается к месту с подогретой водой, то она реагирует переобилием оживленных движений, продолжающихся до тех пор, пока одно из движений не выведет ее из опасной области, после чего она продолжает плыть спокойно. Пчела или птица, пойманная в комнате, не усаживается в угол для размышления, не обследует по определенному плану окон и дверей, чтоб найти открытое место. Вместо того, наряду с полетом, инстинктивно направленным к свету, у нее вспыхивает целая буря движений; животное бьется, трепещет, беспорядочно бросаясь во все стороны; движения эти повторяются в виде приступов до тех пор, пока одно из них случайно не выведет его через форточку на свободу, после чего тотчас возвращаются спокойные летательные движения.

Двигательная буря – это типическая реакция живых существ на положения опасные или припятствующие течению жизни. Двигательная буря – это самопомощь с относительной биологической целесообразностью. Быстро пускаются в ход одно за другим все движения, находящиеся в распоряжении отдельного существа, причем они постоянно повторяются в вертящемся круговороте. Если между этими многими беспорядочными движениями найдется одно, которое случайно спасет животное из опасной области, то это движение продолжается дальше, сопровождаясь вместе с тем быстро наступающим общим успокоением. В случае удачи, двигательная буря имеет, следовательно, тот смысл, что она дает возможность быстро выбрать из всех двигательных актов, находящихся в распоряжении в данный момент, наиболее целесообразный, притом без размышления, почти чисто в силу механической игры движений, сопровождаемых самое большое общим смутным аффектом. Как действие инстинктивное, протекающее чисто схематически, без приспособления к специальной ситуации, оно, понятным образом, часто пропадает напрасно или даже может оказаться вредным.

Двигательная буря, в течение хода развития, как биологическая оборонительная реакция, отступает все Долее и более на задний план. На более древний реактивный тип наслаиваются более молодые и, в среднем взятые, более целесообразные образования. Мы встречаем у собак и очень отчетливо у обезьян[6 - W. K?hlеr. Infelligenzpr?fungen Menschenaffen. Berlin. Springer.] зачатки целесообразного искания и спокойного, т. е. менее выражающегося в двигательной сфере, размышления.

У взрослого человека по отношению к новым ситуациям преобладающим типом реакции является обдуманное действие по выбору; только при исключительных условиях реагирует и он двигательными бурями. Другими словами – «попытки» извне постепенно переносятся внутрь – из периферической двигательной области в центральный нервный орган, из школы движений – в школу двигательных зачатков.

При каких условиях встречаем мы в человеческой биологии двигательную бурю, как вид реакции? Прежде всего в панике, т.е. под действием чересчур сильных переживаний. Высшие душевные функции мгновенно парализуются чрезмерным раздражением, а вместо них автоматически начинают действовать филогенетически более старые приспособления. Толпа во время землетрясения[7 - Е. Stierlin. ?ber die medizinischen Folgeszugest nde der Katastro – phe.Berlin. Karger.] ведет себя точно так же, как пойманная птица. Между прочим появляется буря «бестолковых» гиперкинезов: крик, дрожание, судороги, подергивания, бегание взад и вперед. Если между многими начавшимися движениями найдется какое-либо, случайно выводящее человека за пределы места, где ему грозят падающие дома, то наступает успокоение; двигательная буря достигла своей выравнивающей цели, как у инфузории и птицы.

Во – вторых, двигательная буря – явление, часто встречающееся у детей. В качестве реакции на неприятные раздражения, вместо обдуманной речи и движений взрослого человека, появляется бестолковое метанье, толчки, крик и барахтанье.

Между этими двумя группами – паникой и детским барахтаньем – укладываются истерические гиперкинезы: бурные аффективные кризы, сумеречное убегание, истерический припадок, пароксизм дрожи и судорог, которые затем часто застывают в виде периодических повторений или хронических абортивных форм; последнее происходит вследствие воздействия фиксирующих вторичных моментов, как мы это увидим позже.

Истерический припадок служит особенно прекрасным примером атавистической двигательной бури, поскольку в нем вспыхивает целый пожар всяческих, вообще только мыслимых, произвольных, выразительных и рефлекторных движений, одно вслед за другим.

Истерические двигательные бури переходят, с одной стороны, без резких границ в острые синдромы испуга, страха и паники, с другой стороны – существуют тесные отношения между ними и детскими пароксизмами аффекта.

Вызванный недовольством крик и барахтанье здорового ребенка, повышенные тенденциозные, аффективные разряды плохо воспитанного и невротического ребенка с помрачением сознания, посинением и вызывающими сочувствие судорогами, наконец, истерические приступы у юношей, у остановившихся на инфантильной ступени развития женщин и у отсталых в умственном развитии субъектов, приступы, еще полные бестолкового аффективного выражения, – все они образуют единый ряд психомоторных феноменов, в главных чертах которых существует лишь количественное различие. И точно также двигательные проявления испуга и страха образовали общую почву, как для быстро преходящих реакций страха у здоровых, так и для многих, военных истерий. Истерическая двигательная буря имеет следующие общие черты с родственными явлениями в животном царстве, у детей и в панике:

1. Двигательная буря – инстинктивная оборони тельная реакция на помехи в виде внешних раздражений.

2. Она состоит из «перепроизводства» бесцельных движений.

3. Поскольку принимаются в расчет психические явления, она рождается не из отчетливых размышлений, но из аффективного состояния с диффузным напряжением, состояния, которое непроизвольно излучает двигательные разряды.

4. Двигательной буре не свойственно размышление, но в ней скрывается тенденция – смутное сильное стремление прочь из области, где находится помеха.

5. Действие двигательной бури таково, что тенденция к устранению препятствия часто в самом деле осуществляется, как у животного, так и человека.

6. С этой стороны она является приспособлением с относительной биологической целесообразностью.

Истерические реакции можно, следовательно, рассматривать и вне вопроса: «здоровое» это или «больное». Они во многих случаях представляют собой использование готовых более древних путей, когда высшие пути по каким – либо основаниям непроходимы. Во время войны они служили часто предохранительными клапанами на случай чрезмерного давления у конституций с пониженной сопротивляемостью, т. к. последние, благодаря им, избавлялись от нагрузок, до которых они не доросли.

Анормальностью у взрослого человека они являются лишь постольку, поскольку эти пути у него обычно уже не используются и пускаются в ход лишь при переживаниях, вредных по слишком большой силе или же у малоценных и недозревших конституций; и также потому, что они, на основании вышесказанного, часто служат началом опасных нарушений в душевном аппарате.

Истерическая реакция – это низший путь, высшим путем служит рассудочное действие по выбору. Низший путь ведет непосредственно от неприятного раздражения через разлитое и бедное представлениями аффективное напряжение к двигательному разряду; последний же происходит без приспособления к отдельному случаю по предуготованным филогенетически шаблонам. Высший путь начинается от неприятного раздражения, проходит через чувственно – окрашенные представления, и приводит после интрапсихического просевания (Sichtung) двигательных импульсов к избранному уже двигательному ряду, соответствующему данной ситуации. Истерическая реакция относится, следовательно, к нормальной человеческой реакции, как инстинкт к интеллекту. И высший и низший путь могут вести к той же цели – к освобождению от затруднительного положения. Не всегда высший путь наиболее целесообразный. Иногда истерическая реакция прямее приходит к цели, чем интеллект.

Она – слепа, могуча и стремится к цели, точно так же, как инстинкт. Под инстинктом мы понимаем в общем «готовое к употреблению наследственное богатство различных родов поведения». Инстинктивная реакция обладает известной суммарной целесообразностью, но (в противоположность рассудочному волевому действию) – это нечто застывшее, подобное формуле, втиснутое в неподвижные шаблоны и вовсе неприспособленное к частному случаю. Субъективное состояние сознания у человека во время инстинктивных действий (напр., во время смертельной опасности), это состояние разлитого бедного представлениями аффекта, которое непосредственно, без целевого размышления, переходит в двигательную установку. «Инстинктивное служит у нас всегда противоположностью разумному», последнее же охватывает высшие душевные способности, т. е. взвешивающий интеллект и продуманное волевое действие. Эти две противоположности – «инстинктивное» и «разумное» – яснее объясняют отношения между известными истерическими реакциями и нормальной реакцией, чем противоположность между «сознательным» и «бессознательным». Во всяком случае, неправильно было бы утверждение, что у человека эти филогенетически предуготованные механизмы действуют вполне инстинктивно. Вернее, в области истерии, встречаем мы нечто своеобразное, как бы переливающееся, сплетение разумных и инстинктивных побуждений.

Другая крупная область широко распространенных инстинктивных действий в животном мире группируется вокруг, так называемого, рефлекса мнимой смерти (рефлекс иммобилизации), который, со своей стороны, тесно связан с каталептическими и гипнотическими явлениями[8 - Mangold, Hypnose und Katalepsie bei Tieren.Jena, Fischer, 1914. Babak, Bemerkungen ber die Hypnose, den Immobilisations – oder Sich – totstellen. Reflex, den Schock und den Schlaf der Fische. Arch. f. d. ges. Physiol. (Pfluger) 166, 203, 1907.].

В нем наблюдаются все переходы от простого прятания, «вклинивания» между камнями, заползания в песок, и вплодь до гипноидных состояний. Так, например, Babak, производивший много исследований над рыбами (Callichthys, Corydoras u Anabas scandens) описывает это явление следующим образом: В естественных условиях вспугнутое животное почти мгновенно меняет окраску – из черной в белую или красноватую, быстро начинает двигать грудными плавниками и вместо того, чтобы обратиться в бегство, бросается на бок и долгое время остается в таком положении.

При этом наступает известного рода моторное окоченение, плавники растопырены, дыхательные жаберные движения надолго исчезают, затем понемногу появляется слабо выраженное периодичное дыхание. В положении на спине несколько наклоненное на бок животное может оставаться недвижимым в течение четверти часа и более. Изредка можно заметить вращательные движения больших глаз, иногда сильные движения в виде подергиваний в жаберном аппарате. Различные попытки разбудить животное, как быстрое движение руки вблизи от глаз, затемнение, иногда даже легкое прикосновение, одинаково мало достигают цели. Часто для этого требуется посильнее встряхнуть животное и глубже погрузить его в воду, после чего иногда тотчас появляются вполне нормальные плавательные движения, но нередко животное вновь спонтанно впадает в это гипноидное состояние, даже повторно, и просыпается окончательно лишь после более сильного раздражения. Сходные состояния многократно встречаются в животном царстве и поддаются экспериментальному изучению, напр.: у насекомых, пауков, раков, змей, кур, лошадей.