Тропические и паразитарные болезни

Возникающий вскоре после образования первичного аффекта или даже одновременно с ним регионарный лимфаденит обнаруживается по припуханню и некоторой чувствительности пораженного участка. Пораженные лимфоузлы не нагнаиваются, не спаиваются между собой и с окружающей кожей, цвет которой остается нормальным. Характерна генерализованная лимфаденопатия, обусловленная гематогенной диссеминацией риккетсий. Обратное развитие происходит через 4–5 недель от начала болезни.

Сыпь появляется почти у всех больных на 4-7-й день болезни, почти всегда обильна и полиморфна: сначала пятнистая, затем пятнисто-папулезная. Распространяется на все участки тела. Исчезает через 2–3 дня при преобладании розеол и через 5–6 дней при преобладании папул. После исчезновения элементов сыпи кратковременно может наблюдаться пигментация.

Сердечно-сосудистая система реагирует относительной брадикардией, обычно с дикротией пульса, гипотонией, приглушением тонов сердца и с расширением в тяжелых случаях его границ. Электрокардиографически выявляется снижение вольтажа и уплощение зубца Т. В тяжелых случаях смена брадикардии тахикардией, экстрасистолией и ритмом галопа рассматривается как тяжелый в прогностическом отношении признак и является следствием выраженного интерстициального миокардита. Характерным для данного риккетсиоза считается снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.

Со стороны органов дыхания у многих пациентов уже в ранние сроки болезни появляется сухой, нередко изнурительный кашель, как следствие диффузного трахеобронхита или специфической интерстициальной пневмонии. В случае присоединения вторичной микрофлоры на фоне измененной легочной ткани развиваются очаговые, сегментарные и лобарные пневмонии.

Нетипична и симптоматика изменений органов ЖКТ: отмечаются снижение аппетита, жажда, могут быть рвота, диарея и умеренные боли в животе, по-видимому, как следствие увеличения мезентериальных узлов. У некоторых пациентов возможны запоры. Язык почти всегда обложен белым и серогрязным налетом. У небольшой части пациентов увеличена печень, у 30–50 % увеличивается селезенка. Поражение почек клинически не манифестируется, хотя на секции и находят диффузный интерстициальный нефрит.

Поражения ЦНС очень напоминают поражения при эпидемическом сыпном тифе. Пациентов сильно беспокоит головная боль и бессонница; они эйфоричны, легко возбудимы, раздражительны. В пределах 5-8-го дня болезни могут появиться заторможенность и ступорозное состояние с признаками делирия, общий тремор, мышечные подергивания и даже изолированные судороги конечностей, тифозный статус. В крови чаще присутствует лейкопения с относительным лимфоцитозом.

Реконвалесценция при лихорадке цуцугамуши наступает не так быстро, как при других риккетсиозах. Через 2–5 недель температура тела начинает нормализовываться, лишь иногда могут быть повторные волны субфебрилитета, вероятно, вследствие аллергизации организма, но не более 3–5 дней. Может затягиваться астенизация организма, выздоровление полное. В доантибиотический период для восстановления нормальной деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем общий срок госпитализации достигал 8–9 недель.

Болезнь протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формах. В последнее время нередко сообщается о стертых формах и инаппарантной инфекции.

Осложнения: наряду со специфическим поражением легких в виде риккетсиозной бронхопневмонии или интерстициальной пневмонии, которые развиваются в первые 5–8 дней болезни, может присоединяться вторичная микрофлора с развитием бактериальной пневмонии, абсцессов легких. Возможны паротит, тромбофлебиты, пролежни, геморрагические осложнения.

Диагностика проводится с учетом эндемического очага болезни (восточные районы Азиатского материка, в том числе южные районы Приморского края и Южного Сахалина), эпидемиологических особенностей (укусы краснотелковых клещей) и клинической картины. Подтверждается диагноз с помощью ИФА, необходимо нарастание титров в динамике. ВОЗ рекомендует для диагностики непрямой метод иммунофлюоресценции (1986). В затруднительных случаях осуществляется выделение риккетсий из крови пациентов с заражением белых мышей. Может использоваться метод ПЦР. с выделением ДНК возбудителя из крови, биоптатов кожи и лимфатических узлов.

Дифференцируют болезнь с эпидемическим и крысиным сыпным тифом, острыми инфекционными эритемами, псевдотуберкулезом, лекарственной болезнью, лихорадкой денге. Клиника лихорадки цуцугамуши весьма схожа с эпидемическим сыпным тифом, но отличается наличием первичного аффекта, регионарного лимфаденита, генерализованной лимфа-денопатии, распространенной и обильной розеолезнопапу-лезной сыпи, брадикардии, гипотонии, лейкопении (или нормоцитоза) с относительным лимфоцитозом.

Лечение пациентов с лихорадкой цуцугамуши проводят, прежде всего, с использованием антибиотиков группы тетрациклина или левомицетина, эффект от которых выявляется через 36 ч. Доксициклин назначают по 0,1 г 2 раза в сутки, лееомицетин по 0,5–0,75 г 4 раза в сутки; курс лечения -5-7 дней. Альтернативными препаратами считаются рифампицин и азитромицин. При более коротких курсах антибиотикотерапии в половине случаев возникают кратковременные рецидивы болезни. С учетом возможности тромбоэмболических осложнений назначают гепарин. При наслоении вторичной бактериальной флоры необходима соответствующая антибиотикотерапия.

Прогноз. Раньше летальность была значительной, в различных очагах достигала 20–50 % и более, с началом применения антибиотиков почти не наблюдается.

Профилактика, по существу, такая же, как и при других клещевых риккетсиозах. Дополнительно проводятся мероприятия по ликвидации выплода краснотелковых клещей, что достигается уничтожением диких зарослей, осушением и перепахиванием почвы. В эндемичных очагах используется химиопрофилактика доксициклином 1 раз в неделю по 200 мг внутрь.

Глава 4

Хламидиозы

Орнитоз

Долгое время едва различимые в световой микроскоп Chlamydia trachomatis не привлекали пристального внимания медицины. Хламидии нельзя было причислить ни к вирусам, ни к бактериям. Потому что устроены и функционируют они значительно сложнее первых, но куда проще вторых.

Хламидии способны вызывать у человека спектр органных поражений, во много раз перекрывающий таковой, например, у грамотрицательных пиогенных кокков. Действительно, редкий микроорганизм может повреждать одновременно и наружные, и внутренние половые органы, слизистую дыхательных путей, интиму сосудов и сердце, синовиальную выстилку суставов, зубы, органы зрения и слуха.

Орнитоз (пситтакоз) – инфекционная болезнь, вызываемая хламидиями, передающаяся человеку от птиц. Характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, преимущественным поражением легких, центральной нервной системы и гепатолиенальным синдромом.

Этиология. Возбудитель – Chlamydia psittaci – обладает такими же свойствами, что и другие виды хламидий, является внутриклеточным паразитом. В цикле своего развития может существовать в различных формах: в виде элементарных телец (инфекционные формы), ретикулярных телец (вегетативные формы), переходных телец (промежуточные формы). Все формы имеют ограничивающие мембраны и отличаются по размеру и внутренней структуре. Элементарные тельца сферической формы содержат эксцентрично расположенное ядро с ДНК. В хламидиоплазме находятся рибосомы. Ретикулярные тельца овальной формы, в хламидиоплазме их определяют фибриллы ДНК и рибосомы. Антигены возбудителя орнитоза могут быть разделены на два типа: терморезистентные и термолабильные. Первые являются группоспецифическими антигенами, которые реагируют с антителами ко всем видам хламидий в ИФА, РТГА, иммунофлюоресценции, реакции агглютинации элементарных частиц, радиоизотопной преципитации, а также при постановке аллергической кожной пробы. В реакцию с гомологичными антителами или частично с антителами близкородственных антигенов вступают термолабильные видоспецифичные антигены. В реакциях микроиммунофлюоресценции, методом иммуноэлектрофореза может быть обнаружен видоспецифичный антиген. Штаммы, выделенные от птиц, патогенны для человека. Патогенность штаммов, выделенных от млекопитающих, для человека пока не доказана.

Выделение возбудителя проводят в специализированных лабораториях, используя заражение лабораторных животных (белых мышей), развивающихся куриных вибрионов или культур клеток. Возможно заражение для морских свинок, кроликов, хомяков и других лабораторных животных.

Хламидии инактивируются при нагревании выше 70 °C, кипячении (через 3–5 мин), под воздействием дезинфицирующих веществ (лизол, формалин, хлорамин, эфир). Во внешней среде сохраняются до 2–3 недель, в помете зараженных птиц – несколько месяцев.

Эпидемиология. Источником и резервуаром заражения являются домашние и дикие птицы (возбудитель орнитоза выделен более чем от 170 видов птиц). Для человека наибольшую опасность представляют домашние птицы (особенно утки и индюшки, реже куры), комнатные птицы (попугаи, волнистые попугайчики, канарейки и другие мелкие певчие птицы), а также в большой мере городские голуби, зараженность которых достигает 30–80 %. Птицы болеют орнитозом обычно в виде острой кишечной инфекции.

Основной механизм передачи – аэрозольный; возможны и другие пути инфицирования – пылевой и пищевой. Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет непродолжительный, возможны повторные случаи заболевания.

Вспышки профессиональных заболеваний чаще наблюдаются в конце лета – начале осени. Заболевают лица, постоянно контактирующие с птицами (работники птицефабрик и др.). Однако на долю профессиональных заболеваний приходится всего 2–5% от общего числа заболевших. При бытовом инфицировании чаще наблюдаются спорадические заболевания, хотя могут быть и небольшие (обычно семейные) вспышки. Эти заболевания чаще встречаются в холодное время года. Семейные вспышки развиваются вскоре (через 1–2 недели) после приобретения инфицированных комнатных птиц. Когда птицы уже длительное время находятся в квартире (свыше нескольких месяцев), заражение от них не наступает, если не будет занесена инфекция с вновь приобретенными птицами или кормом.

Чаще заболевают лица работоспособного возраста, что связано с их профессиональной деятельностью. Дети болеют значительно реже. Человек не заражается орнитозом от другого человека (описаны лишь единичные случаи внутрибольничного орнитоза). Орнитоз широко распространен во всех странах мира, что связано с миграцией птиц. Часто он не распознается и проходит под диагнозом пневмонии, тем более что преобладают типичные пневмонические формы болезни. При специальном обследовании на орнитоз в разных странах (Болгария, Голландия, США, Германия и др.) установлено, что 10–20 % острых пневмоний имеют орнитозную этиологию. В Москве орнитоз был выявлен у 18,4 % больных острыми пневмониями, в Санкт-Петербурге – у 19,6 % (Ю.В. Лобзин, А.П. Казанцев, 2000).

Патогенез. Входные ворота инфекции – верхние дыхательные пути. Проникновение возбудителя происходит при вдыхании пыли, содержащей хламидии (высохшие испражнения птиц, выделения из клюва, загрязненные частицы пуха и др.). Чем мельче частицы пыли, тем глубже они проникают в респираторный тракт. Частицы диаметром 5 мкм и меньше свободно достигают альвеол, более крупные оседают в мелких бронхах и бронхиолах, крупные частицы оседают в бронхах.

Изменения в области входных ворот при орнитозе отсутствуют. Возбудитель адсорбируется на поверхности эпителиальных клеток бронхов и бронхиол, затем проникает в клетку (путем фагоцитоза или пиноцитоза), где и начинается размножение. Для воспроизведения возбудителя орнитоза необходимо 24–48 ч, затем клетка-хозяин разрушается и инфицируются новые эпителиальные клетки. Продолжительность инкубационного периода связана с количеством осевших хламидий. Первоначальное накопление возбудителя происходит в органах дыхания; гематогенно хламидии поражают ряд органов и систем с формированием там вторичных очагов. В первую очередь поражаются печень, селезенка, головной мозг, миокард и др. Выраженные симптомы интоксикации без каких-либо органных поражений указывают на важность гематогенного распространения хламидий для начального периода болезни. Интоксикация обусловлена вырабатываемым токсином и самим возбудителем. В крови поддерживается из вторичных очагов. Пневмония при орнитозе всегда первична. Наибольшие изменения обнаруживаются в легких: мелкие, плотные, хорошо очерченные красновато-фиолетовые или серые очажки, которые иногда сливаются, поражая всю долю. В эксперименте на различных животных, в том числе и на обезьянах, показано, что пневмония может развиваться лишь при заражении через дыхательные пути. При других методах инфицирования (подкожно, внутривенно, в мозг, полость брюшины, алиментарно) возникает заболевание, но оно протекает без пневмонии.

При алиментарном заражении внедрение хламидий осуществляется в области тонкого кишечника. В эпителии кишки не происходит репродукция хламидий, и патоморфологических изменений кишечника не регистрируется. Возбудитель проникает в кровь, поражает ряд органов и систем, обусловливая развитие атипичных форм орнитоза.

При заражении иммунокомпетентных лиц и лиц молодого возраста часто возникает бессимптомная (инаппарантная) инфекция, при которой не наблюдаются клинические проявления болезни, регистрируется лишь нарастание титра антител. Обычно санация организма от хламидий происходит в течение нескольких недель. Иногда (при хронических формах болезни) возможно сохранение хламидий в организме годами. Может наслоиться вторичная бактериальная инфекция, однако основные изменения обусловлены самой хламидией.

Специфические антитела появляются в крови больных, начиная с 5-7-го дня от начала болезни. Максимальный титр антител обнаруживается на 4-6-й неделе болезни, затем напряженность гуморального иммунитета снижается, его продолжительность около 2–3 лет, после чего возможны повторные случаи орнитоза.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 6 до 14 дней (чаще 8-12 дней), редко 3 недели. Проявления орнитоза разнообразны. Различают острый и хронический орнитоз. Наиболее известна классификация орнитоза А.П. Казанцева (1973), в которой выделяется острый орнитоз, протекающий в типичных (пневмонических) и атипичных формах различной тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая):

• менингопневмония (среднетяжелая и тяжелая);

• орнитозный менингит (среднетяжелая и тяжелая);

• орнитоз без поражения легких (легкая, среднетяжелая и тяжелая).

К атипичным формам относят также орнитозный гепатит и эндокардит.

Одним из вариантов острого орнитоза является бессимптомная (инаппарантная) форма. Иногда выделяют гриппоподобную и тифоидную формы. Хронический орнитоз может протекать в форме хронической орнитозной пневмонии и в виде хронического орнитоза без поражения легких. При длительном (свыше 6 мес.) персистировании хламидий и при отсутствии клинической симптоматики возможна латентная форма орнитоза. Кроме того, в классификацию клинических форм орнитоза включена посторнитозная неспецифическая хроническая пневмония, что важно для проведения целенаправленного лечения.

Пневмонические (типичные) формы острого орнитоза. Заболевание начинается остро без продромальных явлений, обычно во второй половине дня (часто больные указывают даже точное время). Появляются признаки общей интоксикации, повышается температура, больные ощущают озноб. Температура тела в течение 1–2 сут достигает максимального уровня. У большинства она выше 39 °C. При осмотре пациентов можно отметить бледную кожу лица, у некоторых наблюдаются герпетическая сыпь (2–3%), явления конъюнктивита. Язык утолщен, обложен, возможны отпечатки зубов по краям. Печень и селезенка в первые дни еще не увеличены. Изменений внутренних органов выявить не удается. Без учета эпидемиологических данных ранняя диагностика орнитоза представляет значительные трудности.

Пациенты заторможены, их беспокоят слабость, недомогание. Они жалуются на сильную головную боль, локализующуюся в лобно-теменной области, которая временами усиливается или ослабевает, реже носит острый распирающий или пульсирующий характер. При этом заболевании нет боли в надбровных дугах, как при гриппе. Головная боль не связана с движениями глазных яблок. Очень часто регистрируются боли в мышцах туловища и конечностей, которые носят ломящий характер («боли во всем теле»).

Очень редко поражаются верхние дыхательные пути (выявляются насморк, заложенность носа, сухость и першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, гиперемия зева). В начале болезни нет поражений легких и плевры: отсутствует кашель, одышка, боли в боку.

Затем симптомы интоксикации удерживаются на том же уровне, температура может несколько возрастать, отмечается снижение аппетита. Чаще на 2-4-й день болезни появляются признаки поражения органов дыхания. Первоначально обнаруживаются явления трахеобронхита: появляется кашель, часто приступообразный с чувством саднения. Он может быть сухим или с отделением вязкой слизистой мокроты, иногда с прожилками крови. Начиная с 3-5-го, реже 7-го дня болезни, в легких, преимущественно в нижних отделах, формируется мелкоочаговая, сегментарная или сливная пневмония. При отсутствии бактериальных осложнений изменения в легких часто протекают атипично, без отчетливых физикальных данных и не сопровождаются одышкой. Однако у большинства пациентов, начиная с 7-10-го дня болезни, процесс в легких продолжает прогрессировать: появляется одышка, усиливается кашель с мокротой, возможно вовлечение в процесс плевры, сопровождающееся болями в груди, связанными с актом дыхания.

Увеличение печени, реже селезенки, можно обнаружить к концу 1-й недели у многих пациентов (70 %). Желтуха не отмечается (орнитозные гепатиты наблюдаются нечасто). Выраженная интоксикация держится до 7-10-го дня болезни, затем начинает постепенно уменьшаться, хотя изменения в легких и со стороны других органов (увеличение печени, селезенки и др.) еще сохраняются.

После нормализации температуры тела пациенты еще долго отмечают выраженную слабость, любая физическая нагрузка утомляет. Длительное время сохраняются астеновегетативные расстройства, остаточные изменения в легких (по данным рентгенографии), снижение АД, глухость сердечных тонов. Реконвалесценция происходит медленно, и полное выздоровление наступает лишь через 2–2,5 мес. У некоторых пациентов орнитоз может принять хроническое течение.

При отсутствии этиотропной терапии у 15–20 % заболевших наступает рецидив заболевания: повышается температура, появляются новые воспалительные очаги в легких или прогрессируют старые.

Атипичное течение острого орнитоза. Менингопневмония сочетает все признаки пневмонии с клиническими проявлениями серозного менингита. Проявления менингита развиваются в конце 1-й – начале 2-й недели, появляется распирающая головная боль, рвота, не приносящая облегчения. Легких форм при менингопневмонии не наблюдается. Больные очень медленно поправляются. Длительно сохраняется астенизация.

Орнитозный менингит встречается нечасто, составляя 1–2% всех заболеваний острым орнитозом. Необходимо отметить, что больные серозными менингитами редко обследуются на орнитоз. Вероятно, их количество больше. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. На 2-4-й день болезни присоединяются менингеальные симптомы (сильная головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Поражений других органов не наблюдается.

При проведении спинномозговой пункции жидкость вытекает под повышенным давлением. В ликворе отмечается умеренный цитоз (до 300–500 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов), содержание белка в пределах нормы несколько увеличено. При этой форме нередка лихорадка, волнообразное течение которой продолжается 3–4 недели. Ликвор санируется через 5–6 недель и позже. После орнитозного менингита стойких изменений со стороны ЦНС не наблюдается.

Орнитоз без поражения легких также начинается остро с повышения температуры тела (обычно выше 39 °C) и появления признаков общей интоксикации. Пациенты жалуются на головную боль, понижение аппетита, задержку стула, иногда ломящие боли во всем теле. К концу 1-й недели определяется увеличение печени и селезенки. Других органных изменений, как при объективном, так и при инструментальном обследовании, выявить не удается. Эта форма напоминает тифопаратифозное заболевание, но нет типичной розеолезной сыпи, специфические методы диагностики дают отрицательные результаты. В периферической крови регистрируется нормоцитоз или умеренная лейкопения, СОЭ повышена до 20–40 мм/ч. Данная форма орнитоза является результатом алиментарного заражения. На нее приходится около 10 % всех случаев орнитоза.

Инаппарантная форма острого орнитоза протекает без каких-либо клинических проявлений. Нарастание титров специфических антител обнаруживается при обследовании эпидемического очага. На эту форму приходится около 30 % от общего числа инфицированных во время вспышки. Титры антител сохраняются несколько месяцев. У здоровых лиц, которые ранее не болели клинически выраженными формами орнитоза, наблюдается наличие положительных реакций с орнитозным аллергеном, так как аллергическая перестройка организма может выявляться в течение ряда лет.