Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой

Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой
Джордж С. Томпсон

Мэрилин Р. Сандерс

Блуждающий нерв. Революционный тренд в медицине
Детские травмы нередко формируются еще в младенческом возрасте, но на работу с ними порой требуется целая жизнь. Эта книга рассказывает, что взрослые должны знать о бессознательной обработке детьми сенсорной информации: о том, какие моменты могут нанести незаживающую рану и как правильно выстроить свои эмоциональные отношения с ребенком, чтобы он вырос психически устойчивым человеком. Она поможет сформировать чувство безопасности даже перед лицом непостижимо страшных ситуаций, а также даст необходимые методики для проработки уже существующих проблем с физическим и эмоциональным здоровьем.

Мэрилин Р. Сандерс, Джордж С. Томпсон

Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой: практическое руководство по проработке травматических ситуаций

МЭРИЛИН САНДЕРС

Моему мужу, Питеру Адомейту, который поддерживал меня с любовью на каждом шагу…

И нашим детям Мэтью, Йену и Риверу, лучшим учителям, какие только могут быть у родителей.

ДЖОРДЖ ТОМПСОН

Доктору Энн-Мари Глодич, моей жене и учителю в деле обучения надежной и верной любви.

И нашим детям Сету и Таре Джампа, чья радость и признательность согревают сердца всех, кого они касаются.

Polyvagal Theory and the Developing Child Marilyn Sanders and George Thompson

Copyright © 2022 by Marilyn R. Sanders and George S.

Thompson Foreword copyright © 2022 by Stephen W. Porges

All rights reserved

© Швец А.А., перевод, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022

Отзывы о книге

«В этой книге Мэрилин Сандерс и Джордж Томпсон применяют принципы поливагальной теории, чтобы исследовать нарушения связи между детьми и семьями, с которыми они работают на всем пути от зачатия до подросткового возраста, и влияние этих травмирующих моментов на будущую жизнь. Опираясь на опыт многолетней практики, они представляют схему, основанную на нейробиологии и сформировавшуюся в клинических историях, которая вплетает в клиническое взаимодействие важнейшие составляющие безопасности и связи. В этом прекрасно написанном исследовании доктора Сандерс и Томпсон предлагают руководство по задействованию вагальных путей, заложенных в нашей биологии, и созданию социальных связей, которые являются основой благополучия».

    Деб Дана,
    LCSW, автор книги «Поливагалъная теория в психотерапии. Вовлечение ритма регуляции и поливагальные упражнения для безопасности и связи: 50 практик, ориентированных на клиента»

«Мэрилин Сандерс и Джордж Томпсон умело используют поливагальную теорию, чтобы прояснить биологические основы регуляции эмоций в отношениях привязанности, показывая, как вагальный тонус поддерживает социальные связи, необходимые для чувства безопасности, которое нужно для преодоления неблагоприятных ситуаций в детстве. Авторы подкрепляют свою концептуальную основу научными исследованиями и клиническими примерами. Самое главное, что в своей работе и практике они используют ключевой ингредиент для выздоровления, который выходит за пределы детского возраста и рамки замечательного вклада блуждающего нерва: дух сострадания».

    Джон Г. Аллен,
    доктор философии, клинический профессор, Меннингер, кафедра психиатрии и поведенческих наук; Бэйлор, Медицинский колледж Бэйлора, преподаватель-волонтер, автор книги «Доверие в психотерапии», издательство Американской психиатрической ассоциации

«В своем блестящем тексте Сандерс и Томпсон выступают с вдохновляющим призывом к действию. После тщательного объяснения того, как работает поливагальная теория, они приводят убедительные аргументы в пользу обучения других (особенно тех, кто ухаживает за младенцами, подросшими детьми и работает с семьями) с целью создания антитравматического поливагального окружения. Эта книга может и должна стать обязательным чтением для учителей, врачей, психотерапевтов и любых других специалистов, заинтересованных в снижении психологического травматизма и развития поливагальности[1 - Поливагусная (поливагальная) теория (англ, polyvagal theory, от др. – греч. ????? —«многочисленный» и лат. nervus vagus – «блуждающий нерв») объясняет, как наша вегетативная нервная система пытается обеспечить наше выживание. – Прим. ред.] для тех, кто ухаживает за детьми, и заинтересованных в развитии жизнестойкости как оптимальном результате».

    Дебора Л. Корн,
    доктор психологии, преподаватель, Фонд исследований травмы[2 - Здесь и далее термин «травма» обозначает психологическую травму, если в тексте не указано иное. – Прим. пер.] и Институт EMDR, соавтор книги «Каждая память заслуживает уважения»

Примечание ДЛЯ читателей. Стандарты клинической практики и протоколы меняются с течением времени, и ни один метод или рекомендация не гарантируют безопасность или эффективность при любых обстоятельствах. Данная книга предназначена в качестве общего информационного ресурса для профессионалов, практикующих в области психотерапии и психического здоровья; она не является заменой соответствующего обучения, экспертной оценки и/или клинической практики. Ни издательство, ни автор(ы) не могут гарантировать полную точность, эффективность или уместность любой конкретной рекомендации во всех отношениях. По состоянию на момент публикации URL-адреса, указанные в этой книге, ссылаются на существующие сайты. Издательство и автор не несут ответственности за любое содержание, размещенное на сторонних сайтах.

Сертифицировано Институтом поливагальной теории как ресурс, точно представляющий принципы, описанные в поливагальной теории.

Предисловие от Стивена У. Порджеса

Я рад лично написать это предисловие. Авторы независимо друг от друга заинтересовались потенциалом внедрения поливагальной теории в клиническую практику помощи детям. Доктора Сандерс и Томпсон были страстными и проницательными авторами книги, которую я редактировал совместно с Деб Даной, под названием «Клиническое применение поливагальной теории: возникновение поливагально-информированных терапевтов[3 - Слово «терапевт» здесь означает специалиста-психотерапевта, если в тексте не указано иное. – Прим. пер.]». Целью этого сборника было побудить клиницистов расширить свои модели и стратегии лечения, используя особенности и идеи поливагальной теории. Она заключалась не в конкретизации теории, а в адаптации ее к проблемам, с которыми практики постоянно сталкиваются в клинике. В соответствии с этим в своей книге авторы творчески подошли к вопросу о том, как поливагальные методы лечения и стратегии здоровья могут быть реализованы в уходе за развивающимся ребенком.

С моей точки зрения, доктора Сандерс и Томпсон являются важной частью расширяющейся «поливагальной семьи». Они активно и эффективно выполняют роль «суперкорегулятора», управляя пациентами и командами поддержки пациентов, и в своем клиническом взаимодействии понимают и уважают принципы безопасности в процессе обеспечения доступа к нервной системе своих пациентов.

Доктора Сандерс и Томпсон владеют уникально сложным биобехивиоральным методом диагностики и лечения, о котором говорится в этой книге.

Хотя они работают в различных клинических дисциплинах, фокусируясь на разных фазах развития детей, их работа имеет общие черты, они оба пытаются оптимизировать результаты лечения, пытаясь привлечь нервную систему своих пациентов к сотрудничеству в совместном путешествии к выздоровлению. Они признают, что результаты лечения ухудшаются, когда нервная система ребенка начинает реагировать с целью защиты. Говоря терминами поливагальной теории, их работа заключается в устранении сигналов угрозы и предоставлении достаточного количества сигналов безопасности, чтобы обеспечить пациентам нейроцепцию[4 - Ней рецепция – термин, предложенный Стивеном Порджесом для описания того, как вегетативная нервная система реагирует на сигналы, свидетельствующие о безопасности, опасности или угрозе жизни, которые исходят от нашего тела, внешней среды и наших связей с другими людьми. – Прим. ред.] безопасности. Именно благодаря этому процессу их пациенты могут двигаться по позитивной траектории взросления, оптимизируя как психическое, так и физическое здоровье.

Авторы утверждают, что сигналы безопасности переводят вегетативную нервную систему в состояние, которое поддерживает связанные со здоровьем гомеостатические процессы и оптимизирует процессы социального взаимодействия, необходимые для обеспечения корегуляции и установления доверительных отношений с семьей, друзьями и другими значимыми людьми. С точки зрения поливагальной теории авторы дают представление о том, как этого достичь, подчеркивая три основных принципа, связанных с теорией: созревание, социальную вовлеченность и нейроцепцию.

Работа доктора Сандерс с недоношенными новорожденными из группы высокого риска иллюстрирует влияние взросления на способность новорожденного регулировать состояние и уязвимость к угрожающим сигналам. С точки зрения поливагального подхода степень недоношенности влияет на нейронные ресурсы, доступные для успокоения, самоуспокоения, спонтанного поведения и в особенности вовлечения.

Выживание для новорожденного заключается в реализации цепи «сосание-глотание-дыхание». Без ее эффективного функционирования младенец не сможет выжить. Поливагальная теория определяет нейронные механизмы и нейронные пути, лежащие в основе этой цепи и системы социальной активности. Оба поведенческих проявления требуют нейронной регуляции путей, известных как специальные висцеральные эфференты, которые регулируют поперечнополосатые мышцы лица и головы. Ствол мозга – анатомическая область, контролирующая эти пути, – интегрирован с вагальной регуляцией сердца и бронхов через вентральный вагальный путь. В целом вентральные вагальные пути у недоношенного новорожденного недостаточно миелинизированы, чтобы функционировать как эффективный «вагальный тормоз» для регуляции вегетативных защитных реакций. Если он отсутствует, сигналы угрозы будут вызывать дестабилизацию вегетативного состояния, вызывая метаболически затратный симпатический ответ, который наблюдается при тахикардии, или потенциально смертельную реакцию выключения, которая реализуется через дорсальные вагальные пути.

Вентральные вагальные пути начинают миелинизироваться примерно в 30 недель гестационного возраста. По мере приближения плода к сроку родов регуляция вентральных вагальных путей становится функционально интегрированной в анатомическую область в стволе мозга, которая также регулирует работу поперечнополосатых мышц лица и головы. Эта интегрированная система координирует регуляцию тонуса сердца и бронхов с процессами сосания, глотания, дыхания и вокализации. При рождении эта схема имеет решающее значение для выживания, поскольку обеспечивает проглатывание и координирует сосание с дыханием. После выполнения своих первичных обязанностей, связанных с глотанием, эта схема превращается в систему социального взаимодействия. Она позволяет младенцу и ухаживающим за ним лицам участвовать во взаимном общении, которое ведет к установлению надежных социальных связей и доверительных отношений. Поскольку эта система недостаточно развита для функционирования у большинства недоношенных детей, взаимная связь между родителями и младенцем часто задерживается или нарушается. Без нейронной цепи, обеспечивающей выразительность лица и голосовые интонации, родитель/воспитатель может чувствовать, что его любовь и забота не воспринимаются. Они могут выражать чувство любви к своему ребенку, но при этом им будет казаться, что ребенок не любит их. Кроме того, система социального взаимодействия дает информацию для врача, знающего о поливагальной теории; такая информация позволит воздействовать на физиологическое состояние пациента, чтобы одновременно оптимизировать доступность лечения.

Если нервная система недоношенного ребенка обнаруживает угрозу жизни, то его вегетативная нервная система может сменить свое состояние и перейти в дорсальное вагальное состояние, при котором частота сердечных сокращений замедляется (т. е. возникает брадикардия), а дыхание может либо замедлиться, либо остановиться (т. е. происходит апноэ). Физиологически это состояние не обеспечивает достаточное количество кислорода для мозга, и если оно длительно, то может привести к повреждению мозга или смерти. К счастью, в этом случае вегетативное состояние (т. е. сердечный ритм и дыхание) таких уязвимых младенцев постоянно контролируется в клинике, и когда происходят описанные изменения, медицинский персонал немедленно вмешивается. В отделении интенсивной терапии новорожденных мониторинг жизненно важных показателей (сердцебиения, дыхания и насыщения крови кислородом) имеет наивысший приоритет и функционирует как система сигналов об угрозе не только для недоношенного ребенка, но и для медицинского персонала. Обнаружение этих признаков угрозы требует немедленной реакции для обеспечения оптимального исхода. Однако хроническое воздействие свидетельствующих об угрозе для жизни пациента сигналов может нарушить вегетативное состояние медицинского персонала и потенциально привести к эмоциональному выгоранию и связанным со стрессом расстройствами здоровья. Подобные хронические нарушения происходят в психиатрических клиниках, когда персоналу трудно совладать с дисрегуляцией детей.

Нарушенная система социального взаимодействия часто является характерной чертой детей, которых доктор Томпсон наблюдает в своей клинике. Аналогично, когда ребенок находится в состоянии дисрегуляции или, как считается нейрофизиологически, в хроническом состоянии угрозы, его нервная система не будет поддерживать активное и взаимное социальное взаимодействие, способное подать сигнал родителям, что ребенок их любит. Это проявляется в плоском лицевом аффекте и отсутствии просодических голосовых интонаций. Кроме того, подобное притупление системы социального взаимодействия происходит с персоналом на рабочем месте во время хронических стрессовых нагрузок, которые приводят к тому, что коллеги не могут быть сорегулированы друг другу и неправильно воспринимают мимические сигналы как признаки отсутствия связи или заботы.

Работа доктора Томпсона сосредоточена на доступе к системе социальной вовлеченности клиентов через глубокое понимание нейроцепции. В его работе подчеркивается, что траектория результата меняется тогда, когда вегетативная нервная система перенастраивается на спокойствие и движется к совместной регуляции через вентральные вагальные пути. Эта перенастройка в вегетативной регуляции состояния происходит, когда в диадическом обмене с пациентом выражаются сигналы безопасности. Способность слушать и наблюдать за пациентом с помощью мимических признаков доступности, а также используя голосовые сигналы поддержки, имеет решающее значение для успешной работы клинициста. В работе доктора Томпсона признается, что корегуляция предшествует саморегуляции. Таким образом, возможность для врача успокаивать пациента с помощью голоса, мимики лица и жестов признает силу системы социального взаимодействия в создании у пациента нейроцепции безопасности. Эта способность успокаивать и переводить пациента из состояния защиты в состояние доступности должна быть основополагающим требованием для всех медицинских работников.

В мире медицины, как правило, врачи стремятся к улучшению результатов, концентрируясь на функционировании конкретных органов. Такая ориентация на «конечный орган» отправляет медицину в путешествие по тестам и оценкам в поисках молекул или структурных аномалий. Этот путь привел врачей к стратегиям, которые, по их мнению, исправят и облегчат страдания. К сожалению, при этом переоценивается роль медицинских вмешательств (например, фармацевтических или хирургических) и недооценивается роль сотрудничества с пациентом в процессе исцеления. Предполагалось, что активным целителем является врач, а пациент пассивно воспринимает его участие.

Понимание того, как доктора Сандерс и Томпсон интегрировали принципы поливагальной теории в свою медицинскую практику, изменяет наше отношение к сложившейся ситуации. Подчеркивая важность стратегий социального взаимодействия как порталов физиологической регуляции, их лечение функционально приглашает пациентов и членов их семей стать активными партнерами в совместном путешествии к физическому и психическому выздоровлению. Их успехи отражают понимание того, что нейронные цепи, вовлеченные в социальное поведение, пересекаются с нейронными цепями, которые поддерживают здоровье, рост и восстановление.

Хотя поливагальная теория была предложена примерно 25 лет назад, клинические проблемы, обсуждаемые в книге, были в центре моих исследований с начала 1970-х годов. Читая ее, я размышлял о пяти десятилетиях моей работы, которые пересекались с клиническими областями доктора Сандерс и доктора Томпсона, и испытал чувство благодарности, так как у меня была возможность наблюдать за воплощением моих работ в клинической практике. Мне повезло, что поливагальная теория внесла свою лепту в творческий путь авторов, направленный на улучшение клинических показателей и результатов лечения развивающегося ребенка, и я с нетерпением жду их грядущего вклада.

Благодарности

От Мэрилин и Джорджа

В 2012 году личный и профессиональный путь, который привел к этой книге, начался с просьбы друга и коллеги Мэрилин, Джеффри Магнавита. Джеффри передал Мэрилин копию книги Стивена Порджеса «Поливагальная теория: нейрофизиологические основы эмоций, привязанности, коммуникации и саморегуляции» с просьбой просмотреть ее. Просьба Джеффри привела в движение серию удачных событий, в результате чего появилась книга, которую вы читаете сегодня.

Вскоре после публикации рецензии Мэрилин встретила Стивена Порджеса на конференции. Они встречались еще несколько раз в течение последующих лет. Стив предложил ей написать главу для готовящейся книги, которую он редактировал в соавторстве с Деб Даной. Так началась дружба, полная тепла, юмора, любопытства, совместных поисков и взаимного уважения.

Джордж узнал о поливагальной теории Стива Порджеса тоже в 2012 году, когда начинал обучение у Дэна Хьюза, создателя Диадической развивающей психотерапии (ДРП). Вскоре он применил ПВТ в своей работе с травмированными детьми, а также при обучении студентов-медиков. Когда Джордж встретил Стива на одной из конференций, тот пригласил его в гости.

Джордж написал главу о ПВТ и общении врача с пациентом в книге, в подготовке которой уже принимала участие Мэрилин. Деб Дана, в свою очередь, познакомила его с Мэрилин.

В ходе ряда бесед мы обнаружили, что работа неонатолога/педиатра и детского психиатра имеет больше сходства, чем различий. Когда Мэрилин искала соавтора, она обратилась к Джорджу. Написание этой книги отражает нашу общую страсть к работе с детьми и их семьями. Эта страсть заложена как в нашем стремлении не навредить, так и в использовании принципов поливагальной теории для развития уникального партнерства с младенцами, подросшими детьми и их семьями, с которыми мы работаем.