Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

д) предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.

Показания к проведению эрадикационной терапии и схемы антихеликобактерной терапии в настоящее время регламентируются международными Маастрихтскими соглашениями (Маастрихт – 4, 2011) и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012).

Показания для обязательного проведения эрадикационной терапии при наличии H. pylori:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.

2. При осложненных формах язвенной болезни, в первую очередь при кровотечении, эрадикационная терапия должна быть начата при переводе больного на пероральный прием лекарственных средств.

3. Лимфома низкой степени злокачественности (MALT-ома), ассоциированная с Н. руlori.

4. Гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначение эрадикации обязательно больным, у которых планируется длительное применение НПВП и ацетилсалициловой кислоты, а также пациентам с указанием в анамнезе на осложнения язвенной болезни.

5. Состояния после операции по поводу рака желудка и после эндоскопической резекции ранних злокачественных новообразований желудка.

Назначение эрадикационной терапии желательно при следующих заболеваниях и состояниях, поскольку положительный эффект такого лечения доказан:

1. Хронический хеликобактерный гастрит, в том числе и атрофический.

2. Необходимость длительного приема ИПП, например, при эрозивной форме ГЭРБ.

3. Наличие желания пациента, в том числе имеющего близких родственников, страдающих раком желудка (после консультации врача и при отсутствии противопоказаний).

4. Аутоиммунная тромбоцитопения.

5. Железодефицитная анемия (при отсутствии других причин).

Эрадикация Н. руlori с помощью какого-либо одного препарата является неэффективной, поэтому она проводится с применением нескольких антихеликобактерных препаратов.

Стандартная тройная терапия. В качестве схемы первой линии лечения принята тройная схема эрадикационной терапии:

1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.

3) Амоксициллин 1000 мг или Метронидазол 500 мг – 2 раза в сутки.

Длительность терапии составляет 7 или 10 – 14 дней. Эффективность стандартной тройной терапии повышается при:

а) удвоении стандартной дозы ИПП;

б) увеличении продолжительности терапии с 7 до 10 – 14 дней;

в) добавлении к терапии препарата висмута трикалия дицитрата 240 мг – 2 раза в сутки;

г) добавлении к стандартной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол);

д) подробном инструктировании пациента и контроле за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.

Квадротерапия с препаратом висмута:

1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2) Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.

3) Метронидазол 500 мг – 3 раза в сутки.

4) Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки.

Длительность терапии 10 дней. Применяется при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (амоксициллин) в качестве терапии первой линии или в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной схемы.

Одной из основных проблем в настоящее время является развитие резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам. В этой связи в качестве одного из вариантов борьбы с резистентностью является включение в схемы новых антибактериальных препаратов.

Тройная схема с левофлоксацином:

1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2) Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки. 3) Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

Длительность терапии составляет 10 дней. Может быть назначена только гастроэнтерологом после неудачной эрадикации первой линии.

Последовательная терапия рекомендуется как альтернативный вариант лечения, назначение которого осуществляет гастроэнтеролог. В течение 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с амоксициллином 1000 мг, затем в течение 5 дней: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и метронидазолом (или тинидазолом) 500 мг 2 раза в сутки. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуждается возможность добавления к стандартной тройной терапии метронидазола (или тинидазола) 500 мг 2 раза в сутки.

Лечение хеликобактернегативной язвенной болезни. Основное место в лечении хеликобактернегативной язвенной болезни занимают антисекреторные препараты – прежде всего ИПП и Н

-гистаминоблокаторы в соответствии с известным постулатом К. Шварца (1910): «Без кислоты нет язвы».

В комплексную терапию при необходимости можно добавить: гастропротективные средства (цитопротекторы), регуляторы моторики (прокинетики), сульпирид, антациды.

Терапия «по требованию» – это санкционированное врачом самолечение в течение нескольких дней при появлении первых признаков обострения или каких-либо симптомов язвенной болезни 12-перстной кишки в случае невозможности обратиться к врачу и осуществлении ЭФГДС. Смысл терапии «по требованию» заключается в предупреждении рецидива язвенной болезни на стадии предъязвы.

В соответствии с правилами «терапии по требованию», при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, больной может сам принимать любой препарат ингибиторов протонной помпы в полной суточной дозировке в течение 2 – 3 дней. Если субъективная симптоматика полностью купировалась за это время, рекомендуется перейти на поддерживающую терапию в половинной дозе в течение 3 – 6 дней.

Другая схема «терапии по требованию» предполагает использование Н

-гистаминоблокаторов. В течение первых 3 дней назначается ранитидин 150 мг 2 раза в день, в дальнейшем 18 дней по 1 таблетке вечером. Из препаратов ранитидина препаратом выбора является ранисан. Высокое качество препарата подтверждено сертификатами GMP и ISO, доказана его биоэквивалентность с оригинальным препаратом ранитидина (зантак).

Вместе с тем следует отметить, что самостоятельный прием препаратов без одобрения врачом допускается в течение не более 7 – 14 дней.

Хирургическое лечение. Успехи медикаментозного лечения язвенной болезни значительно ограничили показания для хирургического вмешательства. К показаниям для хирургического лечения в настоящее время относятся рефрактерная форма заболевания и развитие осложнений, таких как перфорация, возникновение стеноза, пенетрация, некоторые случаи кровотечения. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации и природы язвы. Дуоденальная язва считается рефрактерной, если отсутствует ее рубцевание через 6 нед. лечения блокаторами протонной помпы, а желудочная язва – 8 нед. терапии.

Показания к госпитализации:

1) впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции);

2) желудочная локализация ЯБ (лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов, более эффективно в стационарных условиях);

3) постбульбарная локализация язвы;