Психические расстройства при эпилепсии

Что касается указаний на очаговый характер электроэнцефалографических изменений, то, по полученным нами данным, в случаях преобладания в структуре эпилептического психоза аффективных расстройств на ЭЭГ чаще всего отсутствуют признаки определенной локализации эпилептического очага, либо отмечается его локализация в «глубинных», «диэнцефальных», «стволовых» отделах мозга (отличия от двух других типов психоза статистически достоверны).

Вместе с тем в случаях преобладания в структуре психоза галлюцинаторно-бредовой симптоматики лишь на 11 из 73 электроэнцефалограмм имелись указания на локализацию очага в височных отделах мозга (отличия от числа случаев другой локализации статистически недостоверны).

При наличии в структуре психотических расстройств кататонических проявлений чаще наблюдается локализация эпилептического очага в лобно-теменных и лобно-височных отделах (отличие от психозов с преобладанием аффективных расстройств статистически достоверно).

Как уже было отмечено, многие исследователи склонялись к выводу об отсутствии связей между типом припадка и структурой психоза. Вместе с тем анализ данных литературы показывает, что и суждения о прогностической значимости типа пароксизмальных состояний при эпилепсии были и остаются достаточно противоречивыми. И в последние годы R. Nikolaishvili (1997) и J. A. Mauri (1997), например, перечисляя разнообразные припадки при лобной эпилепсии, склонны придавать прогностическое значение скорее их частоте и полиморфизму, чем их типу.

В исследовании взаимосвязи между типом припадка и структурой психоза мы прежде всего исходили из того непреложного факта, что локализация эпилептического очага в значительной мере определяет клиническое оформление пароксизма (W. Penfi eld, Т. G. Erickson, 1941). С учетом этого, установление указанных выше клинико-электроэнцефалографических корреляций позволило нам считать их достаточным основанием для того, чтобы предположить существование такого рода взаимосвязи.

Проведенные нами поиски в соответствующем направлении оказались успешными, однако, при обязательном учете возрастного фактора. В ходе проведенного исследования было установлено, например, что в возрасте до 20 лет у больных при благоприятном течении болезни отмечается преобладание вегетативных пароксизмов (приступообразных головных болей, расстройств сна, энуреза, вегето-висцеральных приступов и др.) над дисфориями и генерализованными тонико-клоническими припадками.

Эти данные нашли подтверждение в результатах изучения в 1990–1995 годы детей с церебральным параличом, у которых одновременно отмечалась благоприятно текущая эпилепсия. По сообщению К. L. Kwong и соавт. (1997), у них, несмотря на раннее появление эпилептических припадков, отсутствовали эпилептические статусы, обнаруживались «нормальный интеллект и нормальная ЭЭГ в межприступном периоде», «контроль над припадками» был удовлетворительным.

Нами было установлено также, что при эпилепсии с отставленной экзацербацией процесса на всех стадиях онтогенеза сохраняется полиморфизм пароксизмальных состояний. При этом не было выявлено достоверных возрастных различий в числе случаев возникновения новых для данного больного тех или иных типов припадков: вегетативных, дисфории, височных (психомоторных и психосенсорных), генерализованных тонико-клонических и других.

В данных случаях, говоря о новом типе припадка, мы, разумеется, имели в виду в том числе возрастную динамику структуры возникшего у данного пациента пароксизма. В указанном отношении представляют интерес наблюдения, свидетельствующие, например, о том, что у детей с височной эпилепсией в младенческом возрасте преобладают тонические и гемиклонические припадки, в возрасте от 5 до 7 лет – простые парциальные моторные или автономно-зрительные приступы, а в пубертатном возрасте – комплексные парциальные припадки или припадки с расстройствами психических функций (L. Kalinina, 1997).

Наконец, в случаях неблагоприятного течения болезни нами было выявлено достоверное в первом десятилетии жизни преобладание у больных генерализованных тонико-клонических припадков и дисфорий над вегетативными, височными и другими пароксизмами. На этой стадии онтогенеза при указанном типе течения болезни припадки были представлены, кроме того, типичными эволюционными формами: ретро– и пропульсивными, пикнолептическими, миоклоническими с локомоторным компонентом, классическими абсансами. В дальнейшем преобладали варианты с постуральными и психомоторными компонентами, массивными вазовегетативными диссоциациями, а также генерализованные судорожные с выраженными явлениями постпароксизмального истощения. Число случаев психосенсорных и психомоторных пароксизмов с возрастом не уменьшалось по сравнению с числом генерализованных судорожных припадков.

При неблагоприятном типе течения процесса по ходу болезни у наших пациентов возникали длительные периоды декомпенсаций в виде серий судорожных припадков, статусоподобных состояний и статусов.

Проведенное нами изучение динамики пароксизмального синдрома позволило установить, что частота возникновения новых для данного больного типов припадков (2307 случаев) зависит от возраста больного и типа течения болезни. Кроме того, анализ совокупности случаев регистрации изменений частоты пароксизмов (1867 случаев) показал, что данные о возрасте больных в период такого рода проявлений болезни также могут содержать определенную информацию о степени прогредиентности эпилептического процесса в целом.

Можно отметить статистически достоверное, например, увеличение числа новых для пациента типов пароксизмов в возрасте после 40 лет, которое свидетельствует в целом о замедленном или благоприятном развитии эпилептического процесса. В то же время при эпилепсии, протекающей с отставленной экзацербацией, темп появления новых типов пароксизмов в этом возрастном периоде возвращается к начальному. При неблагоприятном типе течения эпилепсии частота возникновения новых типов пароксизмов в возрасте после 40 лет статистически достоверно уменьшается по сравнению с первым десятилетием жизни.

Суммарно, без соотнесения с типом течения болезни, «совокупный риск возврата» парциальных или генерализованных припадков был изучен V. Bertol и соавт. (1997) с использованием метода таблиц жизни в случаях, определенных авторами как «рекуррентные и спровоцированные припадки». При этом, как на наш взгляд и следовало ожидать, не было отмечено связи между типом припадка и возрастом. Как бы в подтверждение этих данных, в случаях резистентных эпилепсии у детей S. L. Moshe (1997) отмечает «мультифокальные припадки и склонность к развитию status epilepticus».

Что касается общей частоты пароксизмальных состояний в их совокупности, то по нашим данным, она оказывается наименьшей при благоприятном течении болезни и наибольшей – при неблагоприятном. В случаях эпилепсии, протекающей с отставленной экзацербацией процесса, наряду с отмеченным выше полиморфизмом структуры припадков отмечаются значительные колебания частоты последних.

Следует отметить, что в качестве критерия хорошего прогноза при эпилепсии в детском возрасте W. F. Arts и соавт. (1997) приводят достижение ремиссии, характеризующейся отсутствием пароксизмов на протяжении более чем 12 месяцев, и плохого – ко гд а продолжительность ремиссии при равных условиях не превышает 6 месяцев. К резистентым по отношению к медикаментозному лечению A. CerulJo и соавт. (1997) относят пациентов, у которых частота припадков при лечении составляет более чем один раз в неделю. Плохой прогноз устанавливает A. Berger и соавт. (1997) в случаях начала болезни в возрасте между 2 и 20 месяцами и серийного течения припадков. У всех детей с началом болезни в возрасте от 2 месяцев до 7 лет с максимальной частотой припадков несколько раз в день О. Kanazawa и соавт. (1997) регистрируют на видео ЭЭГ двигательную бурю, унилатеральный тонический спазм, парциальный миоклонус, унилатеральные тонические и осевые тонические припадки.

Повышение так называемого риска возврата пароксизмов у пациентов старше 20 лет, обнаруживающих отклонения в неврологическом статусе, V. Bertol с соавт. (1997) отмечали в широком возрастном диапазоне: от 20 до 60 лет. У больных с «тяжелой умственной отсталостью» в возрасте от 21 года до 52 лет М. Derouaux и соавт. (1997) выявляют частые и кратковременные типичные и слабовыраженные припадки с симптомами нарушения сознания или вторичной генерализацией. По свидетельству авторов, мало выраженные манифестации часто воспринимаются окружающими как расстройства поведения.

У пациентов с одним типом припадков, обследованных P. Jallon (1992), генерализованные припадки были более частыми, чем парциальные. Эти наблюдения согласуются с данными J. H. Lee и соавт. (1997), которые находили более редкие припадки у пациентов с «одновисочной» эпилепсией. По данным D. M. Milevska и соавт. (1997), эпилептические припадки более часты у пациентов с началом болезни до 15 лет, чем с ее началом в более позднем возрасте.

Установленные в ходе нашего исследования возрастные данные о динамике пароксизмального синдрома оказываются сопоставимы с данными М. М. Тепиной (1987) о манифестации медленно прогредиентного типа течения эпилепсии у больных преимущественно в возрасте 15–18 лет, подостро прогредиентного – в возрасте 5-10 лет и злокачественного – в младенческом возрасте.

Особый интерес в плане изучения возрастного аспекта синдромокинеза при эпилепсии представили полученные нами данные о зависимости от возраста пациентов и типа течения болезни характера взаимосвязи основных клинических синдромов, таких как пароксизмальные расстройства, изменения личности, продуктивные психопатологические расстройства и эпилептическая деменция.

В этом отношении практически важным оказалось выявление критериев типа течения болезни, которые могли бы обеспечить прогностическую информацию на возможно более ранних этапах онтогенеза.

В целях поиска указанного рода критериев мы полагали необходимым сопоставить полученные в ходе исследования психопатологические признаки типа течения болезни с возрастом больных, включая период первичного появления пароксизмальных расстройств, период начала констатации изменений личности, период появления первых признаков психоза и период появления признаков деменции.

Проведенное нами клинико-эпидемиологическое исследование позволило установить, что без учета степени выраженности изменений личности один только факт появления указанных феноменов в том или ином возрасте не может считаться существенным прогностическим признаком.

Вместе с тем в ходе исследования было установлено прогностическое значение возрастных периодов манифестации рассматриваемых в настоящей работе таких психопатологических феноменов, как психоз и деменция, распознавание начала появления признаков которых позволяет определять темп прогредиентности эпилептического процесса.

Между выделенными нами типами течения болезни выявились статистически достоверные возрастные различия в частоте случаев появления первых признаков эпилептического психоза и эпилептической деменции.

Полученные в ходе исследования данные показывают, например, что манифестация психотических расстройств в первые три десятилетия жизни характерна для неблагоприятного течения болезни, а первое их появление в четвертом и пятом десятилетиях жизни более свойственно типу течения болезни с отставленной экзацербацией процесса. Возрастных различий в появлении первых признаков психоза при благоприятном течении болезни не установлено.

Следует отметить, что в литературе практически отсутствуют данные, устанавливающие прогностическую связь между возрастом больных и началом психоза при эпилепсии. Имеются лишь отдельные указания на случаи манифестации каталепсии в возрасте 4 лет (I. M. Ravnik и соавт., 1997), гиперрелигиозности, обсессивно-компульсивного поведения, чрезвычайно интенсивных межперсональных связей и неразвернутых изменений настроения в подростковом возрасте (V. Tretnjak и соавт., 1997), шизоаффективного психоза у больных в возрасте от 15 до 20 лет (О. Panasenko, 1997), религиозного бреда и галлюцинаций в четвертом десятилетии жизни при наличии у больного независимых двусторонних лобно-височных очагов на межпароксизмальной ЭЭГ (A. J. С. Russel, 1997), которые могут лишь в какой-то мере быть использованы для поддержания самой идеи проведения исследования в направлении поиска клинико-возрастных корреляций подобного рода.

Несколько иные соотношения были отмечены нами при анализе случаев появления у пациентов первых признаков эпилептической деменции. Если для неблагоприятного течения болезни характерно появление признаков деменции в те же возрастные периоды, что и признаков психоза, т. е. в первые 30 лет жизни, то при заболевании с отставленной экзацербацией эпилептического процесса типично появление признаков деменции у больных в возрасте от 20 до 50 лет.

В последние годы когнитивные функции у больных эпилепсией, особенно у детей, исследуются достаточно активно. А. Р. Aldenkamp и соавт. (1997) отмечают, что до 30 % детей, больных эпилепсией, по данным изучения общины, представляют риск «для развития некоторых форм расстройств обучения». Е. Biagioni и соавт. (1997) связывают «ранние отклонения на ЭЭГ» у детей с результатами их лингвистического и математического тестирования. М. G. Chez и соавт. (1997) выделяют ранний (в возрасте до 18 месяцев) и поздний регресс речи у детей, больных эпилепсией, и, указывая на высокий процент последнего, сравнивают его с «эпилептической афазией». У детей с генерализованными субклиническими эпилептоидными разрядами на ЭЭГ R. M. Pressler и соавт. (1997) наблюдают заметное снижение вербального и операционного интеллектуального коэффициента. По данным J. Weglage и соавт. (1997), по сравнению с группой контроля дети с так называемой благоприятной детской эпилепсией в условиях эксперимента заметно отставали по интеллектуальному коэффициенту, визуальному восприятию, кратковременной памяти, выполнению тонких движений. М. Lendt и соавт. (1997) высказывают предположение, что мягкие варианты «специфического дефекта лобной доли» у детей с лобной эпилепсией сравнимы с поражениями у взрослых основных функций без поражения высших корковых представительств.

С. D. Ferrie и соавт. (1997), изучая механизмы дисфункции метаболизма у взрослых с синдромом деменции, склонны проводить аналогии с таковыми при эпилептической энцефалопатии детского возраста. R. Khatami и соавт. (1997) предполагают наличие «генетического синдрома сочетания лобной эпилепсии с умственной отсталостью».

Наконец, нами были установлены корреляции между возрастом больных и стадиями формирования эпилептической деменции. Оказалось, что появление признаков второй из этих стадий спустя одно десятилетие жизни после появления признаков первой более характерно для эпилепсии с отставленной экзацербацией процесса. При данном типе течения болезни первая стадия формирования эпилептической деменции диагностировалась преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет, а вторая – в возрасте от 40 до 60 лет. Если же период появления признаков той или другой стадии был растянут на 4–5 десятилетий жизни и при этом продолжительность первой стадии не превышала 10 лет, то речь могла идти скорее о неблагоприятном типе течения болезни.

По нашим данным, наибольшая активность развития пароксизмального синдрома имеет место с самого начала неблагоприятного течения болезни. Для данного типа течения болезни характерно и более раннее возникновение продуктивной и негативной психопатологической симптоматики.

При благоприятном типе течения болезни имеет место равномерный на протяжении первых 40 лет жизни темп появления новых для данного больного пароксизмов, а также более позднее появление продуктивных психопатологических расстройств при отсутствии признаков эпилептической деменции.

Промежуточное положение по аналогичным параметрам занимает тип течения заболевания с отставленной экзацербацией процесса, которая отчетливо выражена в третьем десятилетии жизни.

Прослеженные нами при эпилепсии варианты возрастной динамики пароксизмальных расстройств, изменений личности, не достигающих степени деменции, психоза и деменции свидетельствуют о том, что неблагоприятному развитию болезни соответствуют появление в сравнительно небольшой срок, почти одновременно, на наиболее ранних стадиях онтогенеза личностных изменений, признаков психоза и признаков деменции. При смешанном темпе формирования негативных психопатологических синдромов (вначале медленном, затем подостром) последовательное появление изменений личности и психотических расстройств в возрасте от 20 до 50 лет может указывать на возможность отставленной экзацербации процесса, не приводящей, однако, к развитию тотальной деменции. Деменция здесь чаще характеризуется преобладанием расстройств мышления в виде замедления его темпа, персевераций, расплывчатости, витиеватости.

Выделенные нами стадии развития психопатологических расстройств указывают на возможность их рассмотрения в качестве основных звеньев патокинеза при эпилептической болезни. На период обследования первая стадия развития психопатологических расстройств (психозы) достоверно чаще имела место у больных при благоприятном течении эпилепсии, вторая и третья стадии (соответственно первая и вторая стадии формирования деменции) – в случаях течения болезни с отставленной экзацербацией процесса, третья и четвертая стадии (соответственно вторая и третья стадии формирования деменции) – у больных с неблагоприятным течением эпилепсии.

Выявленные нами закономерности (так называемая усредненная модель типов течения болезни) позволяют утверждать, что возрастной фактор принимает существенное участие в формировании клинической картины при эпилепсии, протекающей с психическими расстройстзами.

Интересными в этом отношении представляются данные исследования S. Ehlers и соавт. (1997) о состоянии моторики, речи и поведении у 303 детей с Lennox-Gastaut Syndrome в возрастных группах до 3, от 3 до 8 и старше 8 лет. У детей в возрасте до 3 лет авторы наблюдали отставание в развитии моторной и речевой сфер. У детей в возрасте от 3 до 8 лет речевые расстройства доминировали почти во всех случаях. У детей старше 8 лет преобладали социальные и поведенческие проблемы.

По нашим данным, между полом больных и типами течения болезни отсутствуют статистически достоверные связи.

В определенной мере это подтверждается данными об отсутствии половых различий по результатам исследования, проведенного Е. Sarac и соавт. (1997), изучавших беглость речи у 36 больных с первично генерализованными эпилептическими припадками.

Результаты, полученные в ходе клинических и электрофизиологических исследований, а также данные о возрастной динамике выделенных нами для анализа основных синдромов при эпилепсии, подтверждают, следовательно, правомерность отнесения к основным детерминантам прогноза типов течения эпилепсии: благоприятного, с отставленной экзацербацией и неблагоприятного.

По-видимому, имеется достаточно оснований говорить о генетической обусловленности тенденции к сохранению в каждом отдельном случае болезни преимущественно той или иной формы течения психоза: транзиторной, приступообразной или хронической. Тип течения болезни в целом при этом главным образом диагностируется в зависимости от структуры и частоты пароксизмов, наличия в структуре психотических синдромов аффективных, бредовых и кататонических расстройств.

Благоприятному типу течения эпилептической болезни соответствует преобладание у больных на ранних стадиях онтогенеза вегетативных пароксизмов, а также преобладание в структуре психоза аффективных расстройств при отсутствии признаков эпилептической деменции и наличии на электроэнцефалограмме указаний на локализацию эпилептического очага в «глубинных» отделах мозга.

Тип течения эпилепсии с отставленной экзацербацией характеризуется полиморфизмом пароксизмальных явлений и преобладанием в структуре психоза бредовых и галлюцинаторных расстройств. Ему свойственно, наличие у пациентов умеренно выраженных признаков интеллектуально-мнестического дефекта и многоочаговых нарушений биоэлектрической активности мозга.

Неблагоприятное течение заболевания развивается на фоне церебральной недостаточности. Частые припадки носят полиморфный и генерализованный характер. В структуре полиморфных психотических состояний имеют место кататонические расстройства. Рано, почти одновременно с появлением психотических расстройств развивается эпилептическая деменция, на первый план в структуре которой выступает брутальная эксплозивность, несостоятельность в оценке окружающих событий, торпидность, вязкость мышления и мнестические нарушения. На электроэнцефалограмме нередки указания на преимущественно лобно-височную и лобную локализацию эпилептического очага.

Длительное сочетание при каждом из названных трех основных вариантов течения болезни характерных типов пароксизмальных и психотических расстройств может свидетельствовать об определенной локализации патологического процесса. Клинические и электрофизиологические данные вполне соответствуют сложившимся к настоящему времени представлениям о существовании тенденции к преимущественной эпилептизации тех или иных функциональных систем головного мозга.

По утверждению N. Е. Bharucha и соавт. (1997), «объясняющие модели» заболевания обеспечиваются при эпилепсии ясным представлением о ее «локальных значениях». Sh. Bibileishvili (1997) группирует наблюдавшихся им пациентов по преобладанию у них первично генерализованных тонико-клонических припадков, вторично генерализованных припадков и комплексных парциальных припадков. Близка к этому классификация эпилепсии N. Adachi и соавт. (1997): генерализованная, височная и парциальная, не относящаяся к височной. Н. Holthausen (1997) считает, что использование данных о локализации, лежащих в основе эпилептических повреждений и «образа действия припадка», более адекватно для классификации эпилепсии, чем деление ее на варианты с простыми или сложными припадками.

Отмеченное нами выше преобладание вегетативных пароксизмальных форм и аффективных расстройств является, по-видимому, синдромальным выражением заболевания, первоначальное название которого – лимбическая эпилепсия – было дано P. D. McLean (1952). Современная международная классификация эпилепсии содержит наиболее близкий к этому понятию термин медиобазальные лимбические припадки (Г. С. Бурд, 1995).

В последние годы в литературе все чаще используется термин Mesial Temporal Lobe Epilepsy (D. Cavalcanti и соавт., 1997; О. Dogu и соавт., 1997; Y. Kim и соавт., 1997; К. Lernertz и соавт., 1997; Y. Mayanagi и соавт., 1997, и др.). У большинства пациентов с таким диагнозом авторы отмечают парциальные припадки, в том числе у части из них двигательные автоматизмы, а также «когнитивную активность». E. Kozima и соавт. (2011) указывают на особую заинтересованность в этих случаев таких разделов височной доли как миндалина, гиппокамп, паралимбические зоны и парагиппокампальный изгиб.

Установленное нами сочетание вегетативных, аффективных, психомоторных, психосенсорных и генерализованных судорожных форм пароксизмов с психотическими расстройствами галлюцинаторно-бредового содержания соответствует данным Н. Landolt (1960) и И. С. Тец (1977) о полиморфизме клинических проявлений при так называемой височной эпилепсии.