Психические расстройства при эпилепсии

Другой пример. Для исследования избирается группа больных с небольшой продолжительностью эпилептической болезни. В результате этого что в клинической картине заболевания признаки психоза и слабоумия могут отсутствовать или быть редкими. В конечном итоге формулируется неправильное заключение о наличии терапевтического патоморфоза заболевания в целом, об улучшении долгосрочного прогноза при нем и др.

В отличие от подобного рода исследований, адекватность эпидемиологического изучения больных с эпилептическим психозом и эпилептическим слабоумием выше названными авторами проявляется в том, что ими, во-первых, используется метод сплошного исследования, и, во-вторых, одновременно изучаются все наличествующие на период обследования психопатологических расстройства.

Вместе с тем несмотря на сходство методологического подхода указанные две работы различаются между собой величиной полученных показателей распространенности эпилептических психозов и слабоумия. Распространенность психозов среди амбулаторных больных эпилепсией, составляет, по данным В. Милева и Р. Кировой, 8,2 %, а в популяции стационарных больных эпилепсией, по данным К. W. Bash и P. Mahnig, составляет 60 %. Если учесть, что в общей совокупности изученных авторами случаев болезни ее продолжительность и возраст больных не имеют существенных различий, возможно допустить, что отмеченные различия в статистических показателях обусловлены не только тем, что концентрация больных эпилепсией по понятным причинам выше в стационаре, чем среди амбулаторных пациентов, но также расхождениями в диагностических критериях.

Хотя используемые в обеих работах клинические классификации не могут быть предметом критики, поскольку известно, что любая классификация обусловлена целями исследования, следует признать, что различия в клиническом содержании рассматриваемых авторами групп эпилептических психозов оказываются значительными. Если у К. W. Bash и P. Mahnig доля аффективных психозов составляет 41,8 % от общего числа рассматриваемых ими психозов, то у В. Милева и Р. Кировой она равна лишь 8,7 %. Различается и доля психозов с признаками кататонических расстройств: 18,9 и 8,8 % соответственно.

Принимая во внимание сходство наших собственных данных с данными Robins и соавт. (1984) о том, что аффективные психозы в населении составляют по крайней мере до 25 % от общего числа всех психических расстройств, хотя бы один раз встречающихся у обследуемых пациентов в течение всей жизни, а также данные G. Baker и соавт. (1997), базирующиеся на исследовании значительной части взрослой популяции больных эпилепсией в Соединенном Королевстве, о том, что «психологически» 33 % из них тревожны и 25 % – депрессивны, мы полагали необходимым провести верификацию показателей распространенности психопатологических расстройств при эпилепсии и, в частности, эпилептических психозов и эпилептического слабоумия.

Другой нашей целью является обоснование возможности использования полученных нами данных о структуре и динамике продуктивных и негативных психопатологических расстройств при эпилептической болезни для более углубленного изучения социального прогноза при ней.

Еще до описания использованных методов исследования мы полагали целесообразным, основываясь на результатах анализа данных литературы, представленных в предыдущей главе, а также результатах собственных исследований, привести некоторые дефиниции, позволяющие относить рассматриваемые нами психические расстройства к психозу или слабоумию.

Мы полагаем, что исходя из существующего в настоящее время описательного определения психоза как нарушений психической деятельности, проявляющихся помрачнением сознания, выраженными в достаточней степени аффективными расстройствами, бредовыми, галлюцинаторными, катотаническими расстройствами, значительно снижающими понимание происходящего, собственной личности и способность поддерживать адекватный контакт с действительностью, описываемые в настоящей работе продуктивные психопатологические синдромы с преобладанием аффективных, бредовых или полиморфных с кататоническими включениями расстройств могут быть отнесены к критериям психоза.

Психозами с преобладанием аффективных расстройств мы называем состояния, включающие в себя различной глубины депрессию, тревогу или маниакальный аффект, как правило, в острых случаях сопровождающиеся бредом, растерянностью, грубыми расстройствами поведения. В случаях затяжного или хронического течения аффективных расстройств могут сопровождаться нарушениями самооценки, неадекватностью оценки окружающих событий, колебаниями активности и продуктивности в повседневных занятиях.

В группу психозов с преобладанием острых, затяжных и хронических бредовых расстройств нами включались острые галлюцинаторно-бредовые расстройства, случаи затяжного существования у больных маломасштабного бреда преследования либо состояния с достаточно разработанными и систематизированными бредовыми идеями, а также хронические аффективно-бредовые состояния с галлюцинаторными включениями.

К полиморфным эпилептическим психозам, в структуре которых одновременно или в определенной последовательности возникают аффективные, бредовые или кататонические расстройства, мы относили острые аффективно-бредовые состояния с кататоническими включениями с нарушениями или без нарушений сознания, затяжные с устойчивым стереотипом развития галлюцинаторно-бредовые состояния с кататоническими включениями и хронические полиморфные состояния, основу которых составляют аффективно-бредовые расстройства, которым сопутствуют подострые кататонические и галлюцинаторные включения либо проявления вторичной кататонии.

По признаку продолжительности и стереотипу развития психические расстройства, входящие в перечисленные группы эпилептических психозов, разделяются нами на транзиторные, приступообразные и хронические. Транзиторные психозы, помимо своей кратковременности (продолжительностью не более недели), характеризуются почти одновременным возникновением и исчезновением всех своих структурных особенностей. Для приступообразных психозов – преходящих состояний различной продолжительности – характерны постепенное нарастание и постепенное обратное развитие в границах приступа тяжести психопатологических проявлений. Хроническим или непрерывно текущим психозам свойственна многолетняя смена стадий формирования осевого аффективно-бредового синдрома, скорость которой зависит от темпа нарастания признаков эпилептической деменции.

Исходя из полученных данных, мы полагали, что синдромокинез на стадии формирования эпилептической деменции должен рассматриваться в виде неуклонного, хотя и в различном темпе, снижения психических функций, при котором проявления парциальности и тотальности деменции оказываются взаимосвязаны на протяжении длительного периода.

Именно эта растянутая во времени взаимосвязь, по-видимому, представляет собой источник формирования компенсаторных механизмов, способствующих сохранению остаточной трудоспособности больных.

Для того чтобы выявить распространенность в населении основных интересующих нас клинических закономерностей мы полагали необходимым рассмотреть последние в ходе изучения группы больных эпилепсией, наблюдавшихся в одном психоневрологическом диспансере и проживавших в одном административном районе. Использование принятых критериев психоза и деменции соответствовало задаче представить эпидемиологический анализ наиболее общих особенностей структуры и динамики психических расстройств при эпилепсии.

Кроме сведений о возрасте, образовании и профессии обследуемых больных, в карту эпидемиологического исследования было предусмотрено включение данных, отражающих продолжительность болезни и продолжительность диспансерного наблюдения, число госпитализаций, тип и стадию эпилептического процесса, характер ведущих психопатологических синдромов. С применением ранее апробированной (Н. М. Жариков, 1977) методики изучался уровень трудовой адаптации больных.

В ходе исследования прежде всего обращал на себя внимание тот факт, что в популяции больных эпилепсией, состоящих на диспансерном наблюдении у психиатра, лица с продолжительностью болезни более 15 лет (срок, по данным литературы, критический для манифестации эпилептического психоза) составляют подавляющее большинство – 82,1 %. Это обстоятельство подтвердило актуальность темы предпринятого нами исследования.

В этом отношении представляют интерес данные М. Pfaffl in и соавт. (1997). У 87 % из 1206 обследованных ими взрослых больных эпилепсией продолжительность болезни составляла не менее 5 лет, и при этом 22 % больных были отнесены к страдающим «тяжелой эпилепсией», а 63 % больных сообщали о связанных с болезнью ограничениях в повседневной жизни.

В изученной нами популяции наблюдающихся в психоневрологическом диспансере больных диагноз эпилепсии был верифицирован на протяжении длительного периода их наблюдения. По поводу данного заболевания лишь 122 (23,9 %) больных наблюдались в течение от 1 до 10 лет, в то время как период наблюдения 247 (48,3 %) больных составлял от 11 до 20 лет, 114 (22,3 %) больных – от 21 до 30 лет, 28 (5,5 %) больных – более 30 лет.

В большинстве случаев диагноз эпилепсии был подтвержден данными стационарного обследования. Ни разу не были госпитализированы лишь 146 (28,6 %) больных. Находились на лечении в психиатрической больнице от 1 до 3 раз 258 (50,5 %) больных, от 4 до 6 раз – 56 (11 %) больных, от 7 до 9 раз – 17 (3,3 %) больных, 10 и более раз – 34 (6,6 %) больных.

Данные о характере психических расстройств в обследованной группе пациентов свидетельствуют о достаточно широкой распространенности психозов и слабоумия среди больных эпилепсией. Признаки психоза в целом отмечались в 64,1 % случаев (329 больных) (1,5 на 1000 населения), признаки слабоумия – в 51,8 % случаев (265 больных) (1,2 на 1000 населения). (Здесь и далее приведены данные из расчета на взрослое население административного района).

С учетом же вариантов сочетания психоза и слабоумия оба синдрома в совокупности были отмечены в 74 % обследованных случаев болезни (383 больных) (1,8 на 1000 населения).

В целях общей характеристики обследованной группы больных эпилепсией, состоящих под наблюдением участкового психиатра, представляет также интерес привести следующие данные.

Отсутствие у пациентов каких-либо психических расстройств на период обследования было отмечено нами лишь в 4,5 % случаев (23 больных) (0,1 на 1000 населения). Непсихотические психические расстройства или «изменения личности» без признаков психоза и слабоумия наблюдались в 20,7 % случаев (106 больных) (0,5 на 1000 населения), психозы без слабоумия – в 23,1 % случаев (118 больных) (0,6 на 1000 населения), психозы в сочетании со слабоумием – в 41,1 % случаев (210 больных) (1,0 на 1000 населения), слабоумие без психоза – в 10,6 % случаев (54 больных) (0,25 на 1000 населения).

Перечисленные данные свидетельствуют о том, что простая констатация психических нарушений при эпилепсии в отчетах психоневрологических диспансеров недостаточна не только для прогноза, но и для планирования работы психиатрической службы.

Подтверждением этому могут служить также данные S. M. Al Deeb (1997) о направлении в психиатрические больницы лишь некоторых «запущенных» больных, в большинстве своем скрываемых семьями из страха их отрицательного влияния на вступление в брак других членов семьи. Примечательно и высказывание Е. Н. de Graaf и соавт. (1997) о том, что оценка распространенности психопатологических расстройств при эпилепсии зависит от использования различных диагностических инструментов.

С учетом приведенных нами данных предполагалось, что в случае подтверждения в ходе эпидемиологического исследования наличия достаточно большой доли в структуре психических расстройств при эпилепсии психопатологических форм с аффективными и кататоническими проявлениями может возникнуть необходимость разработки подходов к более дифференцированной оценке психического состояния наблюдаемых психоневрологическими диспансерами больных эпилепсией в целом.

Полученные нами данные о наличии в группе больных с проявлениями психоза 35,3 % случаев с преимущественно аффективными, 34,9 % случаев с преимущественно бредовыми расстройствами и 29,8 % случаев с полиморфными психотическими расстройствами с кататоническими включениями позволили не только установить факт почти равномерного распределения в популяции больных эпилепсией трех основных регистров продуктивной психопатологической симптоматики, но также предположить, не является ли этот факт отражением возможной связи между процессами, лежащими в основе существования того или иного темпа прогредиентности заболевания, с одной стороны, и возрастным фактором – с другой.

Подробному рассмотрению данного вопроса посвящены соответствующие главы. Здесь же, в плане рассмотрения наиболее общих закономерностей течения эпилептической болезни, мы полагали уместным лишь сопоставить возраст больных с выявленными у них на период обследования основными клиническими синдромами.

Прежде чем представить результаты собственных исследований в этом направлении, целесообразно, по-видимому, привести краткий обзор данных литературы последних лет, относящихся к общей возрастной динамике эпилепсии и подтверждающих наше положение о том, что суммарные данные, без дифференциации всей совокупности случаев болезни по типам течения, практически не имеют прогностического значения.

На материале, полученном J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) при обследовании значительного числа пациентов (n=2861) в специализированной клинике, показано, что лучше поддаются лечению «более молодые или более старые пациенты». Из 2251 больных эпилепсией в общей популяции К. Smith и соавт. (1997) в 51,9 % случаев отмечают начало болезни в возрасте до 20 лет. Е. Centurion и соавт. (1997) отмечают, что, по данным протоколов диагностики и лечения, из общей популяции амбулаторных пациентов (n=2115) в 70,3 % случаев первый припадок может быть зарегистрирован у больных в возрасте до 19 лет. По наблюдениям D. Milevska и соавт. (1997), у 73,4 % пациентов (n=249) с простыми парциальными припадками болезнь начинается в возрасте до 15 лет, и припадки и эпилептиформные изменения на ЭЭГ у них более часты, чем у пациентов с более поздним началом эпилепсии. М. Donaldo и соавт. (1997) на аналогичной популяции больных устанавливают, что у 59 % пациентов первый припадок возникает в возрасте до 10 лет.

По данным М. С. Picot и соавт. (1997) и A. Quattrini и соавт. (1997), средний возраст у больных в начале болезни был достоверно более молодым при резистентной эпилепсии.

Определенный интерес если не для клинического прогноза, то в плане подтверждения факта увеличения заболеваемости эпилепсией по мере приближения больных к пубертатному периоду представляют возрастные данные о статистически достоверных (р < 0,05) различиях в распространенности эпилепсии у детей, приведенные Н. Velickov и соавт. (1997): 9,0 на 1000 в возрасте от 7 до 10 лет, 7,4 на 1000 в возрасте от 4 до 6 лет и 3,7 на 1000 в возрасте от 1 до 3 лет.

В ходе наших исследований, в частности, было установлено, что на определенном этапе онтогенеза, в среднем после первых 30 лет жизни у части больных эпилепсией происходит качественное изменение тяжести проявлений психических расстройств. Если у больных с явно выраженной тенденцией к прогрессированию заболевания в первые три десятилетия жизни достоверно преобладают непсихотические формы (так называемые изменения личности без признаков деменции), то в более поздние возрастные периоды устанавливается статистически достоверное преобладание признаков сочетания психоза и деменции. В то же время нами не было выявлено достоверных возрастных различий в клинической картине болезни в группе больных, не обнаруживающих каких-либо психических расстройств, а также в группе больных с психозом без признаков деменции и в группе больных с деменцией без психотических проявлений.

Мы полагали возможным интерпретировать эти данные как то, что «изменения личности» и комплекс «психоз-слабоумие» относятся к признакам движения эпилептического процесса. В то же время продолжительное отсутствие «изменений личности», длительное существование психоза (преимущественно аффективного регистра) без признаков деменции, а также длительное существование деменции без признаков психоза («простой тип деменции») скорее можно отнести к признакам известной стабилизации эпилептического процесса.

При анализе данных, полученных нами в ходе эпидемиологического исследования, подтвердилось также предположение о том, что у больных эпилепсией в каждом отдельном случае заболевания, независимо от его продолжительности, скорее всего может оказаться устойчивой одна из форм течения психоза. Исследование показало, что преобладание транзиторной формы течения эпилептического психоза имеет место у пациентов в 34,7 % случаев (115 больных) (0,53 на 1000 населения), приступообразной – в 39,3 % случаев (129 больных) (0,59 на 1000 населения), хронической – в 26 % случаев (85 больных) (0,39 на 1000 населения) эпилепсии, протекающей с психотическими расстройствами.

Особый интерес в плане подтверждения предположения о существовании смены синдромов в структуре негативных психопатологических расстройств при эпилептической болезни представляют установленные нами показатели распространенности стадий формирования эпилептической деменции в обследованной популяции больных.

На период обследования 265 случаев эпилепсии с наличием признаков деменции стадия формирования эпилептической деменции с преобладанием аффективных расстройств объединяла 22,2 % случаев (59 больных) (0,27 на 1000 населения), стадия формирования эпилептической деменции с преобладанием расстройств мышления – 60,5 % случаев (160 больных) (0,74 на 1000 населения), стадия формирования эпилептической деменции с наличием признаков тотального слабоумия – 17,3 % случаев (46 больных) (0,21 на 1000 населения), что в общем соответствует бытующему среди психиатров мнению о преобладании «вязкого типа» больных эпилепсией, по сравнению с больными, характеризующимися «огневой возбудимостью».

Существенно важным для уточнения места психоза в ряду психических расстройств при эпилепсии нам также представлялся факт выявления статистически достоверных различий между продолжительностью болезни в группах больных с психозом и без психоза.

Нами было, в частности, с достоверностью установлено, что в группе больных, на период обследования обнаруживающих признаки психоза, преобладает продолжительность болезни более 15 лет. С учетом того, что эти данные были получены в ходе эпидемиологического исследования, можно считать, что эпилептические психозы являются если не обязательным, то весьма частым проявлением (этапом) эпилептической болезни, а отнюдь не эксквизитной и тем более не чужеродной для нее клинической формой.

Сопоставляя все перечисленные выше обстоятельства с датированным началом века указанием В. П. Сербского (1906) на возможность «благоприятного исхода у 30–40 % всех вновь заболевших душевными расстройствами», данными современных бюро медико-социальной экспертизы, устанавливающих инвалидность при эпилепсии в 60–70 % случаев, а также данными психоневрологических диспансеров, диагностирующих психозы и слабоумие по меньшей мере у каждого второго взрослого больного эпилепсией, мы полагали необходимым привести некоторые общие сведения о фактическом распределении рассматриваемой популяции больных по уровням социально-трудовой адаптации.

Из 511 обследованных больных, проживающих в одном административном районе, у 132 (25,8 %) возраст на период обследования составлял от 16 до 29 лет, у 91 (17,8 %) – от 30 до 44 лет, у 288 (56,4 %) – старше 44 лет.

При этом не имели образования 50 (9,6 %) больных, закончили вспомогательную школу 18 (3,5 %), получили начальное образование 68 (13,3 %) больных. Наибольшее число больных имели неполное среднее образование – 207 (40,5 %). Полное среднее образование получили лишь 62 (12,1 %), закончили профтехучилище 50 (9,6 %), средние специальные учебные заведения 45 (8,8 %) больных. Неполное высшее образование имели 3 (0,8 %) больных, высшее образование – 8 (1,6 %) больных.

Таким образом, по приведенным нами эпидемиологическим данным, лица со средним, специальным средним и высшим образованием в общей популяции наблюдающихся у психиатров взрослых больных эпилепсией составляют 33,1 %. Если к этому прибавить 40,5 % лиц с неполным средним образованием, то утверждение Е. Н. de Graaf и соавт. (1997) о беспомощности больных эпилепсией в учебе, по-видимому, следует признать излишне категоричным.

До наступления инвалидности из наблюдавшейся нами популяции пациентов были заняты интеллектуальными видами труда только 89 (17,4 %), большинство же из них занимались квалифицированным физическим трудом – 259 (50,8 %) больных. Неквалифицированный труд выполняли 82 (16 %), нигде не работали 81 (15,8 %) больных.

Инвалидность в данной совокупности больных эпилепсией, длительно состоящих на психиатрическом диспансерном наблюдении, на момент обследования была установлена в 61,6 % случаев (315 больных) (1,45 на 1000 населения). Еще большую распространенность имела инвалидность в группе больных с проявлениями психоза – в 72 % случаев (237 больных) (1,09 на 1000 населения) и еще большую – в группе больных с признаками деменции: в 91,7 % случаев (243 больных) (1,12 на 1000 населения).

Следовательно, в общем числе одновременно наблюдаемых психиатром больных эпилепсией полностью трудоспособными можно считать только 38,4 % из них.

Если учесть, что трудовая занятость в общей популяции больных эпилепсией (включающей и наблюдающихся неврологом) составляет, по данным М. Pfaffl in и соавт. (1997), 44 %, то наши данные и данные этих авторов, вероятно, нельзя считать сопоставимыми.

Отмеченные выше соотношения продуктивных и негативных психопатологических расстройств были расценены нами как указание на необходимость поиска критериев трудового прогноза в общих структурно-динамических характеристиках психопатологических расстройств при эпилепсии.

Если отсутствие психических расстройств (у 23 больных) и наличие изменений личности без признаков психоза и деменции (у 106 больных) объяснялись благоприятным течением процесса, то данные о почти равномерном распределении признаков деменции без психоза среди больных с типом течения болезни, для которого характерна отставленная экзацербация процесса (у 23), и больных с неблагоприятным течением заболевания с самого его начала (у 32) подтверждают возможность существования так называемой простой формы эпилептического слабоумия.