Жить – хочется! Часть третья

Осмотр (можете и себя в зеркале осмотреть с сердечно-сосудистым прищуром). Что тут у пациента может «насторожить»? Цвет кожи (бледный, синюшный, патологический румянец), отёки (прежде всего, на ногах), состояние вен (набухание на шее). Пульсации, которых в норме не должно быть видно. Форма грудной клетки – при некоторых врождённых пороках сердца она тоже своеобразная («куриная», с выступанием грудины при синдроме Марфана).

Пальпация. Это, когда пальцами щупают всякие нужные места. Пульс не берём, Авиценна там под сто (!) характеристик описывал. Сразу область сердца начнём трогать. И обнаружим, что сердце «толкает» грудную клетку. Самый край левого желудочка «стучит» в пятом межреберье (от середины ключицы вниз опускаемся и пару сантиметров к грудине возьмём) – это верхушечный толчок. У худощавых он легко прощупывается, у полных можно и не «поймать».

А вот второй толчок – сердечный – у здоровых не определяется. Если руку слева от грудины положить, то сердцебиение можно уловить, только если сердце увеличено и стучит прямо в грудную клетку (в области 3-4 межреберья). Прямо, как пепел Клааса, для особо начитанных Уленшпигелем.

Пора к следующему методу переходить – перкуссии. Говорят, от виноделов пришёл, они по бочкам стучали и уровень жидкости в них выслушивали, пока трезвые. Принцип тот же – есть воздух (например, в лёгких), звук будет звонкий. Плотный орган прячется или жидкость – понятно, тупой. Так, постукиванием границы сердца и определяются. Тут навык требуется и слух (и хотя бы два пальца), с кондачка все эти относительные и абсолютные тупости не определишь.

Ну и аускультация, конечно. Из простых методов требует от специалиста наибольшей подготовки. Специальной трубочкой, хотя, может, любители ухом приложиться где-то и остались. Прибор этот – стетоскоп – известен каждому. Своего рода отличительный инструмент медика (особенно актуально он смотрится на дерматологах или логопедах). Фонендоскоп – прибор более тонкий, с мембраной. Частоты пошире улавливает и звуки потише. Какую музыку врач может «расслышать» с помощью такого, на первый взгляд, немудрёного инструмента? Послушаем, как говорил автослесарь Невинный в «Берегись автомобиля».

«Мелодий и ритмов зарубежной эстрады» в кардиологии всего три. Но нюансов, понятно, миллион. Первые, основные и относящиеся к норме – это тоны сердца. Короткие парные стуки – систолический и диастолический. Возникают они вследствие открытия и закрытия клапанов. Тук-тук, тук-тук. Заграничные врачи, кстати, по-другому эти звуки называют, по смешному. Заграничные врачи, кстати, по-другому эти звуки называют, по-смешному – луб-дуб (lub-dub). Всё ни как у людей.

Если такие парные звуки ритмичные и звонкие – все нормально, следующий. Могут быть и приглушены по ряду причин, не только сердечных – гипотония, интоксикация. Аритмия – это уже хуже, видов её множество, от вполне «терпимых» до смертельно опасных. Все по полочкам разложим, дайте срок.

Кроме таких физиологических звуков, могут выслушиваться и патологические – щелчки (клапан хлопает своими створками, какой и почему – разбираться надо) и шумы. Эти возникают из-за тока крови в камерах сердца. Редко, но бывают и в норме, при изменении реологических свойств нашей жидкой ткани или, допустим, при ускорении кровотока. Но чаще всего сердце «шумит» по какой-то неприятной причине – сузилось «выходное отверстие» – стеноз, не справляются клапаны, «подтекают» – недостаточность. Извините, если сантехническими терминами оперирую, законы гидродинамики они и тут работают. Вот, по характеру шумов, их силе, тону и времени появления (перед, после или между тонами) можно и определить, какое отверстие или клапан не в порядке.

И третий вид звуков, который может издавать наше сердце – шум трения перикарда. Помним, что наш мотор «укутан» аж двумя слоями сердечной сумки? Если жидкости между ними недостаточно, или вследствие воспаления там начинает откладываться фибрин, начинает выслушиваться специфический высокотональный скрип. Почему при аускультации просят не дышать? Чтобы дыхание своими шумами не мешало, и со звуком трения плевры не спутать.

Раньше только с помощью уха, глаза и рук врача «сердечные» диагнозы ставили, пока не появились более точные методы – инструментальные и лабораторные. Вот ими и займемся в следующей статье. А сегодняшнее обследование завершим с помощью приборов попроще – тонометра и градусника. Первый – понятно, гипертония вечный спутник сердечных болячек, а термометр-то зачем? При ряде воспалительных заболеваний сердца (эндо-, мио- и перикардит) и даже при инфаркте миокарда может быть лихорадка.

А вот новомодный пульсоксиметр в диагностике сердечной патологии бесполезен. Лишь косвенно покажет, насколько кровь насыщена кислородом, да и пульс подсчитает. Который может и не совпадать с числом сердечных сокращений – если выброс так себе, и тонус сосудов слабый, ни прибор, ни пальцы пульсовую волну «не поймают». Опять вперёд забегаю, надо отвлечься и пойти миокард погонять. Простой прогулкой, чему и вам желаю.

Что так сердце растревожено?

И какие приборы помогут ответить на этот вопрос

На этот раз – «сердечная» фраза из такого же фильма «Верные друзья». Крайне рекомендую, кто упустил по молодости лет. Смешное, душевное, как сейчас бы сказали, «олдскульное роуд(точнее, ривер)-муви».

Сегодня поговорим о старых, проверенных инструментальных исследованиях в кардиологии. Сейчас доступных практически в любой клинике, а то и «амбуланции» говоря ненашим языком.

В прошлой статье остановились мы на «прослушке» сердца – аускультации. Человеческое ухо – конечно, прекрасный инструмент, но со своими минусами – у каждого сво и пределы частот и громкости. К тому же, результаты «к делу не пришьёшь» – только впечатления и мысли «аускультатора», с разными красивыми эпитетами. Тут у него «грубый», там – «скребущий», а сям – «нежный и дующий». Субъективизм и лирика, непорядок.

Другое дело – пристроить к тем же точкам прослушивания чувствительный микрофон, полученные звуки усилить, «пропустить» через фильтры и корректоры, и записать такую симфонию на плёнку. Это и есть принцип фонокардиографии, сокращённо ФКГ. И тут обнаружится, что тонов уже не два (желудочковые), а целых четыре – третий (10-70 Гц) и четвёртый (предсердный, 16-35 Гц) иногда и в здоровом сердце могут возникнуть. А если микрофонов уже 6, и одновременно снимается ЭКГ? Совсем другое долби сюрраунд выходит – по такой «комбинированной» записи видно, на каком этапе сокращения-расслабления миокарда какой шум возникает.

И всё это за вполне приемлемые деньги, даже если добавить в эту студию звукозаписи простенький компьютер. Посмотрел цены на такие приборы (причём, наши, отечественные) – 35-50 тысяч рублей (мелочь даже для поликлиники). Одновременная запись ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы (регистрация пульсовой волны), плюс цифровая обработка, в одном флаконе.

Конечно, есть и свои минусы – у полного человека даже микрофон не все звуки уловит, на больную и повреждённую кожу (дерматит, ожоги, раны) не очень-то датчики и приложишь. А других противопоказаний и нет – сердце мы ничем « не облучаем» – ни рентгеном, ни ультразвуком, ни позитронными магнетронами с лазерной накачкой. Только «слушаем». Хотя, полностью, конечно, прибор человеческое ухо пока не заменяет (тем более, по цене приличных наушников), а скорее, дополняет.

В отличие от другого прибора – «чисто электрического». Электропотенциалы и их разницу (что и называется напряжением) мы «чувствуем» только в «промышленных» масштабах (в десятках вольт), и то в виде сокращений мышц. А вот расшифровывать мозгом всякие милливольты и такие же амперы – природой не дано. Со всем уважением к шарлатанской «Битве экстрасенсов».

Многие наши органы генерируют электрические сигналы, вся нейромышечная проводимость на том стоит. О чём нам ещё И.М. Сеченов рассказал в труде «О животном электричестве» (1862).

И сердце тут – в лидерах, имеет свой личный генератор, называемый водителем ритма (об этом позже, когда до аритмий дойдём).

Записать электрические сигналы впервые удалось голландскому профессору Виллему Эйнтховену более ста лет назад. Аппарат «для экагэшечки» тот весил 270 кг и требовал 5 человек «обслуги».

За пару десятилетий до великого (без преувеличений) голландца англичанин Уоллер предположил, что сердце – это огромный диполь с двумя полюсами. С тех пор мы и используем термин «электрическая ось сердца», от сердечного «плюса» к «минусу». По её направлению можно и истинную оценить, и размеры камер «на глазок» прикинуть.

А раз есть направление, то одной точки для его «замеров» недостаточно. Именно поэтому один датчик, будь он хоть в ультрасовременном браслете, хоть в скафандре звездолётчика вам полноценную кардиограмму не выдаст. Их должно быть минимум два, расположенных на линии, пересекающей сердце. Вот вам классический треугольник Эйнтховена, показывающий, где такие электроды должны располагаться.

Эти три датчика позволяют записать ЭКГ в 6 отведениях – трёх стандартных (I, II, III) и трёх усиленных (aVR, aVL, aVF). Кардиограмму наверняка каждый в жизни делал, знает, что есть ещё «присоска» (или липучка) на область сердца. Этим «блуждающим» датчиком можно снять 6 дополнительных показаний (V1-V6) в грудных отведениях. Кривые с каждого будут разные, отвечающие за свой отдел миокарда. Итого – 12, лучше записанные со скоростью 50-100 мм/сек.

Хотя маленькие переносные кардиографы для экстренных случаев «выдают» и 3-6 отведений с «черепашьими 25 мм. Увидеть инфаркт или «мерцалку» – более, чем. Вон, умные «яблочные» часики и одно выдают (на корпусе есть датчик для пальца другой руки) – а приложение уже расшифровывает. Не бог весть, конечно, но уже прорыв в мобильной электрокардиографии.

Иногда и двенадцати отведений маловато будет – тогда снимают данные и с дополнительных точек (V7-V9), а также сверху, справа и даже через пищевод. И то, бывает, инфаркт миокарда на ЭКГ не виден (плёночки посмотрим уже в соответствующем разделе).

А ещё бывают непостоянные изменения активности сердца, которые «поймать» за пару минут записи ЭКГ не получается. Термобумага дорога нынче – за сутки такого «лампового» мониторинга уйдёт аж 2,16 км плёнки(не поленился – 25 мм умножил на 86400 секунд)! Никто и просматривать такое эпическое полотно не будет. А умная электроника – вполне себе справится.

Маленький прибор, названный по автору холтеровским монитором (или просто холтером), пишет себе в память кардиограмму, полученную с пяти датчиков, прикрепленных пластырем к грудной клетке. Параллельно пациент заносит в дневник, какая и когда нагрузка была, какие лекарства принял, где заболело или закружилось.

Что этот умный приборчик нам покажет? По факту – не так уж и много. Прежде всего, частоту сердечных сокращений в течение дня и их связь с событиями из дневника. Какие и как часто случались перебои в работе сердца – желудочковые и/или предсердные аритмии.

А вот для полноценного определения ишемической болезни, стенокардии, «кислородного голодания миокарда», если совсем по-простому – холтеровское мониторирование не дотягивает. Диагностическая ценность его в пределах 10-50%, по данным авторов разной степени «ангажированности». Тут нужны уже другие тесты – с нагрузками и сердечными препаратами. Поэтому и проводят их в госпитальных условиях, в отличие от «амбулаторного» холтера. А то мало ли что. Там же есть и приборы для телеметрии – то есть оценки сердечных параметров «онлайн» и длительно.

Вернёмся к холтеру. Артериальное давление этот прибор не измеряет – просто нечем. Если врач с задумчивым видом смотрит на результаты вашего холтеровского мониторирования (прибор затем подключается к компьютеру, где все результаты и показываются) и на их основании ставит вам гипертоническую болезнь (артериальную гипертензию, если правильно) – клинику и врача лучше сменить.

Для суточного отслеживания профиля вашего давления нужен другой прибор – СМАД (аббревиатура суточного мониторинга АД). В нужные моменты такое устройство само манжету надует-сдует, а данные запомнит. Самостоятельно сниматься и прятаться в шкаф пока не может, оно и к лучшему. Ещё инфарктов со страху не хватает.

Перечисленные способы относятся к функциональным и неинвазивным. То есть, бескровным и показывающим работу сердца, а не его структуру. Чтобы сердце не только «понять», но и увидеть его анатомическое состояние, понадобится другая парочка исследований (пока тоже не больных) – рентген и ультразвук. И отдельная глава для их разбора, со своей сердечной песней.

Где бы ты ни была, дотронуться сердца не трудно. ЭхоКГ – просто, безопасно, информативно

На этот раз строчка из песни «Эхо любви» (пришлось, правда, подправить немного), чтобы сразу стало понятно, о каком методе сегодня пойдёт речь. Эхокардиография, она же УЗИ сердца. Если кто не в курсе, это синонимы, одно и то же исследование. Вот прямо под Герман с Лещенко и поехали.

Ультразвуком (колебаниям частиц упругой среды от 20 кГц), как диагностическим инструментом, человечество вооружилось ещё в начале прошлого века. Вначале, как водится, военные пытались разглядеть вражеские подлодки (система SONAR француза Ланжевена, 1915). Затем стали «прослушивать» всякое неодушевлённое на предмет дефекта и брака.

И вот, в середине прошлого века добрался эхо-импульсный метод и до человека. В 1953 году шведский кардиолог Инге Эдлер и инженер Карл Хельмут Герц (не тот, но тоже с «сердечной» фамилией) решили направить ультразвуковой дефектоскоп не на обшивку корабля, а прямо в грудную клетку. Посмотреть без рентгена «чо-почём», радикально так, по-шведски. И у них получилось «достучаться» до задней стенки левого желудочка и его митрального клапана! На нобелевку такое не потянуло, но через двадцать лет всё-таки «нахватили» (как в Питере говорят) шведы премию пожиже – Ласкера (тем не менее, порядка 250 тыс. долларов).

Безопасный и информативный метод, как говорится, «зашёл», уже через пару лет удалось получить двухмерную «картинку», а в 1974 – и трёхмерную. Более того, в 1969 году научились не только видеть структуру стенок и клапанов, но и определять «онлайн» динамические показатели. Сколько крови, куда и с какой скоростью в сердце движется.

Тут помог эффект Доплера – изменение длины волны, отражаемой от движущегося объекта. Давайте пару предложений о физике самого метода, совсем капельку, без заумных формул. Их автор и сам не знает.

Штуковина с ручкой, которой по вам водят туда-сюда при любом УЗИ, вмещает в себя два основных элемента. Пъезоэлектрический источник, излучающий ультразвук (безопасный и безболезненный), и датчик, улавливающий отражённый от органов сигнал. Который и поступает в сам прибор, где обрабатывается в картинку и выходит на экран. Доплеровский эффект прекрасно (хоть и упрощённо) описывается, как звук машины с сиреной. Чем она ближе, тем громче, дальше – тише. И чем быстрее она движется, тем разница заметнее. «Занимательную физику» закрываем и ставим на полку.

Вроде, ничего сложного – «наклепать» таких умных машинок и поставить в каждой поликлинике. Однако, такие аппараты ещё в 70-80-х могли себе позволить только крупные кардиоцентры. Дорогие и высокотехнологичные. Да и специалисты владеющие этой методикой – «товар штучный» (да простят меня врачи функциональной диагностики). Уж больно «картинка» специфическая, просто так в таблицу норм и отклонений не заглянешь.

Оно и сейчас самый простенький эхокардиограф «тянет» на пару сотен тысяч рублей, всякие сименсы-филипсы – уже на миллионы. И ценные специалисты «функционалы» – по-прежнему, наперечёт. В небольшом городе вообще может быть один-два, с записью на месяцы вперёд. Ладно, не будем о грустном. Тут у нас типа науч и поп, а не про экономику и социальное развитие.

В чём преимущества метода? Практически не имеет противопоказаний (относительные – это повреждения кожи грудной клетки) и не требует предварительной подготовки. С одним но. Иногда требуется введение датчика через пищевод, если жировая прослойка мешает обычному трансторакальному (через грудную клетку) способу. Или необходимо датчик прижать плотно к стенке левого предсердия. Тогда подготовиться надо, как к гастроскопии – ни есть, ни пить накануне, снять зубные протезы, если имеются.

Есть, правда, и "экстремальный" вариант такого исследования, когда не в покое проводят, а под нагрузкой. Физической (беговая дорожка, велотренажёр) или медикаментозной (заставляют сердце чаще биться всякими препаратами). Называется "стресс-эхо", не каждому пациенту такое можно.

Могут ли «эхо» полноценно заменить такие простые и древние «электро и фоно»? Нет. Цели ультразвукового исследования сердца – определить размеры стенок и камер, а также выявить анатомические отклонения в сердечных структурах и его оболочках, а также. Ни ЭКГ, ни ФКГ этого не умеют, если только косвенно, без точных миллиметров, граммов и миллилитров.

Давайте мы тоже обойдёмся без цифр, там их слишком много для запоминания. Просто перечислим, что умный аппарат может измерить и посчитать. В руках специалиста, конечно.

Прежде всего, расположение сердца. Размеры желудочков и предсердий, причём, не только толщину стенок и «вместимость, но и массу. Как же, это без весов и безменов? Школьная физика – машина умножает объём (точнее, объёмы – сердце же не шарик и даже не кубик) на известную плотность мышечной ткани (естественно, с коэффициентами и поправками).

Толщину других оболочек (эндокарда и эпикарда) аппарат тоже «видит», но для подсчёта массы миокарда их не учитывает – плотность и «прозрачность» для ультразвука другие. ЭВМ, однако, что ж вы хотели.