Сифилис

4) вторичный свежий сифилис (syphilis II recens);

5) вторичный рецидивный (нелеченный) сифилис (syphilis II recidiva);

6) вторичный рецидивный (ранее леченный) сифилис (syphilis II recidiva);

7) вторичный скрытый сифилис (syphilis II latens) – указывается результат серологических реакций и в скобках – первоначальный диагноз.

Примечание: за вторичный скрытый сифилис принимаются заболевание сифилисом при отсутствии клинических проявлений у лиц, начавших лечение во вторичном (свежем или рецидивном) периоде сифилиса; заболевание у лиц, начавших лечение в первичном периоде сифилиса, но лечившихся нерегулярно и недостаточно.

8) серорецидивный сифилис обозначается как «вторичный скрытый сифилис, серологический рецидив»;

9) скрытый серорезистентный сифилис;

10) скрытый серофиксированный сифилис; серорезистентный сифилис, иногда серологические реакции остаются положительными после дополнительного лечения, включая неспецифические методы воздействия, при условии, что комплексное обследование не выявляет патологических изменений;

11) третичный активный сифилис (syphilis III activa, seu manifesta);

12) третичный скрытый сифилис (syphilis III latens).

Примечание: за третичный скрытый сифилис принимается скрытый сифилис у лиц, перенесших активные проявления третичного периода сифилиса.

13) сифилис скрытый ранний (syphilis latens seropositiva praecox); сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной клинической реакцией, давностью менее 2 лет после заражения;

14) сифилис скрытый поздний (syphilis latens seropo-sitiva tarda); сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией, давностью 2 года и более с момента заражения;

15) скрытый сифилис неуточненный; случаи с положительной серологической реакцией на сифилис при невозможности установить сроки заражения; в эту группу включаются лица, начавшие лечение в неустановленной в прошлом стадии сифилиса;

16) ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox); врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского (до 2 лет) возраста;

17) поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) – более 2 лет давности;

18) скрытый врожденный сифилис (syphilis congenita latens), в скобках указывается первоначальный диагноз;

19) сифилис нервной системы ранний (neurosyphilis praecox) – при давности сифилитической инфекции до 5 лет;

20) сифилис нервной системы поздний (neurosyphilis tarda) – при давности сифилитической инфекции болеее 5 лет;

21) спинная сухотка (tabes dorsalis);

22) прогрессивный паралич (paralysis progressiva);

23) висцеральный сифилис (syphilis visceralis) с указанием пораженного органа.

Существуют классификации, в которых, помимо клинического течения болезни, учитываются эпидемиологические особенности сифилиса (степень заразности больных для окружающих людей). Основным критерием этих классификаций является длительность сифилитической инфекции, выявленный ранний сифилис (со сроком болезни до 2 лет) и поздний сифилис (со сроком болезни более 2 лет). К раннему сифилису относятся первичный, вторичный и ранний скрытый; к позднему – сифилис третичный, поздний скрытый и неуточненный, сифилис внутренних органов и нервной системы. М. В. Милич и А. А. Антоньев в первую группу включают еще ранний врожденный сифилис, а во вторую – поздний врожденный сифилис.

Целесообразность использования в классификациях эпидемиологических особенностей заболевания обусловлена тем, что больные с явными клиническими проявлениями в первичном и вторичном периоде сифилиса, а также в раннем латентном периоде, в котором вероятность очередного клинического рецидива велика, являются наиболее опасными для заражения других людей. Больные с поздним сифилисом в этом смысле менее опасны, так как они малоконтагиозны, и инфекция лишь изредка выявляется у супругов больных или иногда передается по наследству.

В некоторых классификациях сифилиса учитывают степень риска развития у больных поздних сифилитических осложнений, в частности, специфического поражения центральной нервной системы в зависимости от сроков начала терапии. Установлено, что у нелеченных больных с длительностью болезни более 1 года вероятность развития сифилиса центральной нервной системы значительно выше, чем у больных со сроком болезни менее 1 года. Исходя из этого, всех больных с длительностью заболевания более 1 года, а также с неведомым сифилисом, предлагается лечить так же, как страдающих нейросифилисом.

В некоторых классификациях сифилиса врожденный сифилис рассматривается отдельно от приобретенного, последний при этом подразделяется на указанные выше ранние и поздние периоды.

Общие принципы клинической диагностики сифилиса

Для успешной диагностики сифилиса врач в своей клинической практике должен руководствоваться двумя основными правилами. Первое – о котором еще в 1897 г. писал выдающийся знаток сифилиса A. Fournier: «Хотя твердый шанкр распознать не трудно, но трудно о нем вовремя вспомнить».

Это положение в равной степени касается не только первичного сифилиса, но и всех его других клинических проявлений. Второе правило гласит: при возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и полости рта, даже при отсутствии сопутствующего увеличения близлежащих лимфатических узлов, необходимо проводить повторное лабораторное исследование для исключения сифилитической этиологии заболевания [Павлов С. Т. и др., 1985].

Диагностика сифилиса должна быть комплексной и включать в себя клиническое обследование больного, обязательное микроскопическое подтверждение диагноза обнаружением возбудителя в отделяемом с поверхности высыпаний на коже и слизистых оболочках, а при невозможности провести такое исследование – в пунктате регионарных лимфатических узлов; постановку серологических реакций на сифилис в крови, а при необходимости и в спинномозговой жидкости.

Иногда требуется использование гистологического, рентгенологического и других методов лабораторной диагностики; обследование больного различными специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом и др.).

Крайне редко диагноз сифилиса подтверждается результатами пробного лечения.

Диагностика начинается с изучения жалобпациента. Жалобы больного сифилисом обычно сосредоточены на появлении на коже и слизистых оболочках высыпаний, которые были обнаружены им самим или окружающими его людьми. В большинстве случаев сифилитические сыпи не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями и нарушением общего состояния больного. Этим сифилис отличается от других общих инфекционных заболеваний, с которыми он имеет известное клиническое сходство.

Учитывая, что высыпания на коже и слизистых оболочках являются первыми и в течение более или менее длительного периода времени единственными симптомами сифилиса, клиническое обследование больного необходимо производить по правилам, принятым в дерматологии. Сразу же после выяснения жалобприступают к осмотру больного. Осмотр больного следует проводить в теплом, хорошо освещенном помещении, лучше всего при дневном свете. При осмотре необходимо обращать внимание не только на очаги поражения, на которые указывает больной, но и на весь кожный покров и видимые слизистые оболочки. Большое значение имеет пальпация очагов поражения, позволяющая определить консистенцию элементов кожной сыпи, глубину их залегания, подвижность. При необходимости используют дополнительные методы исследования: диаскопию, послойное поскабливание шелушащихся высыпаний, надавливание тупым зондом, смазывание поверхности элемента растительным маслом и т. п.

Сбор анамнеза у больного с подозрением на сифилис представляет известные трудности, поскольку заболевание носит интимный характер.

Объективными признаками поражения кожи являются различные морфологические элементы кожной сыпи, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патологических процессов. Они позволяют с определенной долей вероятности составить представление о патологоанатомических изменениях, которые лежат в основе морфологических элементов, и тем самым дать объективную оценку клинической форме заболевания.

Морфологические элементы кожной сыпи подразделяются на первичные, то есть возникающие на неизмененной коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их эволюции. Это деление является условным, так как некоторые первичные элементы могут появляться вторично, и наоборот.

У больных сифилисом встречаются практически все первичные и вторичные морфологические элементы кожной сыпи, и поэтому знание их клинических проявлений и патологической сущности является наиболее важным критерием профессиональной деятельности врача-дерматовенеролога.

Первичные морфологические элементы. Пятно – ограниченное изменение цвета кожи, возникающее либо за счет расширения сосудов (гиперемические пятна, розеолы), либо за счет изменения содержания пигмента (лейкодерма, вторичные пигментации при разрешении различных сифилидов). Пятна, обусловленные выхождением крови из сосудов (геморрагические), не характерны для сифилиса. Каких-либо других изменений кожи (консистенции, рельефа и т. п.) в области пятен, как правило, не наблюдается.

Папула – ограниченное, плотное, возвышающееся над уровнем кожи образование, не содержащее полости, диаметром от нескольких миллиметров до 1,5 см. Папулы могут увеличиваться за счет периферического роста и слияния между собой с образованием бляшек.

Бугорок – небольшое ограниченное бесполостное образование, лежащее на уровне кожи или слегка возвышающееся над ней. Бугорки по внешнему виду напоминают папулы, они могут изъязвляться или разрешаться бесследно, но на их месте всегда остается рубец или рубцовая атрофия.

Узел – более или менее крупное ограниченное, диаметром несколько сантиметров уплотнение глубоких отделов дермы или подкожной жировой клетчатки. Они или возвышаются над уровнем кожи, или определяются в ее толще только при пальпации.

Пустула – мелкое возвышающееся над уровнем кожи полостное образование, заполненное гноем. Пустулы при сифилисе окружены плотным инфильтратом различных оттенков красного цвета.

Пузырь – более или менее крупное полостное образование, заполненное серозным или геморрагическим экссудатом, возникающее в результате нарушения связей между клетками эпидермиса или между эпидермисом и дермой. При сифилисе встречается редко.

Пузырек – мелкий полостной элемент, возникший за счет скопления жидкости в эпидермисе, не склонный к периферическому росту и слиянию. При сифилисе наблюдается редко, в основании имеет инфильтрат (везикулезный сифилид).

Волдырь – ограниченное уплотнение кожи розового цвета, возникающее быстро и бесследно исчезающее через несколько минут или часов. При сифилисе практически не встречается, от него необходимо дифференцировать уртикарную розеолу.

Вторичные морфологические элементы. Шелушение – скопление избыточного количества чешуек рогового слоя, которые могут легко спадать с поверхности кожи или плотно удерживаться на ней. При сифилисе оно иногда приобретает весьма характерный вид («воротнички» Биэтта).

Кератоз – наслоение плотных сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс, особенно часто образующихся на ладонях и подошвах.

Эрозия и язва – нарушения целости кожи в пределах шиповатого слоя эпидермиса (эрозия) или глубоких отделов дермы и подкожной жировой клетчатки. При сифилисе оба элемента чаще всего развиваются вследствие нарушения питания кожи (твердый шанкр, папулы) или распада специфического инфильтрата (бугорок, гумма).

Трещины – надрывы кожи линейной формы, возникающие при нарушении ее эластичности в результате длительной воспалительной инфильтрации.