Сифилис

Тяжелое течение злокачественного сифилиса связывают с резким снижением защитных сил организма под влиянием различных общих заболеваний и интоксикаций, в первую очередь алкоголизма. Возможно также, что у больных злокачественным сифилисом имеется гиперергическая реакция на бледную трепонему, так как у них установлена высокая гиперчувствительность к антигенам бледной трепонемы.

Скрытый сифилис (syphilis latens) диагностируется у людей без клинических проявлений болезни на основании выявления положительных серологических реакций. Сифилис может протекать латентно с самого начала болезни (первичная латентность сифилитической инфекции, сифилис скрытый неуточненный, «неведомый сифилис» – syphilis ignorata), или возникновению латентных периодов предшествуют клинические симптомы сифилиса (вторичная латентность сифилитической инфекции). В случаях скрытого неведомого сифилиса больной не знает о времени своего заражения, а врач не может установить период и сроки заболевания. Вторую группу скрытого сифилиса составляют больные, у которых ранее имелись клинические проявления болезни, но они исчезли под влиянием антибиотиков в дозах, недостаточных для излечения болезни или самопроизвольно. Скрытый сифилис может возникнуть в любом периоде заболевания (первичном, вторичном и третичном).

Важное значение для выявления больных скрытым сифилисом имеет профилактический скрининг населения. Полагают, что увеличению числа больных со скрытым сифилисом способствует патоморфоз сифилиса с увеличением частоты стертых случаев заболевания, чему способствует широкое применение в лечебной практике антибиотиков.

Длительное бессимптомное течение приобретенного сифилиса. Сифилис может длительно протекать бессимптомно. У этих больных отсутствуют ранние активные формы заболевания, и оно диагностируется, как правило, случайно на основании положительных серологических реакций уже в стадии позднего скрытого сифилиса или в стадии нейросифилиса и сифилиса внутренних органов. М. В. Милич (1987) считает этот вариант течения сифилиса столь же частым и характерным, как и обычный классический сифилис, подробно описанный Ricord в 1838 г.

При длительном бессимптомном течении сифилиса не диагностируется его ранняя скрытая стадия, так как классические серологические реакции либо отрицательны в течение длительного периода времени, либо они не исследуются. Причиной такого бессимптомного течения является изменение биологических свойств бледной трепонемы за счет ее трансформации в цисты (тогда серологические реакции положительные) или в L-формы (тогда серологические реакции отрицательные).

В качестве доказательства закономерности длительности бессимптомного течения сифилиса М. В. Милич приводит следующие факты: 1) у 70–90 % больных с поздними формами сифилиса в анамнезе отсутствуют указания на перенесенные ранние формы болезни; 2) существует значительная группа больных, выявленных на основании положительных серологических реакций в крови, у которых при длительном половом контакте один из супругов и дети, как правило, остаются здоровыми. Отмечены случаи, когда люди по роду своей работы длительно находились под медицинским наблюдением, включая серологическое обследование, и никаких данных за сифилис у них не обнаруживалось. Однако впоследствии они оказывались больными спинной сухоткой или другими поздними формами сифилиса. Отмечены также случаи бессимптомного течения врожденного сифилиса.

Иммунитет. В настоящее время считается, что истинный иммунитет при сифилисе отсутствует, и, следовательно, у человека естественной невосприимчивости к сифилису нет. Полагают, однако, что этот вопрос нельзя считать окончательно решенным, особенно в связи с проблемой незаражения некоторых людей сифилисом в тех случаях, когда оно, казалось бы, неизбежно должно было произойти. Не исключается, что дальнейшие исследования позволят доказать, что существуют люди с генетически обусловленной устойчивостью к заражению сифилисом [Милич М. В., 1987].

У больных сифилисом развивается так называемый нестерильный, или инфекционный, иммунитет. Он обусловлен наличием возбудителя болезни и сохраняется только в течение того времени, пока возбудитель находится в организме. Инфекционный иммунитет начинает развиваться, по-видимому, вскоре после заражения, однако клинически он выявляется в первичном периоде. Об этом свидетельствует невозможность повторного заражения больного через 10–14 дней после появления первичной сифиломы. Максимальной активности иммунитет достигает во вторичном периоде сифилиса, создавая условия для перехода заболевания из активного в скрытое состояние.

Механизм иммунитета при сифилисе почти не установлен, однако имеются достаточно убедительные данные о том, что в этом процессе участвуют все звенья иммунной системы.

Важнейшим фактором иммунитета является фагоцитоз, который при сифилисе имеет ряд особенностей. Фагоцитоз бледных трепонем осуществляется не только макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами, но и другими клетками (фибробластами, лимфоцитами, плазматическими, эндотелиальными и шванновскими клетками, перицитами нервных волокон). При фагоцитозе трепонем макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами может наблюдаться завершенный фагоцитоз, однако в ранних периодах сифилиса преобладает незавершенный фагоцитоз [Делекторский В. В., 1996]. Для сифилиса характерен эндоцитобиоз, при котором фагоцитированные возбудители, как правило, не погибают, а продолжают жить и даже размножаться внутри клеток. Плазматические клетки, которые преобладают в инфильтрате, особенно в ранних периодах сифилиса, депонируют бледные трепонемы, часто изолируют их полимембранными фагосомами, что обеспечивает сохранение возбудителя и является одной из причин стойких серологических реакций. Внутри клетки бледная трепонема окутана мембранами фагосом, что делает трепонему малодоступной для воздействия специфических и неспецифических защитных факторов организма (антител, ферментов межклеточного вещества), а также ряда лекарственных средств.

Начальный период сифилиса характеризуется частичным угнетением клеточного и постепенно нарастающей, но достаточно рано наступающей активизацией гуморального иммунитета. Угнетение клеточного иммунитета приводит к гибели определенной части бледных трепонем в области развития первичной сифиломы, но не препятствующей их интенсивному размножению вначале в месте инокуляции, а затем – по всему организму. Патоморфологические изменения тканей в месте внедрения бледных трепонем дают основание рассматривать первичную сифилому как проявление реакции гиперчувствительности замедленного типа по типу феномена Артюса. Несомненно, что в этом процессе участвуют и реакции гуморального иммунитета, что проявляется в трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки с последующим синтезом гуморальных противотрепонематозных антител.

Обактивизации гуморального иммунитета на ранних стадиях сифилиса свидетельствует появление в крови больных противосифилитических антител, которые относятся к различным классам иммуноглобулинов (реагины – к IgM, иммобилизины – к IgG, флюоресцеин – к IgA). Раньше всего (еще до развития первичной сифиломы) появляются флюоресцирующие антитела, затем – антитела на протеиновые антигены, потом – реагины и в последнюю очередь – иммобилизины. В первичном серонегативном периоде сифилиса в крови накапливаются противосифилитические антитела, относящиеся к IgM, которые не выявляются стандартными серологическими реакциями (реакция Вассермана и осадочные реакции остаются отрицательными). Позднее вырабатываются антитела, относящиеся к IgG, способные связывать комплемент и дающие положительную реакцию Вассермана. При поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса выявляются, главным образом, инактивирующие и иммобилизирующие антитела, относящиеся к IgG.

Механизм действия антител при сифилисе окончательно не выяснен. Существует некоторая корреляция напряженности иммунитета с титром иммобилизинов, но ей не соответствует титр антилипидных антител. Титр последних очень высок в начале болезни, когда резистентность организма к бледной трепонеме выражена слабо. В поздних стадиях болезни, когда уровень иммунитета достаточно высок, титр этих антител низкий или они отсутствуют. По-видимому, антилипидные антитела отражают степень активности сифилиса и уровень тканевой реакции на инфекцию. Эксперименты на животных подтверждают роль гуморального иммунитета при сифилисе. Гипериммунная сыворотка от больных животных, введенная кроликам, приводит к их частичной иммунизации и замедляет течение сифилиса.

По мере развития сифилиса ведущую роль в патогенезе болезни начинают играть реакции клеточного иммунитета, что особенно выражено при позднем бессимптомном течении инфекции [Милич М. В., 1996]. О роли клеточного иммунитета при сифилитической инфекции свидетельствуют следующие факты:

1) реакция гиперчувствительности замедленного типа к трепонемному антигену постоянно отмечается у больных с латентным и третичным сифилисом, но обычно отсутствует при раннем сифилисе и у здоровых людей;

2) у неиммунизированных животных бледные трепонемы быстро распространяются из места инокуляции в регионарные лимфатические узлы, тогда как у иммунизированных животных инфекция остается локализованной;

3) проявления третичного сифилиса имеют гистологическую картину инфекционной гранулемы;

4) инфицирование бледными трепонемами новорожденных кроликов приводит к задержке их развития и смерти, при этом наблюдается лимфоцитарное истощение селезенки и вилочковой железы;

5) иммунизация кроликов бледными трепонемами, ослабленными ионизирующей радиацией, делает их невосприимчивыми к заражению сифилисом, тогда как иммунизация убитыми бледными трепонемами этого эффекта не дает; полагают, что у живых бледных трепонем имеется лабильная иммуногенная фракция, активизирующая реакции клеточного иммунитета;

6) у нелеченных больных ранним сифилисом наблюдается абсолютное и относительное уменьшение количества Т-лимфоцитов и угнетение их функциональной активности в реакциях бластной трансформации в ответ на стимуляцию некоторыми митогенами и трепонемными антигенами; при первичном сифилисе Т-лимфопения обусловлена снижением количества Т-хелперов (Т-клеток с Fc-рецепторами к IgM), при вторичном сифилисе – уменьшением Т-супрессоров (Т-клеток с Fc-рецепторами к IgG).

У больных первичным, вторичным и латентным сифилисом отмечается снижение активности естественных киллеров, что сочетается с наличием циркулирующих липоидальных антител. У них также обнаружен иммуногло-булиновый фактор, снижающий активность естественных киллеров у здоровых людей.

У больных сифилисом отмечается увеличение циркулирующих иммунных комплексов, что, по мнению некоторых авторов, играет центральную роль в патогенезе сифилиса, особенно во вторичном периоде. Об этом свидетельствуют особенности высыпаний на коже и слизистых оболочках и характер поражения внутренних органов (нефриты, артриты). Лечение больных сифилисом нормализует функциональную активность Т-лимфоцитов и уменьшает количество циркулирующих иммунных комплексов (хотя последнее наблюдается не у всех больных).

Помимо инфекционного иммунитета, своеобразие клинического течения сифилиса во многом объясняется развитием инфекционной аллергии. С. Т. Павлов и соавт. (1987) приводят следующие клинические доказательства развития аллергии у больных сифилисом:

1) у лиц, заразившихся после полового контакта с больным вторичным сифилисом, возникает первичная сифилома;

2) на месте инокуляции бледных трепонем, взятых от больных вторичным сифилисом, у лабораторных животных образуется первичная сифилома;

3) попытка повторного заражения больных с активными проявлениями вторичного сифилиса из твердого шанкра, если она удается, ведет к образованию на месте инокуляции не новой первичной сифиломы, а папулы – элемента, свойственного вторичному сифилису.

Клиническим подтверждением указанных выше положений являются эксперименты на заключенных, больных сифилисом, проведенные в тюрьме Синг-Синг в США [Magnuson H. et al., 1956]. Инокуляция бледных трепонем больным ранним сифилисом в большинстве случаев приводила к возникновению первичной сифиломы; тогда как больные с латентным сифилисом оказались рефрактерными к повторному заражению. Реакция на повторное заражение больных поздним латентным или врожденным сифилисом была различной. У многих из них не было отмечено ни клинических, ни серологических изменений, у значительной части больных возникали высыпания на коже, в которых бледные трепонемы не определялись, а также увеличивался титр нетрепонемных серологических реакций (VDRL). Лишь у небольшого числа людей повторное заражение завершилось развитием гумм.

Указанные выше особенности патогенеза сифилиса свидетельствуют о том, что его клиническое течение определяется не столько свойствами возбудителя, сколько состоянием макроорганизма. При сифилисе активизируется как гуморальный, так и клеточный иммунитет с постепенным развитием аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа. Реакции клеточного иммунитета имеют решающее значение в защите организма от бледной трепонемы. В ранних периодах болезни это звено иммунитета частично блокировано, что способствует пролиферации и распространению бледной трепонемы по всему организму. К моменту окончания инкубационного периода генерализация бледных трепонем обусловливает общий распространенный характер инфекции, хотя и не определяемый еще ни клиническими, ни стандартными серологическими реакциями. В первичном периоде продолжается активное размножение бледных трепонем, особенно в лимфатических узлах. За 10–15 дней до окончания первичного периода большое количество бледных трепонем проникают в кровеносное русло, обусловливая трепонемную септицемию.

Активация гуморального иммунитета начинается уже в инкубационном периоде, но образующиеся антитела не способны обеспечить уничтожение и элиминацию антигена (бледную трепонему). В организме больного возникает своеобразное состояние длительной антигенемии при наличии антител, что обусловливает появление большого количества иммунных комплексов. Во вторичном периоде сифилиса эти иммунные комплексы могут повреждать органы и ткани больного и сифилис приобретает черты болезни иммунных комплексов.

Возбудители сифилиса, в небольшом количестве с током крови попадающие во все органы и ткани и во время инкубационного, и в начале первичного периода, постепенно активизируют реакции клеточного иммунитета и развитие аллергической реакции замедленного типа. На определенном этапе болезни количество бледных трепонем в организме настолько велико, что активизации как клеточных, так и гуморальных механизмов защиты становится недостаточно для сдерживания инфекции. Развиваются клинические симптомы вторичного сифилиса, обусловленные множественными воспалительными очагами в различных органах и тканях. Напряженность клеточного иммунитета и воспалительная реакция приводят к частичной гибели бледных трепонем, исчезновению внешних признаков заболевания, и инфекция переходит в скрытую (латентную) форму. В результате уменьшения антигенного раздражения напряженность иммунитета падает, и бледные трепонемы получают возможность вновь интенсивно размножаться, обусловливая рецидив клинических признаков вторичного сифилиса. В латентной стадии уцелевшие бледные трепонемы сохраняются внутри и вне клеток организма хозяина и в полимембранных фагосомах, которые защищают их от вредного влияния защитных факторов организма; при вторичном сифилисе обнаруживается особенно много трепонемных фагосом, то есть фагосом, в которых, вероятно, происходит активное размножение возбудителя сифилиса. Постепенно общее количество бледных трепонем в организме уменьшается, а напряженность клеточного иммунитета становится достаточной для того, чтобы между возбудителем болезни и организмом хозяина наступило равновесие.

Дальнейшее течение сифилиса может быть различным. Он может принять длительное бессимптомное течение, хотя в организме сохраняются бледные трепонемы, по-видимому, в виде цист и L-форм; возможны случаи самоизлечения. У других больных через несколько лет (чаще всего на 3-6-м году болезни, но иногда через десятки лет после заражения) возникает третичный период сифилиса. Развитие третичного сифилиса обусловлено выраженностью аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа на небольшое количество бледных трепонем. Появлению клинических признаков болезни, которые характеризуются деструктивными изменениями органов и тканей, способствует снижение клеточного иммунитета, обусловленное внешними неблагоприятными факторами или пожилым возрастом больных.

У некоторых больных сифилисом, в большинстве случаев нелеченных или леченных недостаточно, обычно после длительного скрытого периода могут развиться тяжелые поражения центральной нервной системы в форме прогрессивного паралича или спинной сухотки. Эти заболевания часто сочетаются с другими поражениями, свойственными третичному сифилису.

Реинфекция и суперинфекция при сифилисе

Реинфекция представляет собой повторное заражение человека, ранее переболевшего сифилисом и излеченного; суперинфекция – повторное заражение больного сифилисом. Для установления диагноза реинфекции требуются следующие доказательства: достоверность первого заражения сифилисом; полноценность лечения по поводу первого заражения, которое привело к окончательной негативации серологических реакций в крови и спинномозговой жидкости; выявление нового источника заражения или наличие подозрительного (на возможность заражения) полового сношения за 3–4 нед до развития новой первичной сифиломы; классическое течение сифилиса в результате повторного заражения (появление новой первичной сифиломы в другом, отличном от первого, месте регионарного склероаденита); обнаружение бледных трепонем в мазке с поверхности новой первичной сифиломы. При удлинении срока между первым и вторым заражением вероятность реинфекции увеличивается.

Реинфекцию в форме вторичного свежего и особенно рецидивного и раннего скрытого сифилиса диагностировать трудно. Необходимо учитывать данные достоверного анализа, конфронтации, полноценность предшествующего лечения, динамику серологических реакций и др.

За последние годы число случаев реинфекции увеличилось, особенно у лиц, вступающих в беспорядочные половые связи, и гомосексуалистов.

Суперинфекция возникает редко, так как ей препятствует инфекционный иммунитет больного. Суперинфекция может наступать в следующих случаях:

1) в ранних периодах сифилиса (в инкубационном периоде и в первые 10–14 дней первичного периода), когда достаточного иммунитета еще нет. При этом новый твердый шанкр развивается после укороченного инкубационного периода (10–15 дней) и имеет нередко меньшую, чем первый, величину;

2) при третичном и позднем врожденном сифилисе, даже при наличии ограниченных гуммозных очагов; это происходит за счет снижения иммунитета в поздних стадиях сифилиса;

3) при срыве иммунитета в результате недостаточного лечения больных, особенно в первые дни заболевания; это лечение не обеспечивает уничтожения бледных трепонем, но снижает их антигенные свойства; срыв иммунитета может наступить в результате алкоголизма, хронических заболеваний, что иногда также является причиной суперинфекции.

Реинфекцию и суперинфекцию необходимо дифференцировать от рецидива сифилиса.

Классификация сифилиса

Существуют различные классификации сифилиса, в которых в разной степени учитываются его клинические и эпидемиологические особенности, пути заражения (приобретенный или врожденный), а также прогноз для больных в зависимости от сроков начала терапии.

Классификация сифилиса, принятая в нашей стране, основана на принципе периодизации клинического течения болезни, кардинальные положения которой разработаны еще Ricord.

После инкубационного периода наступают:

1) первичный серонегативный сифилис (syphilis I seronegativa);

2) первичный серопозитивный сифилис (syphilis I seropositiva);

3) первичный скрытый сифилис (syphilis I latens).

Примечание:

1) в первичном периоде сифилиса заболевание проявляется наличием твердого шанкра; 2) за первичный серонегативный сифилис принимается лишь та форма, при которой неизменно сохраняются стойко отрицательные результаты стандартных серологических реакций, производимых регулярно (не реже одного раза в 5 дней) в течение всего курса лечения; диагноз первичного серонегативного сифилиса ставится на основании отрицательных классических (стандартных) серологических реакций без учета реакций иммунофлюоресценции (РИФ) и реакции Колмера; если стандартные серологические реакции дали однократный слабоположительный результат, то ставится диагноз первичного серопозитивного сифилиса; 4) при локализации твердого шанкра не на половых органах к диагнозу «первичный сифилис» необходимо добавить термин «внеполовой».