Реабилитация при невропатии лицевого нерва

В лицевом канале нерв вначале идет горизонтально, направляясь кнаружи; затем в области hiatus canalis n. petrosi majoris он поворачивает под прямым углом назад и также горизонтально проходит по внутренней стенке барабанной полости в верхней ее части. Миновав пределы барабанной полости, нерв снова делает изгиб и спускается вертикально вниз, выходя из черепа через foramen stylomastoideum. В том месте, где нерв, поворачивая назад, образует угол (коленце, geniculum), чувствительная (вкусовая) часть его образует небольшой нервный узелок, ganglion geniculi (узел коленца).

При выходе из foramen stylomastoideum лицевой нерв вступает в толщу околоушной железы и разделяется на свои конечные ветви. На пути в одноименном канале височной кости n. facialis дает следующие ветви:

1. N. petrosus major (секреторный нерв) берет начало в области коленца и выходит через hiatus canalis n. petrosi majoris; затем он направляется по одноименной бороздке на передней поверхности пирамиды височной кости, sulcus n. petrosi majoris, проходит в canalis pterygoideus вместе с симпатическим нервом, n. petrosus profundus, образуя с ним общий n. canalis pterygoidei, и достигает ganglion pterygopalatinum. Нерв прерывается в узле и его волокна в составе rami nasales posteriores и nn. palatini идут к железам слизистой оболочки носа и неба; часть волокон в составе n. zygomaticus (из n. maxillaris) через связи с n. lacrimalis достигает слезной железы.

2. N. stapedius (мышечный) иннервирует m. stapedius.

3. Chorda tympani (смешанная ветвь), отделившись от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, проникает в барабанную полость, ложится там на медиальную поверхность барабанной перепонки, а затем уходит через fissura petrotympanica. Выйдя из щели наружу, она спускается вниз и кпереди и присоединяется к n. lingualis. Чувствительная (вкусовая) часть chordae tympani (периферические отростки клеток, лежащих в ganglion geniculi) идет в составе n. lingualis к слизистой оболочке языка, снабжая вкусовыми волокнами две передние трети его. Секреторная часть подходит к ganglion submandibulare и после перерыва в нем снабжает секреторными волокнами поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.

Рис. 4. Ветви лицевого нерва: 1 – большой каменистый нерв; 2 – ганглий коленца; 3 – стременной нерв; 4 – барабанная струна; 5 – височные ветви; 6 – скуловые ветви; 7 – щечные ветви; 8 – краевая ветвь нижней челюсти; 9 – шейная ветвь; 10 – околоушное сплетение; 11 – шилоподъязычная ветвь; 12 – двубрюшная

ветвь; 13 – шилососцевидное отверстие; 14 – задний ушной нерв.

После выхода из foramen stylomastoideum от n. facialis отходят следующие мышечные ветви (рис. 4): N. auricularis posterior иннервирует m. auricularis posterior и venter occipitalis m. epicranii, ramus digastricus иннервирует заднее брюшко m. digastricus и m. Stylohyoideus, многочисленные ветви к мимической мускулатуре лица образуют в околоушной железе сплетение, plexus parotideus. Ветви эти имеют в общем радиарное направление сзади наперед и, выходя из железы, идут на лицо и верхнюю часть шеи, широко анастомозируя с подкожными ветвями тройничного нерва. В них различают: rami temporales к mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius и m. orbicularis oculi; rami zygomatici к m. orbicularis oculi и m. zygomaticus; rami buccales к мышцам в окружности рта и носа; ramus marginalis mandibulae – ветвь, идущую по краю нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы; ramus colli, которая спускается на шею и иннервирует m. platysma.

N. intermedius, промежуточный нерв, является смешанным нервом. Он содержит афферентные (вкусовые) волокна, идущие к его чувствительному ядру (nucleus solitarius), и эфферентные (секреторные, парасимпатические), исходящие из его вегетативного (секреторного) ядра (nucleus salivatorius superior). N. intermedius выходит из мозга тонким стволиком между n. facialis и n. vestibulocochlearis; пройдя некоторое расстояние между обоими этими нервами, он присоединяется к лицевому нерву, становится его составной частью, отчего n. intermedius называют portio intermedia n. facialis. Далее он переходит в chorda tympani и n. petrosus major. Чувствительные его волокна возникают из отростков псевдоуниполярных клеток ganglion geniculi. Центральные отростки этих клеток идут в составе n. intermedius в мозг, где оканчиваются в nucleus solitarius. Периферические отростки клеток проходят в chorda tympani, проводя вкусовую чувствительность от передней части языка и мягкого неба.

Секреторные парасимпатические волокна от n. intermedius начинаются в nucleus salivatorius superior и направляются по chorda tympani к подъязычной и поднижнечелюстной железам (через посредство ganglion submandibulare) и по n. petrosus major через ganglion pterygopalatinum к железам слизистой оболочки носовой полости и неба.

Слезная железа получает секреторные волокна из n. intermedius через n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum и анастомоз второй ветви тройничного нерва с n. lacrimalis.

Таким образом, можно сказать, что от n. intermedius иннервируются все железы, за исключением glandula parotis, получающей секреторные волокна от n. glossopharyngeus.

Во время операций в околоушной области одной из важнейших задач является не повредить ветви к мимическим мышцам, так как это может привести к их параличу. Ветви, направляющиеся к мимическим мышцам, образуют «гусиную лапку», распространяясь в виде лучей из одной точки, расположенной примерно на 0,5 см спереди от валика ушной раковины (табл. 1).

Таблица 1. Ветви лицевого нерва

Принято выделять следующие ветви «гусиной лапки»: височные ветви, которые направляются вверх, к внешнему углу глаза, и заканчиваются выше бокового края брови; скуловые ветви, которые заканчиваются на уровне внешнего угла глаза; щечные ветви, которые заканчиваются на середине линии, проводимой между крылом носа и углом рта; краевую нижнечелюстную ветвь, которая простирается по нижнему краю нижней челюсти (80% случаев), или на 1—2 см ниже (20% случаев); шейную ветвь, которая изначально направляется вертикально вниз.

Следует заметить, что периферическое разветвление лицевого нерва может быть довольно изменчивым. Так, у 25% людей отходят основные ветви, которые мало ветвятся и образуют мало коммуникаций между собой. В остальных случаях имеется густая сетка, образованная как вторичными ветвями, так и анастомозами между основными стволами.

Лицевой нерв образует наибольшее количество анастомозов среди всех черепных нервов, преимущественно образуя их с тройничным нервом. Если брать мимические ветви, то описано пять основных анастомозов: между горизонтальной ветвью надглазничного нерва (V) и височной ветвью (VII); между ушно-височным нервом (V) и височной, скуловой и мимической ветвями (все VII); между подглазничным нервом (V) и скуловой ветвью (VII); между щечным нервом (V) и щечной ветвью (VII); между подбородочным нервом (V) и краевой нижнечелюстной ветвью.

Роль этих анастомозов до конца не выяснена, существует несколько теорий: а) волокна тройничного нерва заменяют проприоцептивные волокна (в мимических мышцах проприорецепторы отсутствуют); б) тройчатые волокна необходимы для облегчения выполнения рефлекторных действий (например, для роговичного рефлекса); в) анастомозы принимают важное участие в ощущении тактильных раздражений кожи лица.

Висцеромоторные ветви лицевого нерва также образуют анастомозы с тройничным нервом. Так, ветви от крылонебного узла объединяются с скуловым (V), и со слезным нервом (V) и иннервируют слезную железу; барабанная струна (VII) подходит к языку после того, как объединяется с языковым нервом (V).

Невропатия лицевого нерва

Невропатия лицевого нерва – это поражение лицевого нерва, проявляющееся клинически частичной слабость или полным параличом верхней и нижней порции мимической мускулатуры. Невропатия лицевого нерва наиболее частое поражение среди всех поражений черепных нервов и второе среди заболеваний периферической нервной системы. Еще в труде «Канон врачебной науки» Авиценна описал клиническую картину поражения лицевого нерва, выделил ряд этиологических факторов, разграничил центральный и периферический парез мимических мышц, предложил способы лечения. Но общепризнанной точкой отсчета в истории изучения поражения лицевого нерва считается 1821 г. – год публикации Чарльзом Беллом описания клинического случая пациента с парезом мимических мышц (рис. 5).

Рис. 5. Чарльз Белл и его публикация 1821 г.

Согласно классификации заболеваний периферической нервной системы (всесоюзная проблемная комиссия по заболеваниям периферической нервной системы (1982- 1984) невропатия лицевого нерва относится к рубрике «Поражение черепных нервов: Невриты, невропатии лицевого нерва первичные (идиопатические) и вторичные (симптоматические)» и классифицируется по следующим категориям:

I. Характер течения:

1. Острое;

2. Подострое;

3. Хроническое:

– 3.1 Прогредиентное;

– 3.2 Стабильное (затяжное);

– 3.3 Рецидивирующее.

II. Стадия (в случае рецидивирующего течения):

1. Обострения;

2. Регресса;

3. Ремиссии:

– 3.1 Полной;

– 3.2 Неполной.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ – 10 пересмотра, 1995) выделяют:

G51.0 Паралич Белла;

G51.8 Другие поражения лицевого нерва;

G51.9 Поражение лицевого нерва, неуточненное;

Р11.3 Поражение лицевого нерва при родовой травме.

Кроме того, невропатии лицевого нерва принято классифицировать по этиологическому принципу: инфекционная (первичная, вторичная), инфекционно-аллергическая, травматическая, опухолевая, врожденная, наследственная, идиопатическая.

По течению выделяют острую и рецидивирующую невропатию лицевого нерва.

В течение невропатии лицевого нерва выделяют четыре периода.

1. Период формирования болезни (острейшая стадия, острая стадия) – от 24 ч до 10 дней с момента поражения нерва;

2. Ранний восстановительный период (стадия активного восстановления, стадия стабилизации в фазе улучшения) – с 10 дня до 30 дня с момента поражения нерва.

3. Поздний восстановительный период (стадия замедления темпов восстановления, начальная стадия формирования контрактур и включения компенсаторных механизмов) – с 30 дня до 120 дня с момента поражения нерва.

4. Период формирования стойких остаточных явлений 4—6 мес.

Патогенез невропатии лицевого нерва, как правило, связан с травматическим его поражением вследствие его сдавления или непосредственного повреждения (например, при оперативных вмешательствах на области лица). Наиболее распространенными являются инфекционная, лимфогенная и ишемическая (нейрососудистая) теории происхождения невропатии лицевого нерва, как самостоятельного заболевания.

Согласно инфекционной теории, заболевание лицевого нерва рассматривается как следствие бактериального или чаще вирусного процессов (наиболее частая причина – вирус герпеса). В настоящее время показано, что в большинстве случаев паралич Белла вызван вирусом простого герпеса I типа. В 1972 г. David McCormic предположил, что активация вируса простого герпеса приводит к поражению лицевого нерва. Позднее в 1996 г. группа японских ученых (S. Murakami, M. Mizobuchi, Y. Nakashiro et. all) подтвердили данную гипотезу, обнаружив ДНК вируса простого герпеса в эндоневральной жидкости у пациентов с параличом Белла в 79% случаев.