Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

174. Опять M&M митинг

В застоявшуюся на какое-то время атмосферу Русского Суржинета один из докторов-западников с целью расшевелить народ бросил провокационный камушек «Гордоновские M&M: обучение на ошибках и осложнениях – оптимальный метод подготовки хирургов».

Особой реакции не было.

Небольшой рябью прошла немедленная реакция супер-славянофила: «А на хрена нам ихние M&M митинги? Обучать хирургии? Но почему именно по перечисленным Лео Гордоном темам? Или мы не знаем, какие темы актуальны в наших условиях? Так мы же отродясь так делаем! Чего тут нового? В нашей клинике все осложнения разбирались и обсуждались на утренних конференциях, все серьёзные осложнения обсуждались-разбирались на специальных конференциях, все летальные исходы – на клинико-анатомических конференциях, целью которых было не найти крайнего, а докопаться до сути вещей. Вот я и не пойму: какую новизну принес нам Лео Гордон?»

Лукавит достопочтенный славянофил. Ну, во-первых, «докопаться до сути вещей» в российских условиях и означает «найти крайнего». Он, «крайний», всегда есть. Или, по мнению начальства, должен быть при всех летальных осложнениях – там что-то не так отрезали-пришили, сям не досмотрели-упустили…

Во-вторых, печально, что значение Гордона из всех сил стараются принизить асы российского медицинского образования.

Вместе с тем, очевидно, что M&M митинги также отличаются от наших патологоанатомических конференций, как демократия от диктаторского режима, демократизации и… – как там сейчас общественно-политический строй в России называют?

Просто я не помню, чтобы кто-то из отечественных больших учёных разбирал свои собственные ошибки. Такое впечатление, что у них их совсем не бывает…

Нет, просто они моются и одеваются в стерильное у себя в кабинете, персональным лифтом спускаются в операционную, засовывают свой великий-божественный перст в заранее подготовленную сердечную полость и…

Всё…!

Затем со словами – Зашивайте! – удаляются вершить великие дела.

Утром забегают на 1–2 минуты взглянуть на больного в реанимации.

Это в рабской России всегда считалось образцом большой хирургии.

Какие уж тут осложнения у них… И если что и случается, то во всём стрелочники виноваты.

Вместе с тем, при честном разборе своих собственных осложнений высококвалифицированные и грамотные хирурги раскрывают на единственном наблюдении множество тем из программы, которую в ЮАР называют СМЕ (Continuation of Medical Education – продолжение медицинского образования) и к которой все врачи привязаны на всю свою профессиональную жизнь. Профессора должны не председательствовать на M&M митингах, а тихо сидеть в сторонке и, когда их спросят «Сан Саныч, отчего ваш больной помер?», примером своей открытости способствовать формированию у молодых врачей такой же – а ведь некоторые из нынешних молодых будут и главврачами, и начмедами, которые ныне царят на российских патологоанатомических конференциях.

175. Как всегда – проклятый аппендицит

Я прекрасно понимаю, что зажигательное повествование Поля де Крюи о жизни-в-работе Антонио Левенгука, Луи Пастера, Роберта Коха, Ильи Мечникова и других «охотников за микробами» были более просты и понятны читателю, нежели приводимый ниже мой рассказ про бедного старого доктора Айболита, не справившегося с лечением «обыкновенного аппендицита». Но ведь книга-то Поля де Крюи была написана три четверти века назад. А за это время и медицинская наука стало много-много сложнее, да и люди, надо полагать, стали грамотнее. Таким образом, и пишущие-от-медицины не должны особо стесняться, и читающие-про-медицину должны чуток напрягаться.

В субботу звонит частный ДжиПи из ближайшего к нам чёрного таун-шипа Сешего:

– Доктор Рындин, у меня со вторника лежит больной с болями в животе и желтухой. Я хочу, чтобы ему сделали гастроскопию. Можно к вам прислать? У него есть медицинская страховка.

– Конечно, доктор. Если он ничего не ел сегодня, присылайте прямо сейчас в приёмное отделение Limpopo Medi-Clinic – частного госпиталя. Большое спасибо вам за такое направление.

Больного, школьного учителя мистера Маседи, доставили через полчаса. С первого взгляда была ясна крайняя степень тяжести его состояния: запавшие глаза свидетельствовали об обезвоженности, а желтуха и отсутствие мочи – о печёночной и почечной недостаточности. Спутанное сознание. Жалобы на боли в верхней половине живота и нижних отделах грудной клетки справа, постоянную диарею. Болен более недели – всё началось с желтухи, диареи, рвоты. Детально выяснить у жены развитие симптомов не удалось. Мама призналась, что давала пить больному какое-то традиционное лечебное зелье-«мути».

С настороженной мыслью «Его отравили эти традиционные хиллеры/киллеры или он уже был в таком состоянии до обращения к ним?» начинаю обследование больного.

Живот умеренно вздут, основная болезненность в правом подреберье – хирургический, можно сказать, живот. Но мне хирургически не нравится этот больной, и я подсознательно ищу возможность убежать от него:

– Что у него? Токсический гепатит? Септический шок на фоне перитонита?

Звоню умнейшему специалисту-терапевту, который прекрасен в делах реанимации:

– Доктор Яннаш, у меня не совсем ясный больной в тяжелейшем состоянии – печёночно-почечная недостаточность. Я возьму у него все анализы, включая пробы на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и гепатиты. Потом я попрошу рентгенолога сделать УЗИ живота для исключения внутрибрюшных или внутрипечёночных абсцессов. Могли бы вы посмотреть больного через час, когда все анализы будут готовы?

Ввожу в мочевой пузырь больного катетер Фолея: выделяется не более 100 мл бурой мутной мочи – это плохо. Сестра быстро ставит больному капельницу, а появившаяся через 5 минут после моей заявки лаборант делает забор крови.

Через полчаса из дома приезжает рентгенолог доктор ван дер Мерве для выполнения УЗИ. Господи, как же всё это не похоже на работу в провинциальном госпитале! Там при всём моём напоре на всё перечисленное у меня ушло бы не менее 4 часов, а без напора – все 12.

Вспоминаю свой первый восторг, обрушенный мною на профессора-рентгенолога С.Я. Морморштейна при виде высококачественных рентгенограмм 556 грудной клетки, привезенных мне в МНИОИ им. Герцена из Индии нашим моряком:

– Соломон Яковлевич, смотрите какие чудесные снимки!

– Как за деньги… – прозвучал спокойный тон мудрого Соломона.

Это было 35 лет назад…

Иду с больным в рентгеновское отделение.

Это отделение – независимое от госпиталя частное предприятие; такими же независимыми частными предприятиями являются аптека и лаборатории – все они выставляют пациенту (его страховой компании) отдельные счета. У нас в городе есть две группы рентгенологов-партнёров, две группы бизнесменов-лаборантов, с десяток аптек – полное соблюдение честной конкуренции. Частный госпиталь пока один, но мне уже предложили покупать акции запланированного для строительства нового частного госпиталя.

Молодой доктор Ван дер Мерве тщательно водит по животу датчиком УЗ-аппарата и говорит мне, старому, назидательно:

– Доктор Рындин, УЗИ не может ставить диагноз «гепатит».

– Док, мне нужно не пропустить абсцесс в животе или печени, – стараясь быть максимально вежливым, говорю я.

У местных частных рентгенологов имеет место быть этакая барская спесь, которая ни на чём, окромя их больших по сравнению с хирургами-иностранцами заработков, не основана. Появившаяся у нас не так давно на должности заведующего рентгенологическим отделением провинциального госпиталя молодая индуска-мусульманка заявила своим ученикам:

– Мы должны вести хирургов!

После это я при всяком открытии живота произношу:

– Ну, посмотрим, куда нас сегодня завели рентгенологи.

В конце исследования Ян Ван дер Мерве заключает:

– Нет. Никаких скоплений жидкости в животе я не нахожу. Никаких специфических для острого хирургического заболевания органов брюшной полости признаков я тоже не вижу.

Звонят из лаборатории: «Доктор Рындин, у вашего больного мистера Масиди концентрация мочевины крови 90 ммоль/л (это в 20 раз выше нормы), а креатинина – 966 мкмоль/л (это в 10 раз выше нормы). Тесты на ВИЧ и гепатиты отрицательны. Лейкоцитоз 21 000».

Н-да-а-а… Много лейкоцитов – скорее всего перитонит там, но при таких показателях функций почек ни один анестезиолог не возьмёт больного для анестезии. И у меня нет большого желания прикончить больного на операционном столе. Что бы там ни было у него в животе, но на сегодня он не для операции – его нужно реанимировать. Через сутки, если выживет, оценим его состояние вновь. Может и КТ живота запросим… Я назначаю больному внутривенное введение жидкостей:

– Всё остальное назначит доктор Янаш – он чудесный реаниматолог.

У меня в гостях профессор Чеченской АМН Саидхасан Батаев, которого я везу в наш городской гейм-резерв посмотреть бегающих по парку носорогов, жирафов, зебр и других антилоп-гну.

В этом парке мы часто ходим с женой пешком. Чуть более года назад профессор с Украины заблудился тут с моей Татьяной и стал мне названивать:

– Вячеслав Дмитриевич, уже темнеет, и нас окружают дикие звери.

Мне пришлось позвать профессора Маховского – мы на двух машинах искали заблудших.

Через год прилетела красавица-жена украинца, и я говорю ему:

– Слушай Игорь, теперь моя очередь теряться с твоей женой в парке.

176. Мысли за рулём-2: опять M&M митинги

Звонит мобильник:

– Это доктор Янаш. Док, я вами согласен – больной нуждается в реанимации… Я его беру на гемодиализ.

– Вот, Хасан, так работает частная медицина – я обращаюсь за помощью по телефону, и по телефону сообщают о проведённых мерах. Такое даже в самом лучше сне мне не виделось.

За последующие 30 часов больному перелили в вену 10 л растворов, провели два сеанса гемодиализа – он стал выделять мочу, и в его крови вдвое снизилась концентрация мочевины и креатинина.

Звонит доктор Янаш:

– Док, по всем анализам больной больше тянет на что-то хирургическое в животе.

В отличие от рентгенолога ван дер Мерве, специалист-терапевт Янаш не впервые подталкивает хирургов – меня во всяком случае – на открытие живота.

Смотрю больного и рассыпаюсь в благодарностях перед Янашем:

– Спасибо, доктор. Сейчас, полагаю, ни один анестезиолог не откажет мне в помощи. После операции я переведу больного в реанимацию – вы продолжите вашу помощь по реанимации больного, не так ли?

Звоню доктору Ортега:

– Мария, есть очень фиговый больной, которого нужно открыть прямо сейчас-сейчас. Посмотри его, пожалуйста, и скажи мне своё мнение. Место в реанимации я для него уже получил.

Через полчаса Мария прорезается:

– Рындин, берём больного.

С Игнатом, мужем Марии, открываем живот: многодневный перитонит, множественные абсцессы между петлями кишечника. «Jesus!» – восклицает доктор Монсон, увидев огромные абсцессы под правым куполом диафрагмы и в малом тазу. Осторожно разматываем кишки и находим изначальную причину катастрофы – гнилой перфорированный аппендикс. Удаляю аппендикс, отмываю живот до чистой воды (уже слышу в ушах радостное «Ага-а-а, ба-ааа-алин!» доктора Фалькона из Русского Суржинета). Оставляю живот открытым, прикрыв кишки пластиковым мешком с экзотическим названием «Bagota bag».

Потом было четыре дня борьбы – искусственные лёгкие, искусственная почка, внутривенное введение питания… Потом резко упали тромбоциты (кровяные пластинки)… Потом упал гемоглобин – это задержало повторную операцию для закрытия живота.

Переливали эти кровяные пластинки, кровь… Потом взяли опять в операционную – гноя в животе уже не было, но было много кровяных сгустков. Опять мою до чистой воды – в ушах слышу насмешливый клёкот Фалькона. Зашиваю живот. И накладываю трахеостому чрескожным пункционным методом. Мария с этим методом не знакома: «Рындин, это так просто и быстро!»

У больного после многих дней сепсиса, диареи и большой кровопотери очень низкий альбумин плазмы – больной становится отёчным. Я знаю, что многие не любят внутривенного введения альбумина, но я им пользуюсь. Кровь, тромбоцитарная масса, альбумин, замороженная плазмы, парентеральное питание – и всё это в вены больного. Многовато…

Больной реагирует развитием ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome – острый респираторный дистресс-синдром) – отёком лёгких, если пользоваться простым языком. Ночью у него падает кислородная сатурация – насыщение крови кислородом – специально тренированные для работы в реанимации сёстры вызывают меня и доктора Ортегу.

Мария колдует с внутривенными растворами, мочегонными средствами и сердечными препаратами. Я делаю санационную бронхоскопию: бронхи забиты жидкостью и медузообразными слепками бронхиального дерева – может это и есть побочный фатальный эффект альбумина???

В ту ночь мы больного вытащили. Потом состояние его улучшилось: он уже хорошо держал артериальное давление без каких-либо сердечных препаратов, после дачи вазелинового масла у него отошёл стул, после положительной «питательной пробы» мы стали питать его через назогастральный зонд. У меня появилась надежда: «Может, вылезет этот парень?»

Но через неделю опять срыв – падает сатурация крови кислородом, растёт концентрация углекислоты в крови, падает давление… Сестра реанимации говорит: «Доктор Ортега сказала, чтобы я звала вас».

Мысленно возмущаюсь: «Ни фига себе, Мария! Это ж твоя работа, милый мой анестезиолог! Ты ж именно за это пишешь счета в медицинскую страховку. Я же ни черта не смыслю во всех этих дыхательных аппаратах – в институте не доучили, в онкологических центрах этим занимались анестезиологи-реаниматологи, в африканском буше у меня таких аппаратов не было».

Прихожу… Честно расписываюсь в своей несостоятельности перед сёстрами, и мы начинаем вместе пытаться что-то сделать. Настраиваем аппарат «искусственное лёгкое» на увеличение количества вдохов-выдохов – это должно снизить концентрацию углекислоты и повысить концентрацию кислорода в крови. Опять делаю бронхоскопию – просветы бронхов свободны, вся лёгочная вода – на периферии органа.

Для согласования своих скудных мыслей по поводу дозы сердечных препаратов бужу доктора Янаша – он тоже получает деньги за ведение больного в реанимации. Ни одно из моих усилий не привело к улучшению состояния больного. В семь утра его смотрели и Мария Ортега, и доктор Янаш – каких-либо кардинальных решений не последовало.

Среди прочего я записал в историю болезни: «Резервы больного исчерпаны».

Прошу сестру пригласить родственников. Мне приводят мать. Усаживаем старушку в кресло, и я начинаю читать ей отходную по её сыну: «Мать, твой сын поступил слишком поздно. К его лечению, кроме меня, были привлечены лучшие доктора города. Мы три недели лечили его в лучшем отделении госпиталя с наиболее тренированными сёстрами, с применением «искусственной почки», искусственного питания, переливания крови и её составных частей, лучших лекарств…

И хотя фонды медицинской страховки были исчерпаны, мы продолжали делать всё, что было в наших силах. Я верю, что ты, мать, и вся твоя семья день и ночь молились за сына. Твой сын ещё жив, но уже появились признаки того, что его жизненные резервы исчерпаны. Мы будем продолжать лечение, но я не хочу давать тебе ложной надежды. Наверное, так угодно Богу».

Через три часа больной умер.

177. Повезло этому Рындину

Кто-то из друзей моей дочери обронил на её описание нашей жизни в ЮАР типа: «повезло твоим старикам!»

Интересная «точка понимания»… Наверное, человек не читал ни про мои годы в медицинском училище в Потешном переулке, ни про мою работу санитаром в 1-й градской, ни про службу в армии, ни про работу фельдшером, ни про военно-медицинскую академию и 2-й мед, ни про две диссертации, ни про годы по 8– 10 дежурств в месяц в московских больницах, ни про Нигер, ни про Луанду и полные ужаса три месяца в центре воюющей Анголы, ни про учёбу медицине заново на английском языке в Свазиленде, ни про экзамены…

Вот сейчас очень к месту интересные стихи из книги экс-советского профессора ортопедической хирургии Владимира Голяховского «Русский врач в Америке».

Не берусь судить о художественных достоинствах стихов – может, это просто зарифмованная проза… Но в целом я с Голяховским согласен.

178. Опять мысли за рулём: что необходимо для удержания хвоста пистолетом

Нюрка говорит, что за доставшуюся ей при ещё живых родителях квартиру в Москве сейчас можно получить аж 100 000 долларов… Ну, и за мой дом в Лимпоповии – достояние двух стариков и Дениса с Ксенией – можно получить где-то под 150 000 баксов. Но ведь ни Нюрку, ни кого-то из нас четверых нельзя назвать богатыми – это просто необходимый элемент нашего существования.

Наш дом – составная часть моего бизнеса, который сейчас называется «частная хирургическая практика». И я не могу ни уволить мою чёрную «рабыню» Кэтрин, ни прекратить белить забор и поливать сад, ни отказаться от кондиционера в кабинете, ни продать машину, ни отказаться от мобильников, Интернета… Господи, чего там ещё дорогостоящего? – это изуродует мой имидж частного хирурга, скажется на моём скромном доходе.

Любой частный бизнес – и медицина не является исключением – требует вложений капитала. Больше вложишь – больше получишь. И наоборот, естественно… С другой стороны, больше вкладываешь – меньше спишь: Ах, как бы всё это не убежало от меня!

Как выяснилось при доследовании, основной причиной отказа мне в продлении контракта госпиталя с пенсионером стал рабочий эпизод, в котором я направил в частный госпиталь попавших в дорожную аварию работников парламента ЮАР, включая одного члена парламента. Нашему одинокому малоповоротливому эфиопу-ортопеду в ту ночь было просто не справиться с восьмью операциями на костях. Дело дошло до премьера провинции, и тот всыпал нашему главному менеджеру: «Как так? Центральное правительство вкладывает в ваш госпиталь столько средств!» Короче, козлу отпущения всыпали…

И хотя мне страшновато оставаться без регулярных 5000 зелёных в месяц чистыми, но дело к этому шло… И если уж пробовать себя полностью в частной практике, то нужно именно сейчас – с каким-то запасом сил.

По поводу пенсионного фонда мои опасения не оправдались: мне после выдирания налогов выплатили 50 000 долларов. Это уже хорошо – голодная смерть в ближайшие 5 лет не грозит.

Теперь можно «бежать» (это идёт от английского «to run private practice») частную практику. «Бег» выпал на очень удачное время – все три местных частных хирурга с удовольствием ушли в рождественско-новогодние каникулы, оставив на меня свою практику. Обнадёживающий факт. Я, разумеется, понимаю, что эта лафа не на все времена – вернутся из отпуска господа, и всё пойдёт своим чередом. Но есть надежда, что у кого-то из больных в голове останется моё имя.

179. Ах, эти жёлтые глаза

Больного привезли под вечер из столицы земли народа венда Тохоянду, что в 180 км от моего дома. Семья из шести человек расположилась в моей приёмной.

– Кто будет со мной говорить? – обращаюсь к семье.

С кресла поднимается высокий представительный мужчина:

– Я – старший брат больного.

– Вы должны понимать, что я – хирург. Я лечу больных ножом. Для моих операций нужен госпиталь, который очень дорого стоит. У больного есть медицинская страховка?

– Доктор, у него нет страховки, но мы будем платить вам «кэш», наличными.

– Ну, хорошо… Чем я могу вам помочь? Что с вашим братом?

– Доктор в Тохояндо сказал, что у брата камень в жёлчном пузыре. Если это камень удалить, брат поправится.

Я не люблю такого сочетания – при отсутствии медицинской страховки больной твёрдо ориентирован на операцию.

Во-первых, обычно на такую «необходимость» операции указывает ДжиПи просто на основании ковыряния в собственном носу – других способов диагностики у него нет.

Во-вторых, даже если операция и действительно показана больному, то стоимость её в десять раз и более превышает финансовые возможности семьи.

Осматриваю больного: выраженная желтуха и старые расчёсы на коже, умеренная боль в правом подреберье, где сквозь толстый живот много не прощупаешь и не проперкутируешь.

На представленной плёнке УЗИ действительно виден большой камень в жёлчном пузыре – иногда и такой одинокий камень может вызвать желтуху.

Сегодня определение этой редкой патологии (Mirizzi's syndrome – синдром Мирицци[87]) можно найти в считанные секунды по Интернету, не поднимаясь с кресла, а при наличии «крутого» мобильника свою связь с мировой научной сокровищницей можно продемонстрировать больному у его постели.

О состоянии жёлчных протоков по плёнке судить трудно, а описанию ДжиПи хирург не может (и не должен) верить.

Никаких анализов крови нет.

– Леди и джентльмены, больного нужно дополнительно обследовать. Время позднее, я не могу ни просить рентгенолога повторить УЗИ печени и жёлчных протоков, ни сделать срочно анализы крови. Госпитализировать больного в частный госпиталь для возможной операции для вас будет очень дорого: с вас запросят не менее 20 000 рандов депозита.

Я предлагаю вам госпитализацию в провинциальный госпиталь на правах моего частного больного. Если действительно нужна будет операция, то стоимость услуг анестезиолога, моего ассистента и моих будет около 5000 рандов, с оплатой сегодняшней консультации и моих ежедневных визитов в госпиталь это составит 6000–7000 рандов. О стоимости услуг госпиталя я ничего вам сказать не могу – я сам не знаю.

– Хорошо, доктор, мы согласны… – заявляет брат пациента.

– Деньги не имеют значения – я жить хочу, – добавляет сам больной.

Еду с пациентом в провинциальный госпиталь, где я имею право лечить моих частных больных. Час уходит на писанину бумаг, забор крови – всё это в частном госпитале заняло бы у меня не более 15 минут.

На другой день обнаруживаю на постели больного его толстую старую историю болезни с чётким, обоснованным десятком анализов и индустриальных исследований, диагнозом: Гепатит В. Цирроз печени. Гепаторенальный синдром[88].

– Во, блин, влип бы я со своей операцией…

180. Ах, пупочная ущемлённая грыжа – подумаешь, невидаль

Эту симпатичную бабульку (хотя какая там «бабулька» в 56 лет?) мне прислал в прошлую пятницу вечером грамотный ДжиПи чистейших африканерских кровей с диагнозом «ущемлённая пупочная грыжа» и словами заверения:

– Доктор Рындин, ей нужна срочная операция.

«Бабулька» жаловалась на сильные боли в области пупка, где выпячивалась понятная даже студенту грыжа примерно 20×20 см размерами.

Грыжу пощупать погрубее пациентка не давала:

– Больно, доктор!

Жаловалась также на рвоту, которая появилась сегодня утром вместе с болями в области «грыжи»… Ну, ещё голова у неё болела (Ах, у кого в таком возрасте не болит голова!).

– Какими ещё болезнями страдаете?

– Диабет. Гипертония.

– Ну, с этим мы сейчас справимся. Вот я позвоню доктору Янашу, специалисту по диабету и гипертонии, он вас быстро подготовит к операции по поводу вашей грыжи. А оперировать её надо – в ней кишка, вероятно, ущемилась. Сейчас кишка живая, а завтра будет мёртвая. Мы не можем операцию откладывать на завтра. OK?

– I have no problem with it, – охотно соглашается «бабулька». – Если только это поможет мне, то я согласна на операцию.

– У тебя-то, бабулька, нет проблем. Проблемы есть у меня, – забубнил я сам себе под нос, рассматривая доставленные мне анализы крови, в которых чрезмерно высокий уровень глюкозы и все признаки диабетического кетоацидоза[89].

Больную мы положили в отделение интенсивной терапии, где на следующее утро я нашёл её с мягким безболезненным животом…

Господи, да сколько же можно наступать на эти чёртовы грабли?

За несколько секунд Гугл выдал мне информацию:

«…1 520 000 публикаций по теме «abdominal pain in diabetes»

181. Лечи больного, а не рентгенограмму