Советы лор-врача. Заболевания уха, горла и носа

Все вышеперечисленное объясняет необходимость свое временного обращения к врачу при возникновении, казалось бы, неопасного заболевания – насморка, особенно когда он начинает затягиваться более недели, и своевременного применения сосудосуживающих капель в нос. Закрытие выводных протоков из пазух является основным условием для задержки в них воспалительного содержимого и развития синусита.

Всегда ли при диагностике и лечении синуситов необходимо производить пункции? Можно ли ограничиться только консервативным лечением?

Мне постоянно приходится говорить врачам, студентам и больным о необходимости и полной безопасности производства лечебно-диагностических пункций. Уже в самом названии отражена их важная цель. Посудите сами, как можно лечить больного, если мы не знаем, какой процесс происходит в пораженной пазухе? Ведь наличие затемнения на рентгенологических снимках может быть обусловлено самыми разнообразными процессами, и лечить их надо по-разному. Это может быть катаральный процесс, аллергический отек слизистой оболочки стенок пазухи, полипозное перерождение слизистой, образование кисты, новообразование, банальный острый гнойный процесс или хронический процесс с утолщением стенок и образованием гноеродной мембраны, специфический воспалительный процесс (клебсиеллез или грибковое поражение) и т. д.

Больные зачастую считают, что современные методы обследования (в частности, компьютерного) позволяют с большей долей вероятности говорить о сути патологического процесса и без пункции. Но это утверждение, к сожалению, не всегда верно. Кроме того, далеко не все пациенты могут пройти это дорогостоящее и не всегда доступное исследование. Обычные рентгенограммы придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях являются для врача более информативными, чем данные компьютерной томографии и ядерно-магниторезонанского исследования, которые указывают только на наличие патологического содержимого в просвете пазухи. Следует отметить, что подозрение на какой-то процесс и полная уверенность в полученном конкретном содержимом – совсем не одно и то же. И наконец, при проведении пункции мы удаляем из пазухи патологическое содержимое, можем его исследовать на предмет наличия определенной микрофлоры и ее чувствительности к лекарственным препаратам и ввести в пазуху необходимые лекарственные препараты.

Приходилось слышать, в том числе и от врачей, что производство пункций носовых пазух является не таким уж безобидным мероприятием. Не наносят ли они вред и не поддерживают ли дальнейшее развитие заболевания?

Это тоже довольно распространенное заблуждение малосведущих людей не только в области медицины, но и философии. Имеется две философских категории: причина и следствие. Скажите, может ли пункция, являющаяся следствием патологического процесса, становиться его причиной. Конечно, нет. Пункция является практически безболезненной (так как производится под хорошей местной анестезией), необходимой и безопасной манипуляцией в умелых руках врача-специалиста. Она позволяет поставить правильный диагноз и за 2–3 раза полностью излечить больного с острым синуситом, даже если он гнойный. При хроническом процессе (а ведь хронизация наступает именно при несвоевременно произведенной первой диагностической пункции) возможно придется делать пункций несколько больше. Однако при целом ряде некоторых других процессов (например, при аллергическом рините) пункция производится всего один раз – для подтверждения диагноза. Бытующее же среди населения убеждение, что якобы после произведенной манипуляции остается дырка от прокола и что это вредно – совершенно необоснованно. Скажу даже больше: было бы хорошо, если бы образующееся при пункции отверстие в медиальной стенке пазухи сохранялось для последующего оттока патологического содержимого. Но, к сожалению, образующееся при пункции незначительное входное отверстие иглы закрывается уже через несколько минут. Кроме того, люди, вероятно, не знают о том, что природой в норме предусмотрено в боковой костной стенке естественное отверстие. Но в том и беда, что при воспалительных заболеваниях носовой полости это отверстие по различным причинам закрывается, что и приводит к развитию синусита.

Можно ли заменить ежедневные пункции верхнечелюстной пазухи установкой дренажной трубки для последующего промывания?

Врачи иногда используют мягкие пластиковые или металлические проводники для дренирования содержимого пазух и введения туда лекарственных веществ. Но большинство специалистов, в том числе и я, убеждены, что негативных моментов в таком лечении больше, чем позитивных. Прежде всего в связи с тем, что катетер есть не что иное, как инородное тело. Он травмирует слизистую оболочку и продуцирует больше секрета, раздражает самого больного, особенно если это ребенок, мешает очищению пазухи и полости носа от патологического содержимого. Кроме того, просвет трубки достаточно узок и быстро забивается густым гнойным содержимым. При этом нарушается нормальное давление воздуха в пазухе и естественный отток из нее посредством движения микроскопических ресничек мерцательного эпителия (мукоцилиарный клиренс).

Какие из придаточных пазух носа поражаются чаще?

Чаще всего у больных возникают острые воспалительные процессы решетчатого лабиринта (этмоидиты). У больных появляются жалобы на тяжесть, «ватную заложенность» в области переносицы, гнусавость голоса, головную боль, общее недомогание, повышение температуры тела. К сожалению, врачи не всегда диагностируют этмоидиты, объясняя жалобы больного просто насморком, гриппом и т. д. При этом они зачастую просто не делают необходимого в этих случаях рентгенологического исследования придаточных пазух носа, без которого диагноз поставить не удается.

Вторыми по частоте, но имеющими более выраженную симптоматику, являются поражения верхнечелюстных пазух (гаймориты). Больные указывают на упорную головную боль и тяжесть в голове на стороне поражения. Боль часто иррадиирует в висок, лоб, зубы и нередко захватывает всю половину лица. Отмечается односторонняя заложенность носа, гнойные выделения с этой стороны, высокая температура тела. Может появляться припухлость щеки и нижнего века. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

Несколько реже поражаются лобная и основная (клиновидная) пазухи. Их вовлечение В патологический процесс говорит о плохой проходимости естественных выводных протоков и является серьезным предупреждением о необходимости срочной госпитализации и проведении необходимого дообследования и лечения, прежде всего хирургического. Под этим врачи понимают трепанопункцию пазухи, эндоскопическое исследование. При его несостоятельности показано проведение санирующих операций на соответствующей пазухе. Отказ от предлагаемого врачами лечения может привести к появлению внутриглазничных или внутричерепных осложнений.

К чему может привести отказ от проведения предложенной врачом пункции?

Врач должен убедительно и доходчиво объяснить больному цель и необходимость такой хирургической манипуляции. Больной должен понять, что такой отказ чреват негативными последствиями. Во-первых, отказ от пункции не дает возможности врачу иметь точный и правильный диагноз заболевания и, следовательно, лечения. Во-вторых, при проколе мы удаляем из полости пазухи весь патологический продукт, который затем исследуем на наличие микробной флоры и ее чувствительности. В-третьих, исходя из полученного содержимого, в пазуху вводится нужный лекарственный препарат, а ведь в зависимости от результатов прокола это могут быть разные лекарственные средства – антибиотики, противогрибковые препараты, ферменты и др. В-четвертых, сохранение в полости патологического секрета не позволяет в полной мере применить возможности физиотерапевтического лечения, так как его назначение недопустимо при наличии гнойного процесса или при наличии новообразования (опухоли), когда нельзя применять даже обычные тепловые процедуры. И наконец, сохранение в пазухе гнойного процесса чревато появлением и развитием в окружающих околоносовые пазухи тканях внутриглазничных и внутричерепных осложнений. Кроме того, что нос и околоносовые пазухи вплотную контактируют с глазницами и средней черепной ямкой, они имеют и прекрасные сосудистые связи, когда возможен занос инфекции с током крови и лимфы. Таким образом, больной рискует не только своим зрением, здоровьем, но и жизнью.

Какие виды риногенных внутриглазничных и внутричерепных осложнений встречаются и что при этом надо делать?

При поздней диагностике и, главное, при отсутствии адекватного своевременного лечения ринитов и синуситов нарушается нормальное крово- и лимфообращение в тканях, прилегающих к носовой полости и околоносовым пазухам, закрываются существующие протоки и соустья из пазух и нарушается нормальный воздухообмен и отток секрета. Это приводит к инфильтрации и отеку тканей, развитию патогенной микрофлоры и повышению давления в закрытых полостях, что и является причиной возникновения и развития внутриглазничных и внутричерепных осложнений.

У детей они развиваются в основном при острых синуситах, а у взрослых – при хронических процессах. Глазничные осложнения чаще возникают при сочетанном поражении двух или более околоносовых пазух. У детей – при поражении клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстных синуситах. У взрослых пациентов причиной чаще являются обострения хронических фронтитов (воспалительных процессов лобных пазух), которые у детей еще не развиты в полной мере.

Прежде всего в качестве глазничных осложнений рассматривают вовлечение в воспалительный процесс окологлазничной клетчатки с развитием отека век и рыхлых тканей вокруг глазного яблока. В последующем развивается абсцесс век, вовлекаются также поверхностные слои костных стенок (периостит) и образуется субпериостальный абсцесс. При дальнейшем прогрессировании процесса может развиться флегмона глазницы и ретробульбарный неврит, что может привести к потере глаза и даже смерти.

Внутриглазничные осложнения проявляются в виде отечности век и тканей лица, покраснения тканей глаза (конъюктивит), сужению и закрытию глазной щели, выпячиванию глаза (экзофтальм), нарушению подвижности глазного яблока, резкому снижению зрения, слезотечению и др. Отмечается значительное ухудшение общего самочувствия, повышается температура тела, появляется головная боль с последующей утратой зрения.

Все эти признаки указывают на необходимость срочной госпитализации больного и проведения неотложного хирургического лечения в лор-отделении с обязательным участием врача-офтальмолога. В дальнейшем больного наблюдают оба специалиста с проведением активного антибактериального, дезинтоксикационного, дегидратирующего и гипосенсибилизирующего лечения.

Внутричерепные риногенные осложнения, к счастью, встречаются реже и составляют не более 10 % от всех подобных осложнений в оториноларингологии. Однако смертность при них достаточно высока и достигает 30 %. К внутричерепным осложнениям относят менингиты, арахноидиты, абсцессы мозга, тромбозы крупных сосудов мозговых оболочек и мозга и риногенный сепсис. Они могут возникнуть при заболеваниях решетчатых и лобных пазух, а также клиновидной (основной) пазухи. Особенно часто они наблюдаются при обострениях хронических процессов. Пути проникновения инфекции – контактные и гематогенные. Первыми признаками появления таких осложнений являются: резкое ухудшение общего самочувствия больного, появление ознобов, головной боли (не связаной с повышением артериального давления, не снимающейся применением анальгетиков, чаще по ночам), рвотой (не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчения). Могут наблюдаться помутнения сознания и даже его потеря. У больного отмечаются перепады температуры тела, появление внезапной потливости, могут выявляться менингеальные симптомы. Все это является показанием для экстренной госпитализации больного, осмотра высококвалифицированными специалистами: неврологом, оториноларингологом, окулистом и последующим хирургическим и медикаментозным лечением.

Появились ли новые направления в лечении синуситов за последние годы?

Безусловно, медицина и фармакотерапия не стоят на месте. Постоянно разрабатываются новые лекарственные средства, в том числе и новые виды антибиотиков, противовоспалительных средств, капель в нос и т. д.

Разработка новых антибиотиков является чрезвычайно необходимым условием хорошего современного лечения. Мало того, число выявленных вероятных возбудителей заболевания постоянно растет и требует назначения специфического антибактериального препарата, обладающего наибольшей терапевтической активностью в отношении выявленного конкретного возбудителя. Имеет также значение индивидуальная переносимость данного препарата, отсутствие возможных побочных эффектов. В качестве препаратов из ряда антибиотиков для лечения синуситов лучше использовать синтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны. Появились антибиотики и в виде спреев для местного орошения носовой полости. А вот использование линкомицина, ко-тримаксозола, оксациллина, гентамицина является нежелательным, так как они не действуют на ряд микроорганизмов, которые достаточно часто вызывают развитие синуситов, таких как St. Pheumoniae, H. influenzae.

Тем не менее мы рекомендуем применять антибиотики далеко не всегда. В основном они показаны при хронических формах синуситов. В острой фазе заболевания чаще преобладает вирусная инфекция и применение антибиотиков в этом случае совершенно не эффективно. Поэтому, когда больной не обращается к врачу и сам себе назначает лечение, это почти всегда приводит к нежелательным результатам.

Расскажите о необходимости применения сосудосуживающих средств в нос. Как их лучше использовать: в виде капель или спреев?

Прежде всего хочу подчеркнуть, что применение сосудосуживающих средств при ринитах, синуситах является обязательным. Дело в том, что больному просто необходимо обеспечить носовое дыхание, особенно маленькому ребенку, который при насморке не может сосать грудь матери. Применение капель снижает угрозу развития отитов, перехода воспалительного процесса в нижние дыхательные пути, на мозговые оболочки, область орбиты глаза (т. е. развития грозных внутричерепных и внутриглазничных осложнений) и позволяет обеспечить необходимый отток патологического содержимого из придаточных пазух носа. Это предотвращает развитие синуситов или при их наличии обеспечивает скорейшее их разрешение. Следует напомнить о том, что синусит развивается именно из-за того, что образующийся в пазухах секрет не имеет выхода из них, во-первых, из-за закрытия естественных выходных отверстий воспалительным процессом, а во-вторых, из-за блокирования работы микроскопических ресничек дыхательного эпителия, которые у здоровых людей обеспечивают необходимую эвакуацию содержимого.