Истина в спине. Как избавиться от боли без уколов и операций
При выраженной депрессии болевой порог снижается, и человек испытывает боль намного чаще.
Когда пациент мне говорит: «Доктор у меня все заболело, и шея отваливается, и поясницу ломит», то первая мысль, которая мне приходит в голову – проанализировать уровень болевого порога. Очень часто состояние, когда у человека внезапно обострились все старые болячки и появились еще и новые, связано именно с такой ситуацией.
Еще один интересный момент: во время выраженного стресса у человека выделяется нейромедиатор норадреналин – предшественник адреналина. Он также имеет обезболивающий эффект – в опасных ситуациях нашему телу не до боли, нужно действовать срочно, а не скрючиваться от болевых ощущений. Но на фоне сильного стресса может возникнуть депрессия, которая снижает уровень эндорфинов. И что происходит? Человек не чувствует боль, потому что его обезболивает норадреналин, но количество «хорошего» обезболивающего – эндорфинов – постепенно снижается из-за депрессии. Когда стрессовая ситуация проходит, уровни адреналина и норадреналина возвращаются к норме, а вот эндорфины по-прежнему остаются «ниже плинтуса» – именно в этот момент начинает развиваться глобальный болевой синдром. Поэтому так часто можно услышать от пациентов: «У меня были проблемы на работе, я поссорился с женой, улаживал кризисную ситуацию, не спал, не ел и у меня ничего не болело. Но стоило мне решить все проблемы – я стал буквально разваливаться».
В таких случаях лечение в первую очередь заключается в восстановлении нормального уровня эндорфинов, и только потом можно переходить к мануальной терапии, массажам или обезболивающим методам другого характера. Если это вообще потребуется.
Самым ярким примером демонстрации снижения болевого порога может являться «ломка» у героиновых наркоманов. Наверняка вы слышали о том, что если героинщики перестают употреблять наркотики, у них возникают страшные боли, вследствие которых они даже могут умереть от болевого шока. Так происходит потому, что героин стимулирует обезболивающие рецепторы в головном мозге, а когда такая стимуляция происходит слишком часто, то рецепторы перестают работать нормально. Это похоже на ситуацию, когда вы регулярно едите пересоленную пищу, и со временем она будет восприниматься вами как нормальная или даже малосоленая. Но стоит хотя бы на пару недель отказаться от соли совсем, и ваша прежняя норма будет казаться вам чрезмерной. Вот и у героиновых наркоманов при длительном употреблении веществ, которые стимулируют рецепторы обезболивания, организм перестает подавлять болевые импульсы. Поэтому то, что человек испытывает во время «ломки», – это фактически те самые 100 с лишним импульсов, которые потенциально могли бы не быть болезненными ощущениями, но каждый из них вследствие резкого снижения болевого порога достигает коры головного мозга, где интерпретируется как сильная боль.
Это, конечно, крайности, но и боли в спине могут стать настоящей «ломкой». Поэтому прямо сейчас я предлагаю вам провести маленький тест для определения собственного болевого порога. Я очень часто им пользуюсь в своей практике.
1. Оцените характер движения и состояние тела
Проанализируйте, в каком состоянии находится ваше тело большую часть времени. Испытываете ли вы напряжение в плечах, мышцах спины.
❏ Тело расслаблено.
❏ Тело напряжено.
Человек со сниженным болевым порогом обычно внутренне напряжен, он редко разговаривает медленно, размеренно, у него приподнятые плечи, он всем телом показывает легкое напряжение.
2. Оцените свое восприятие болезни
❏ Боль есть в конкретной зоне, и мне нужен инструмент, чтобы с ней справиться.
❏ Где белая простыня, чтобы завернуться?
Сниженный болевой порог выдает негативный настрой на ситуацию, на болезнь. Такие люди никогда не говорят на приеме у врача: «Доктор, у меня небольшая проблема в спине, она уже проходит, и я пришел к вам за парой упражнений». Чаще они оценивают ситуацию как полную катастрофу и говорят: «Это просто ужас, все плохо».
Когда пациент на первичном приеме говорит мне: «Все плохо, все болит», – первое, что я спрашиваю: «Нос болит?» – «Нет». – «Видите, значит, уже не все. Давайте конкретизировать».
3. Оцените переносимость сжатия кожной складки
Встаньте и поднимите левую руку. Большим и указательным пальцами правой руки возьмите в складку кожу сбоку груди, примерно на одном уровне с сосками, и сожмите ее, прилагая небольшие усилия.
❏ Чувствую дискомфорт, ощущение сдавливания.
❏ Испытываю выраженную боль.
Если человек испытывает выраженную боль при небольшом сдавливании, это явно говорит о пониженном болевом пороге. Вы также можете сжать мочку уха или надавить на грудину большим пальцем.
Есть даже специальный прибор – альгометр, – который позволяет измерить болевую чувствительность. Штырем-датчиком этого аппарата нужно надавить на мышцу, и прибор покажет: эквивалентное скольким килограммам давление вызывает болевое ощущение. После лечения, например, препаратами, которые улучшают выработку эндорфинов, можно провести повторное исследование, чтобы понять, насколько повысился болевой порог.
Ну, и подведем итоги: если вы поставили хотя бы две галочки в нижние варианты ответов каждого из пунктов теста, то есть причины полагать, что болевой порог у вас снижен.
Мы выяснили, что, хотя боль может возникать из-за реальных проблем в спине, страдать нам или не страдать – решает наш мозг. Именно процесс обработки импульсов – самая интересная часть пазла.
Ведь на самом деле боли нет!
Удивительно, но это так. Хотя сама по себе боль – это великолепный, интересный и суперполезный феномен. Существует крайне редкая болезнь, она вызывается мутацией гена SCN9A и приводит к полной врожденной нечувствительности к боли. Казалось бы, как круто иметь такое заболевание: ни тебе мучений от разболевшегося зуба, ни страха обжечься или пораниться! На самом деле люди с данной болезнью живут очень мало, так как боль является крайне важным защитным механизмом. Она заставляет нас избегать возможных повреждений тела и принуждает оберегать травмированные зоны, чтобы они спокойно зажили. Человек с врожденной нечувствительностью к боли может вместе с ужином съесть свою щеку, почесать глаз до травмы, приводящей к слепоте, или не заметить, что встал слишком близко к костру и медленно поджаривается.
Но и у здоровых людей боли по сути нет. Есть воздействие на разные виды рецепторов: термочувствительные, зрительные, звуковые, отвечающие на давление или растяжение. Бывало ли с вами такое, что резкий громкий звук больно «резал по ушам» или глаза ощущали боль от яркой вспышки света? Случайно дотронувшись до раскаленной плиты, что вы почувствуете – боль или то, что плита горячая? Так происходит потому, что сверхстимул на любой из типов рецепторов воспринимается организмом как опасность для структур тела, и мозг интерпретирует этот сигнал как боль.
Вошедшая в практику врачей гипнотерапия – еще одно подтверждение «иллюзорности» боли. Сейчас даже стоматологов обучают вводить людей в легкий транс, чтобы лечить им зубы без анестезии. Сверлят зубы, и человек не чувствует боль, потому что ему сделали внушение, что ее попросту нет. Внучке Милтона Эриксона, основателя эриксоновского гипноза, делали полостную операцию без обезболивания под гипнозом, в который она сама себя ввела. Еще один сильный пример – метод Хосе Сильва. Этот человек, называющий себя парапсихологом, разработал метод самогипноза, где пациент в трансе визуализирует проблему и затем представляет, как побеждает ее. В Америке врачи подали на него в суд за незаконную врачебную деятельность, потому что этот подход очень помогал людям.
Все решает наш мозг! Вы слышали про мазохистов? Все смеются – слышали, но толком не знают, что это такое. Истинный мазохизм – болезнь головного мозга, при которой на фоне полового возбуждения болевые импульсы (например, когда человека бьют плеткой, колят, щиплют и т. п.) интерпретируются корой не как боль, а как ощущение, похожее на эйфорическое удовольствие. Но если вы просто подойдете к мазохисту и ударите его хлыстом, ему такое не понравится, так как приятные ощущения от сверхстимуляции возникают только на фоне полового возбуждения – вот такая проблема обработки импульсов в головном мозге.
Нарушение обработки импульсов приводит и к появлению хронических болей в спине, которые не обоснованы клиническими данными.
Любая боль, которая длится больше шести месяцев, приводит к центральной сенситизации – повышению возбудимости сенсорных нейронов в центральной нервной системе, при которой обычные по интенсивности стимулы начинают восприниматься как болевые.
Это связано с переживаниями человека по поводу его боли, страхами спровоцировать или усилить боль. Подобные эмоциональные всплески увеличивают прохождение импульсов к коре головного мозга, в результате чего при постоянной стимуляции определенной зоны появляется очаг раздражения. Возникает так называемая центральная боль: у человека уже давно все зажило в спине или шее, а ему все равно больно. Таких пациентов у меня достаточно много, они чувствуют постоянную боль в спине на протяжении пяти и более лет, при этом не имея органической причины этих мучений – просто у них есть возбужденный участок в головном мозге. Поэтому на сцену выходят психологи, космоэнергеты, заклинатели, шаманы – все, кто может «давить на мозги». Кстати, если человек с центральной сенситизацией поверит в таблетку, то метод плацебо будет работать для него великолепно.
Самое сильное плацебо на свете – операция.
В США людям, которые страдают от центральной боли и плохо поддаются внушениям, делают разрез на коже. Если человек верит в операцию, ему говорят: «Мы тебе отрезали все! Теперь болеть не будет!»
И не врут! Ведь данный пациент уже убежден в том, что операция точно помогает всем, а значит поможет и ему.
Вера в то, что лечение поможет, или в то, что навредит – серьезная штука. Мой отец, мануальный терапевт, сказал мне: «Если человек боится, ни в коем случае нельзя его хрустеть. Это четкое противопоказание! Точно будет плохо!». Когда я сам выучился на мануального терапевта, с годами практики я тоже пришел к пониманию: если человек против, то лучше не надо. А если человек говорит: «Давай хрустнем!» – точно надо хрустнуть.
Хорошая иллюстрация: для исследования взяли две группы людей с хронической болью в грудном отделе позвоночника. Одна группа любила мануальные манипуляции и была убеждена – если сделать «хрусть», то станет лучше. Вторая же группа с настороженностью относилась к мануальной терапии и не верила, что это помогает. С обеими группами работал мануальный терапевт. Он выкладывал каждого пациента в позицию, изображал, что делает резкий толчок и нажимал на кликер, который имитировал звук хруста позвонка.
Исследование показало, что в группе любителей мануальной терапии все пациенты отметили снижение боли и улучшение объема движений; в группе, которая не верила в возможности мануальной терапии, 2/3 пациентов не заметили никаких изменений, а 1/3 – пожаловались на ухудшение состояния. Вот вам отличный пример, насколько все зависит от обработки сигналов и как сильно наш мозг влияет на восприятие нами боли.
Именно поэтому в официальных рекомендациях министерства здравоохранения США врачам не рекомендовано обсуждать с пациентами детали состояния межпозвонковых грыж. Нельзя говорить страдающему от боли человеку: «Здесь у вас порвалось, вытекло и давит вам на нерв. Остеохондроз, грыжи, все плохо». Это приведет к реальному ухудшению его состояния, ведь, как вы уже знаете, депрессивные настроения приведут к снижению эндорфинов, а это в свою очередь вызовет усиление боли.
Совсем другое дело, если врач скажет: «У вас крепкий позвоночник! Грыжи зарастут! Это все ерунда! Кариес, седые волосы и грыжи есть у всех!» И человек почувствует уверенность в излечении: «Да-да! А мне уже легче!»
Подытоживая: наше восприятие боли, ее наличие, интенсивность и длительность зависит от того, как ее нам транслирует головной мозг. И это одна из причин, почему боли в спине так тяжело в своей массе поддаются лечению. Чтобы его назначить, врачам необходимо поставить диагноз, и вот здесь начинается темный лес неврологии.
Раздел 4
Проблемы современной диагностики, или почему неврологи плохо лечат спину
Направление, связанное с лечением спины и шеи, несет в себе наибольшее мракобесие, какое только возможно в медицине. Почему так происходит?
Чтобы приступить к лечению пациента, врачу необходимо сначала поставить диагноз, а для правильной диагностики требуется классификация – и вот здесь начинаются проблемы. Посмотрите на стандартную классификацию – это статистика официальной медицины.
Причины болей в спине
А. Неспецифические (85 %):
• миофасциальные боли;
• мышечно-тонические болевые синдромы;
• артропатии (фасеточные суставы, подвздошно-крестцовый сустав).
Б. Поражение корешков (7 %):
• радикулопатия;
• поясничный стеноз.
В. Специфические (8 %):
• туберкулез;
• опухоли;
• переломы;
• метастазы
и пр.
Возьмем так называемые неспецифические боли, которые, только вдумайтесь, занимают 85 % от всех болей в спине. Неспецифические – значит, врач точно не знает, что и где болит, поскольку источник боли нельзя достоверно распознать на рентгене или МРТ. Представьте, что вы приходите к доктору, он вас осматривает и говорит: «Что-то неспецифическое». Ну как, полегчало?
При этом корешковый синдром и все, что связано с грыжей межпозвонкового диска, составляют всего 7 % обращений. На деле, если начинаешь разбираться поглубже, хорошо, если наберется 2–3 % случаев с истинным корешковым синдромом.
Есть еще специфические боли в спине. Это уже очень грустные боли, которые в мануальной терапии называются красными флагами. Опасные, тяжелые патологии, при которых основное заболевание вылечить важнее.
Согласитесь, такая структура очень размыта. Но это еще не все. Когда я работал в государственной больнице, то часто имел дело с пациентами с диагнозом под кодом М54.9 – дорсалгия неуточненная. Знаете, как переводится этот термин на русский язык? «Что-то болит в спине непонятно из-за чего». Есть код М54.5 – люмбаго. Прямой перевод: «боль в пояснице». Или мой любимый диагноз – другая дорсалгия. Переводится как «что-то сзади вообще другое». И можно было бы посмеяться над такой классификацией, если бы по ней вам не выставляли официальный диагноз в медицинской карте и не назначали бы лечение. А при такой диагностике, которая не отражает истинную причину проблемы, оно может быть только симптоматическим.
Какое можно назначить лечение, если у вас диагноз – боль? Логично: таблетку от боли. Дальше врач тыкает пациенту в спину пальцем, обнаруживает, что она жесткая, то есть имеется мышечный спазм. От него тоже можно назначить таблетки и массаж в дополнение. Ну, и до кучи витаминов группы В можно прописать, чтобы воспаление нерва снять. Вот и получается, что большинству пациентов с больными спинами назначается, как говорят врачи, «МММ» – мидокалм, мовалис и мильгамма.
• Мидокалм – миорелаксант, который снимает мышечный спазм.
• Мовалис – противовоспалительный препарат, для уменьшения боли.
• Мильгамма – комплекс витаминов группы В, улучшающих работу нервной системы.
Вот такое вечное трио в арсенале врачей. Чтобы не болело, назначаешь пациенту «МММ», и, может быть, ему станет легче. Но это не точно. Словом, ситуация по официальным диагнозам боли в спине достаточно грустная.
Так происходит отчасти потому, что точно определить, из-за чего болит спина, достаточно сложно и дорого. Выявление точной причины боли у отдельно взятого пациента для государственной клиники обойдется в 150–200 тысяч рублей, при этом пациент будет вусмерть измучен исследованиями. Например, единственным подтверждением, что болит фасеточный сустав, является двукратная блокада этого сустава под УЗИ-контролем. Или возьмем дискографию – весьма травмирующее исследование, сопряженное с большими рисками для здоровья пациента. Поэтому врачам в структуре государственного медицинского обслуживания, конечно же, проще назначить «МММ» – а вдруг пройдет?
На Западе тоже не лучше. В Америке протокол жесткий: пациенту назначают пять диклофенаков, если не помогло – к нейрохирургу и до свидания. Потому что оперировать человека дешевле, чем его лечить, так как он меньше будет забирать денег по листку нетрудоспособности у страховых компаний.
Но есть и другие, альтернативные виды диагностики, которые направлены не на клеймение пациента абстрактным названием причины боли в спине (по типу «дорсалгии» или «остеохондроза»), а созданные с целью поиска и понимания пути лечения этой боли. Сейчас мы о них поговорим и совершим небольшую экскурсию в прошлое.
Раздел 5
Разумный подход к диагностике
Если раньше ученые-медики пытались найти ту структуру, которая является источником боли, то сейчас все больше и больше специалисты говорят о том, что нужно просто классифицировать людей по типу ответной реакции на определенные действия. Исследования на эту тему и разработки методов лечения ведутся уже давно.
Все в России уже что-то слышали про остеопатию. Ее основоположником является живший в XIX веке американский хирург Эндрю Тейлор Стилл. Доктор полагал, что болезнь – это следствие изменений положения частей тела, а организм человека способен к самоизлечению. Стилл изобрел остеопатию как метод использования рук для активизации целительных процессов в теле пациента. При этом американский врач принципиально не обучал врачей, считая, что у них не подходящее сознание, ведь он определял остеопатию как искусство и философско-этическое учение.
На мой взгляд, это весьма спорная методика, хотя я сам являюсь доктором остеопатии – прошел обучение в три с половиной года и сдал экзамен. Честно говоря, я очень огорчен, что остеопатия пришла в Россию раньше, чем международные концепции мануальной терапии и реабилитации. Ведь по сути, остеопатия – это хорошая мягкая мануальная терапия, которой не хватает четкого тестирования и доказательного подхода международных концепций. Основа диагностики – пальпация, а она, к сожалению, не всегда точный инструмент. И еще важно, чтобы человек, который занимается методом, имел хорошую чувствительность рук.
Кроме того, увы, но в остеопатической среде много людей с эзотерическими наклонностями. Остеопаты могут общаться с клетками, заряжать протоны, ходить на семинары по космоэнергетике, работать с пациентом на расстоянии. Казалось бы, дикое мракобесие, но кому-то это помогает. Вы же помните, как мозг «работает» с болью, если у человека есть вера в чудодейственность метода лечения? В конце концов, многие неврологи со всеми таблетками помогают не лучше.
Основная задача остеопата – найти на теле пациента наиболее «зажатое» место и его расслабить. Вот почему для этих специалистов так важна чувствительность рук. Не важно, на что жалуется пациент, где именно у него болит. Главное – нащупать зажим и поработать с ним. В некоторых случаях это действительно помогает.
Однажды ко мне обратился пациент, который три года безрезультатно пытался вылечить пяточную шпору. Я назначил ему стандартную и достаточно эффективную для этого диагноза процедуру – ударно-волновую терапию, – но она не помогла.
Решил пойти остеопатическим путем. Попросил пациента встать ровно, смотрю – он какой-то перекошенный. Начал щупать и обнаружил зажим у него в животе. После того, как я расслабил эту зону, мужчина выровнялся. Через неделю он обрадовал меня сообщением, что пятка прошла.
Почему так произошло? Все просто. Перекос тела у этого пациента был как раз на сторону ноги с больной пяткой, вследствие чего на нее оказывалось избыточное давление. После того, как тело выровнялось, пятка перестала испытывать чрезмерную нагрузку, и боль ушла.
Эндрю Тейлор Стилл сказал: «Когда кошке наступают на хвост, кричит она ртом. Если заткнуть ей рот, то проблема не уйдет. Очень часто пытаются заткнуть рот». Остеопатия, образно говоря, убирает ногу с кошачьего хвоста.
Возьмем классический диагноз – остеохондроз, – который по сути обозначает: «У пациента что-то с хрящами и костями». Основоположник остеопатии доктор Стилл в свое время говорил, что внутренние органы активно связаны с позвоночником. Сейчас исследования подтверждают, что очень часто улучшение подвижности сегментов позвоночника помогает в лечении заболеваний внутренних органов. Чуть позже, когда мы будем говорить о типах боли в спине, мы еще вернемся к этому вопросу.
Сердце бандитаБывший бандит и боксер, ныне банкир (так часто бывает) решил тряхнуть стариной и в 60 лет постучать по большой тяжелой груше. Постучал, и у него заболела шея – с этой жалобой он обратился ко мне на прием. В ходе беседы выяснилось, что мужчина также начал страдать от панических атак. Ночью он просыпался с сердцебиением, думал, что сейчас умрет – так ему было плохо. Пациент описывал свое состояние так: «Доктор, мне пистолет к башке приставляли – так страшно не было!»
Начали разбирать историю его болезни. Поскольку ночью беспокоило колотящееся сердце, сначала мужчина обратился к кардиологу, но тот, проведя обследование, ничего опасного по своему профилю не обнаружил и отправил бедолагу к психиатру. Тот сделал заключение: «У вас депрессия. Вам нужно пить антидепрессанты».
Что ни сделаешь ради здоровья. Бывший бандит и нынешний банкир начал пить антидепрессанты. Полгода он принимал эти таблетки, получил как побочный эффект проблемы с потенцией, загрустил еще сильнее и, что самое главное, от приступов ночных сердцебиений не избавился, они продолжались. Психиатр направил пациента обратно к кардиологу. Замкнутый круг.
Когда мужчина обратился ко мне с желанием хотя бы вылечить больную шею, я провел диагностику и выявил проблемы в шейно-грудном отделе позвоночника. После всего одной манипуляции – растяжения шейно-грудного перехода – у пациента исчезли все симптомы. Да-да, не только боль в шее, но и мучавшие его панические атаки.
Помните, все проблемы начались у него после того, как он решил побоксировать. Когда бьешь по тяжелой груше, отдача от ударов приходится как раз на шейно-грудной отдел. Поскольку мужчина не тренировался регулярно, для мышц спины такая нагрузка была в новинку, и они спазмировались. Это привело к сдавлению позвонков, что вызвало возбуждение нерва, который усиливает работу сердца. Возбуждается нерв – возникает тахикардия, которая и провоцировала развитие панической атаки.
Все взаимосвязано. Вот почему в остеопатии есть правило: если болит какой-то орган, обязательно нужно отработать уровень его иннервации в спине. Если у вас болит спина, обязательно попробуйте помассировать область того органа, который связан с этой частью спины, потому что обратная связь тоже есть. Массаж живота, кстати – очень полезная в этом плане вещь.
У остеопатического подхода есть и обратная сторона медали – очень слабое клиническое обоснование. Поэтому правильная классификация как возможность в ходе исследований установить диагноз, который действительно может сказать, как именно стоит лечить пациента, все еще очень актуальна.
Важные шаги на пути к пониманию того, как именно и почему болят спина и все суставы, сделал Фредди Кальтенборн – физиотерапевт и остеопат. Кальтенборн преподавал остеопатию более 30 лет, но его смущали «чистки кармы», «восстановление энергетических потоков» и прочая эзотерическая шизофрения, сопровождающая данный подход. Необходимо было научное объяснение возникновения болей, и Фредди Кальтенборн разработал артро-кинематику – общие законы функционирования всех суставов, включая и суставы позвоночника. Этот подход лег в основу современной международной мануальной терапии.
Все суставы состоят из выпуклой и вогнутой части. Идея Кальтенборна была в том, что в любом суставе всегда происходит параллельно два движения.
Первое называется угловым – это смещение части конечности в пространстве, при котором кости сустава образуют угол. Например, для локтя это сгибание-разгибание, для плеча – подъем, опускание, отведение. И второе – это скольжение, микродвижение, которое возникает между этими же костями, но происходит в другой плоскости. То есть, например, локоть не только сгибается-разгибается, но еще и совершает микродвижение влево и вправо. На разгибание в одну сторону, на сгибание – в другую. Слышали такое выражение – блок сустава? Когда что-то где-то не гнется, заклинило. Чаще всего это как раз связано с тем, что сустав перестал делать микроскольжение.
В этом случае мануальные терапевты проводят тестирование сустава: есть ли в нем микроскольжение или нет. Если оно отсутствует, то каждый работает своим методом: кто-то хрустит, резкие движения делает, кто-то трясет, кто-то тянет, скручивает, сдавливает, кто-то делает упражнения. В России мануальные терапевты чаще всего прибегают к трастовым техникам: сустав отводится до блока, и когда нужно сделать скользящее движение, которое даст возможность продолжить дальше, специалист проводит резкий и направленный сильный толчок в эту сторону. Таким образом, довольно резким движением улучшается скольжение. Когда такое воздействие применяется на суставы позвоночника, включается еще и неврологический механизм расслабления мелких мышц, которые контролируют позвоночник, что также улучшает скольжение на нескольких соседних уровнях в позвоночнике. Поэтому обычно после такой трастовой манипуляции у пациентов с тугоподвижностью наступает расслабление и облегчение.
