Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

Выключение язычного нерва. Пациенту с широко открытым ртом отводят в сторону язык и вкалывают иглу под слизистую оболочку в области челюстно-язычного желоба на уровне третьего моляра, где язычный нерв проходит поверхностно. Вводят 1 мл анестезирующего раствора, достигая обезболивания тканей в зоне иннервации язычного нерва.

2.1.3. Пародонтальные способы местной анестезии

По показаниям в любом разделе стоматологии могут быть применены пародонтальные (дополнительные) (Malamed S. F., 1997) способы анестезии, с помощью которых достигается обезболивание твердых тканей зубов и пародонта. К таким способам относятся:

– внутрисвязочная, или интралигоментарная анестезия;

– внутриперегородочная, или интрасептальная анестезия;

– внутрипульпарная и внутриканальная анестезии.

Преимущество пародонтальных способов анестезии перед другими видами местного обезболивания заключается в достижении эффекта при введении значительно меньших объемов анестетика – 0,2 – 0,5 мл, так как зона его диффузии зависит от давления и в меньшей степени от дозы.

Применение этих способов анестезии показано при лечении зубов, их препарировании под коронки, при удалении зубов, при проведении лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.

Применение данных способов снижает риск осложнений ввиду значительного сокращения потенциальной токсичности препарата, что особенно важно для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.

По существу, внутрисвязочная и внутриперегородочная анестезия относятся к внутрикостному методу обезболивания.

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия – введение анестетика в периодонтальное пространство зуба с помощью специального инъектора и иглы под большим давлением.

Введенный раствор распространяется по периодонтальной щели и далее через lamina cribriformis в альвеолу, окружающую корень зуба, включая его верхушечную часть.

Анестезию производят, предварительно удалив налет с зуба и проведя антисептическую обработку зуба и околозубной бороздки. Иглу вводят под углом 30° к центральной оси зуба, проколов десневую бороздку на глубину 1 – 3 мм до появления ощущения сопротивления. Затем под большим давлением медленно, в течение 7 – 8 с, вводят анестетик.

Повторяют этот прием 2 – 3 раза с интервалом в 5 – 7 с, после чего удерживают иглу на данной глубине 10 – 15 с во избежание оттока анестетика. Форсированное введение раствора может привести к подвывиху зуба, что не имеет значения только в случае предстоящего его удаления.

Анестезия наступает в течение 30 – 40 с и продолжается 20 – 30 мин. Она достаточно эффективна в области всех групп зубов, за исключением клыков верхней и нижней челюстей и центральных резцов верхней челюсти, что объясняется длиной их корней.

Использование этого способа анестезии не показано при острых воспалительных заболеваниях тканей пародонта и у больных с бактериальным эндокардитом.

Внутриперегородочная (интрасептальная) анестезия достигается введением анестетика в костную перегородку между лунками зубов. Введенный раствор распространяется по костномозговым пространствам в область соседних зубов до уровня периапикальных тканей и по внутрисосудистым образованиям пародонта, обеспечивая эффект анестезии пульпы зубов и пародонта.

Обезболивание наступает в течение 1 мин и осуществляется посредством введения через специальную иглу под прямым углом к поверхности в костную ткань вершины межзубной перегородки 0,2 – 0,4 мл раствора на глубину 1 – 2 мм.

Достигаемое эффективное обезболивание и выраженный гемостаз обеспечивают возможность хирургических вмешательств на мягких и твердых тканях пародонта в объеме кюретажа, лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.

Внутрипульпарная и внутриканальная анестезия могут применяться в случаях, когда не был достигнут достаточный эффект обезболивания другими способами. Анестезия обеспечивается введением 0,2 – 0,3 мл раствора внутрипульпарно или, продвигая иглу вглубь, внутриканально, под давлением. Эффект анестезии наступает немедленно.

2.2. Ошибки и осложнения инъекционной анестезии

При использовании инъекционной анестезии могут возникнуть осложнения локального и общего характера. К наиболее вероятным местным осложнениям следует отнести повреждение сосуда и образование гематомы, отлом инъекционной иглы, повреждение нервного ствола, разрыв мышечной ткани и развитие контрактуры, послеинъекционные боли и отек, парез мимической мускулатуры, диплопию, некроз тканей и их инфицирование.

Возможные системные осложнения могут быть не связаны с действием используемых препаратов и вызваны ожиданием вмешательства или самим фактом введения анестетика: возникающая психогенная реакция может выразиться в потере сознания – развитии обморока. Другие осложнения общего характера связаны с действием применяемого препарата и способны вызвать аллергию и токсикоз.

2.2.1. Ошибки и местные осложнения при проведении анестезии

Любому оперативному вмешательству в челюстно-лицевой области должно предшествовать полноценное обезболивание тканей, так как обезболивание в стоматологии является не только проявлением гуманности, но и мерой патогенетической терапии применительно к течению любого воспалительного процесса и заболевания травматического происхождения, развивающегося в шокогенной зоне.

Врач не может рассчитывать на неосложненное течение этих заболеваний, если он осуществлял вмешательство, не достигнув полного обезболивания в зоне воспаленных или поврежденных тканей.

Неполноценное обезболивание – одна из наиболее распространенных ошибок, допускаемых амбулаторными врачами при оказании больным помощи во всех разделах специальности.

Другой часто допускаемой врачами ошибкой является слишком интенсивное, форсированное выведение анестетика из шприца или карпулы, чего не следует допускать при проведении инфильтрационной или проводниковой анестезии в мягких тканях. Выводимый под высоким давлением анестетик не формирует депо обезболивающего раствора, необходимого для инфильтрации тканей у кончика иглы, а в виде струи выстреливается вглубь и распыляется. В результате не достигается ожидаемый эффект обезболивания. Кроме того, слишком интенсивное введение анестетика может вызвать кратковременные болевые ощущения и жжение. Этого можно избежать при введении анестетика из карпулы в течение 1 мин.

При внутрикостном введении анестетика, в частности при интралигаментарной анестезии, требуемый эффект обезболивания может быть достигнут только посредством его введения под высоким давлением. Однако чрезмерно форсированное введение раствора может привести к разрыву связок периодонта зуба и к его выталкиванию из лунки.

Другим осложнением является повреждение сосуда инъекционной иглой и образование гематомы. Чаще всего это осложнение наблюдается при внутриротовой «туберальной» анестезии, реже – при обезболивании подглазничного нерва. Учитывая, что анестезия у бугра верхней челюсти неизбежно приводит к образованию гематомы, а ее нагноение – к возникновению флегмон крылонебной ямки и подвисочного пространства и серьезно угрожает здоровью пациента, следует отказаться от применения этого способа анестезии, тем более что использование инфильтрационного обезболивания на основе применения современных анестетиков в полной мере обеспечивает достижение оптимального эффекта обезболивания для любого вмешательства стоматолога на анатомических структурах верхней челюсти.

Предупредить развитие гематомы при проведении анестезии у нижнеглазничного отверстия возможно, продвигая иглу за током анестезирующего раствора, избегая введения кончика иглы в канал, так как диффузионные возможности современных анестетиков обеспечивают быстрое распространение введенного раствора и блокаду нервного ствола. При подозрении на образование гематомы следует на несколько минут прижать участок тканей тампоном, после чего, дождавшись эффекта обезболивания, произвести планируемое вмешательство. Возможно использовать гипотермию. Спустя 2 – 3 дня – рассасывающую терапию.

Более тяжелым, хотя и редким осложнением является отлом инъекционной иглы. Обычно это происходит в результате резких движений шприцем в тот момент, когда игла уже погружена вглубь мышечных тканей. Вероятность развития осложнений возрастает, если иглу погружают полностью, до канюли. Профилактика осложнений заключается в контроле за качеством используемых инъекционных игл, в соблюдении правил выполнения анестезии, в частности недопущения резких движений инъектором и полного погружения иглы в ткани. При отломе иглы ее можно удалить в условиях поликлиники только в случае, если виден конец отломанной части. В тех случаях, когда для удаления иглы необходимо рассечение тканей, больной должен быть госпитализирован, так как этому оперативному вмешательству должно предшествовать тщательное рентгенографическое исследование. К этому виду исследования приходится прибегать и на этапе проведения операции, которая может оказаться сложной.

Сравнительно часто наблюдается повреждение нервного ствола инъекционной иглой, в результате чего развивается травматический неврит, сопровождающийся парестезией или интенсивными болями. Предупредить развитие осложнения можно, продвигая инъекционную иглу за током анестезирующего раствора. При возникновении парестезии или болей, продолжительность которых может исчисляться от 3 – 7 дней до нескольких месяцев, показаны физиотерапия, витаминотерапия (витамины группы В), аналгетики.

В результате повреждения инъекционной иглой волокон внутренней крыловидной мышцы может развиться ее контрактура и нарушение функции нижней челюсти. Для предупреждения осложнения при выполнении анестезии нижнего луночкового нерва следует тщательно соблюдать технику продвижения иглы до кости внутренней поверхности ветви челюсти к нижнечелюстному отверстию. Обычно удается устранить контрактуру через несколько дней, используя физиотерапию и обезболивающие средства. При более затяжном ее течении показана механотерапия. Еще более тяжелое повреждение нервного ствола или мышечных волокон может произойти при наличии загнувшегося кончика инъекционной иглы; поэтому недопустимо использование деформированных игл.

Послеинъекционные боли и отек являются следствием повреждения надкостницы или результатом чрезмерно интенсивного введения анестезирующего раствора в мягкие ткани. Другой причиной развития осложнений может быть использование анестезирующих растворов с истекшим сроком хранения. Профилактика осложнений заключается в соблюдении правил анестезии: исключение поднадкостичного и излишне интенсивного введения анестетика в ткани, а также использование только сертифицированных анестетиков и в сроки годности, указанные на упаковке или карпуле.

Лечение осложнений – физиотерапевтическое. Могут быть рекомендованы также обезболивающие и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).

Парез мимической мускулатуры является результатом блокирования анестезирующим раствором веточек лицевого нерва, что может наблюдаться при внеротовой анестезии на бугре верхней челюсти, при анестезии нижнелуночкового нерва и др. Развившийся парез отдельных мимических мышц лица проходит после окончания действия анестетика и не требует какого-либо лечения.

Развитие диплопии (двоения) является следствием распространения анестезирующего раствора в подглазничный канал при соответствующей анестезии, в результате чего развивается парез глазодвигательных мышц. Осложнение проходит после прекращения анестезирующего действия.

Наиболее тяжелым осложнением, угрожающим здоровью, а иногда и жизни больного, является некроз тканей, развивающийся в результате ошибочного введения неизотонического раствора, например, спирта, хлорида кальция, бензина или какого-либо другого фармакологического препарата. Первый признак – резкая боль, появляющаяся уже в самом начале введения такого раствора. Необходимо немедленно прекратить введение препарата, инфильтрировать ткани слабым раствором анестетика и, по возможности, широко рассечь их, обеспечив активное дренирование. Если неизотонический раствор введен в глубокие ткани, то после оказания помощи в указанном выше объеме больной должен быть немедленно госпитализирован, так как уже в ближайшее время может развиться значительный отек тканей, который может распространиться на шею, вызвать затруднение дыхания, в связи с чем потребуется проведение неотложных реанимационных мероприятий.

Мы наблюдали несколько больных, которым при проведении инъекционной анестезии ошибочно были введены агрессивные жидкости. У одного из них в результате введения неизотонического раствора у нижнечелюстного отверстия развился прогрессирующий некроз крылочелюстного и околочелюстного пространств и боковой поверхности шеи, в результате чего на 11-е сутки возникло кровотечение, потребовавшее перевязки наружной сонной артерии. У другого больного в результате введения спирта в крылочелюстное пространство возникло обширное рубцевание тканей, развилась стойкая контрактура нижней челюсти, что потребовало обширного оперативного вмешательства. У третьей больной, подростка, ошибочное введение 2 мл вазоконстрикторного препарата привело к трагическому исходу.

Профилактика подобного рода осложнений обеспечивается использованием карпульной технологии, что исключает подмену анестезирующего препарата любым другим.

Причиной инфицирования тканей может явиться использование загрязненной иглы или проникновение инфицированного субстрата по ходу распространения анестетика в прилежащие ткани при введении раствора в зону воспалительного инфильтрата.

2.2.2. Общие осложнения при анестезии

Наиболее частным осложнением при использовании анестезии является потеря сознания пациентом – развитие обморочного состояния, возникающего или на этапе введения анестетика или в течение ближайших 3 – 5 мин после инъекции. Обычно этого осложнения можно избежать, расположив пациента горизонтально при появлении первых признаков головокружения.

Возможным системным осложнением, хотя и очень редко встречающимся, является развитие аллергической реакции, что может проявиться в виде крапивницы, отека губ, носоглотки, мягких тканей лица, век, гиперемии кожных покровов, зуда, но может выразиться и в крайне опасных для жизни расстройствах гемодинамики и дыхания, когда появляется удушье, затруднение вдоха при полном сохранении сознания. Аллергические проявления выявляются обычно спустя 10 – 15 мин после введения анестезирующего вещества. Появляющиеся на коже верхних и нижних конечностей, лица и туловища моноформные высыпания и сопровождающий их зуд сохраняется в течение 2 – 3 ч, реже – 1 – 2 дней, а затем исчезают, оставляя в местах высыпаний мало заметную пигментацию кожи. Реже других анестетиков это осложнение вызывают препараты артикаинового ряда. Но содержащийся в их растворе стабилизатор вазоконстриктора – натрия бисульфит – способен вызвать аллергическую реакцию пациентов, чувствительных к сере, что особенно опасно для страдающих бронхиальной астмой. Для этой группы больных может быть рекомендован мепивакаин или ультракаин D (4 % раствор артикаина) – анестезирующие препараты, не обладающие выраженным сосудорасширяющим действием, что и позволяет применять их без добавления вазоконстриктора и его стабилизатора – натрия бисульфита.

Другим аллергеном является используемый для сохранения стерильности растворов, выпускаемых в ампулах и флаконах, метилпарабен. Во избежание возможного осложнения следует использовать анестезирующие карпулированные растворы, не содержащие парабенов.

Возможным осложнением, развивающимся при местном применении анестезирующих растворов, является токсикоз. Это осложнение может быть следствием передозировки препарата или его введения непосредственно в ток крови, в результате чего в течение короткого промежутка времени в крови создается высокая концентрация анестезирующего вещества.

Для отравления новокаином характерны общая слабость, тошнота, учащение пульса, одышка, нарастающее возбуждение, а в тяжелых случаях – развитие тонических и клонических судорог, сменяющихся депрессией сердечной деятельности и угнетением дыхания вплоть до его остановки. При отравлении тримекаином наблюдаются снижение артериального давления вплоть до развития коллапса, прекращение сердцебиения и остановка дыхания.

В значительно меньшей мере развитие токсикоза возможно при использовании препаратов артикаинового ряда. Учитывая, что максимально допустимая доза артикаина с вазоконстриктором 5 мг/кг у детей 4 – 12 лет и 7 мг/кг у взрослых, то есть, соответственно, 3 и 7 карпул по 1,8 мл 4 % раствора, его передозировка маловероятна. Но если это происходит, развиваются реакции со стороны центральной нервной системы (ЦНС), что проявляется потерей сознания, расстройством дыхания, появлением судорог. Надо помнить, что однократно можно вводить не более 50 % максимально допустимой дозы.

Выраженным токсическим действием обладают и водорастворимые аппликационные препараты (пиромекаин, тетракаин), что обусловлено высокой концентрацией анестетика и быстротой его всасывания в кровь.