Психотерапия шизофрении

Субъективная удовлетворенность полученным лечением представляет собой компонент субъективной удовлетворенности жизни пациента в целом. Этот компонент в настоящее время недостаточно учитывается при оценке качества жизни больного. В то же время качество жизни является значимым предиктором психологического состояния. Известно, что психически больные испытывают более низкую удовлетворенность качеством своей жизни по сравнению со здоровым населением, а эта характеристика находится под прямым влиянием удовлетворенности полученным медицинским обслуживанием {848}.

Чем практически важна оценка субъективной удовлетворенности? Являясь не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного влияния на комплайенс пациента после выписки, она позволяет прогнозировать успех терапии и частоту ре госпитализаций {849}. В рамках научных исследований появляется возможность изучить, какие факторы влияют на удовлетворенность лечением и как, в связи с этим, формировать стратегию развития лечебного учреждения, позволяющую добиться оптимального ее уровня. Интеграция клинических данных о результате терапии и данных о субъективной удовлетворенности больного лечением помогает отбору мероприятий по административному мониторингу лечебного процесса в медицинском учреждении {6}. Администратор получает также возможность сравнивать между собой популярность отдельных лечебных программ, деятельность отдельных медицинских учреждений и отделений в их структуре. Возможно также сравнение качества работы отдельных врачей по уровню удовлетворенности больных их ведением.

Проблема субъективной удовлетворенности лечением прочно вошла в сферу эмпирических исследований и уже можно говорить о некоторых результатах.

Данные об уровне удовлетворенности имеют достаточную объективность и надежность. Использование измерительных инструментов позволяет выявить не только различия между отдельными больными, но и разную степень удовлетворенности групп больных в оценке предлагаемых им лечебных программ {850}.

Психиатрические больные отличаются от соматических по действию факторов, определяющих уровень удовлетворенности лечением. По сравнению с соматическими пациентами, психиатрические больные в меньшей степени склонны доверять врачу, что связано с недобровольностью их госпитализации или параноидальностью восприятия окружающих в ряде случаев. Они чаще оказываются недовольными недостаточностью информации о природе своей болезни, получаемой от врача, отчасти потому, что они чаще, чем соматические, наблюдаются одним и тем же врачом {851}.

Подтверждена валидность сравнения средних величин удовлетворенности лечением между отдельными медицинскими учреждениями {849}.

Установки стационарных пациентов на лечение отражают сложные взаимоотношения между их социокультуральными, демографическими и клиническими характеристиками {852}. Так, удовлетворенность стационарным лечением не зависит от жилищных условий больных. Хотя некоторые исследователи не находят взаимосвязи субъективной удовлетворенности лечением с возрастом пациента, большинство сходится в том, что пожилой возраст – предиктор большей удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре {853}. Данные о взаимосвязи удовлетворенности стационарным лечением с полом и общим субъективным качеством жизни пациентов также неоднозначны. Таким образом, при уточнении наличия корреляций некоторые параметры, взаимосвязанные с субъективной удовлетворенностью обслуживанием (например, возраст, пол и общее качество жизни), могут не находиться под прямым контролем врача {854}.

Исследовались и взаимосвязи клинических параметров с субъективной удовлетворенностью лечением. Не обнаружено достоверной взаимосвязи субъективной удовлетворенности психиатрическим здравоохранением с такими клиническими параметрами, как острота симптоматики, продолжительность заболевания, сознание болезни, установка на лечение и уровень инвалидности. Нет корреляций между уровнем удовлетворенности и симптоматическим улучшением.

Данные о взаимосвязи нозологической принадлежности пациента с удовлетворенностью лечением противоречивы. При сравнении по этому параметру больных шизофренией и аффективными расстройствами, по некоторым данным достоверно более высокий уровень удовлетворенности выявляется у больных аффективными расстройствами, по другим же – у больных шизофренией {855}. Очевидно, что достижение однозначности оценки здесь возможно лишь в ходе дальнейших исследований с учетом каких-то дополнительных клинических параметров, более четко определяющих нозологический статус больного.

Удовлетворенность лечением достоверно обратно пропорциональна числу предшествующих госпитализаций и их продолжительности. Удовлетворенность лечением достоверно прямо пропорциональна длительности госпитализации, что свидетельствует о расхождении в оценках больного и администрации учреждения, ориентированной на сокращение сроков пребывания. Больные тем более довольны лечением в стационаре, чем чаще и своевременнее проводятся катамнестические визиты в межприступном периоде.

Получены данные о дифференцированном влиянии на уровень субъективной удовлетворенности отдельных параметров стационара. Наиболее значимым параметром являются отношения с лечащим врачом. Интересно, что более высокую удовлетворенность вызывают не профессиональные, а личностные качества врачей. Это – серьезное предостережение от недооценки роли психологического фактора в отношениях врача и больного, свойственной традиционной медицине.

Подтверждена достоверная значимость для удовлетворенности лечением понятности получаемой от врача информации, доверия к нему и его доступности. Удовлетворенность лечением коррелирует с субъективно воспринимаемой больным полезностью полученных при выписке рекомендаций врача.

Существенными являются и другие параметры стационара. Удовлетворенность достоверно зависит от положительного или отрицательного опыта взаимодействия с персоналом стационара {856}. Удовлетворенность достоверно связана с заботливостью персонала, объяснениями отдельных аспектов терапии и вовлечением в терапевтическую среду {857}.

В условиях длительного пребывания в стационаре основными факторами недовольства у больного являются невосприятие его как индивидуальной личности, атмосфера изоляции и апатии, разного рода ограничения его полномочий {858}.

Проблему в изучении субъективной удовлетворенности лечением представляет несовершенство используемых измерительных инструментов. Большинство из них создавались под конкретный исследовательский проект и, будучи тестированы на небольших группах больных, недостаточно валидизированы и не соответствуют современным требованиям к психометрическим инструментам. Широкое распространение нестандартизованных тестов делает невозможным прямое сравнение результатов отдельных исследовательских работ и обобщение получаемых данных.

Немногие инструменты, отвечающие требованиям современных психометрических стандартов, не свободны от серьезных недостатков. Они или излишне громоздки, или слишком упрощены в ущерб информативности и, как правило, ориентированы не на ситуацию лечения в стационаре, а на оценку больными доступности и качества услуг внебольничного сектора психиатрического здравоохранения. Адресуясь лишь к отдельным аспектам многомерной конструкции удовлетворенности лечением, они не дают возможности выявить неудовлетворенность в других ее аспектах, а также судить о причинах недовольства пребыванием в стационаре.

Эти критические замечания учитывались при создании шкалы оценки субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (авторы – Н. Б. Лутова, А. В. Борцов, В. Д. Вид). Принципиальным отличием инструмента от существующих аналогов является многомерный подход с учетом сложности структуры субъективной удовлетворенности лечением в стационаре.

Опросник субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре (приложение 3) заполняется самим пациентом накануне выписки или вскоре после нее. Он включает 40 пунктов, составляющих следующие субшкалы, соответствующие основным компонентам структуры субъективной удовлетворенности: удовлетворенность результатом лечения, взаимоотношениями врач – больной, бытовыми условиями и окружающей обстановкой. Несколько особняком стоит еще одна, субшкала стигматизации, отражающая степень болезненности восприятия статуса психиатрического пациента.

Под удовлетворенностью результатами лечения понимается удовлетворенность улучшением самочувствия, устранением психопатологической симптоматики и ряда психологических проблем (трудности общения, решения жизненных задач, проблемы самооценки), достигаемых различными лечебными подходами. В нее включены общая удовлетворенность, соответствие результатов ожиданиям, оценка действия лекарств и переносимости побочных эффектов, оценка динамики самочувствия, включая физическое состояние, демистификация терапии (отрицание ее чудодейственной природы), оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, динамика взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.

Под удовлетворенностью взаимоотношениями врач-больной понимается реакция на комплекс параметров, определяющих восприятие врача и взаимодействие с ним. Субшкала врач – больной включает такие компоненты, как оценка вклада врача в результат лечения, наличие или отсутствие страха перед психиатром, доверия к нему, желания иметь с ним дело в дальнейшем, согласия с курсом проводимого им лечения, понятности и прозрачности общения с ним, достаточности уровня его профессиональной компетентности и эмпатического потенциала, восприятия врачом пациента как человека, а не только как носителя симптомов, поддержки со стороны врача в построении жизненных планов, его доступности для решения проблем пациента.

Субшкала удовлетворенности бытовыми условиями и окружающей обстановкой отражает восприятие пациентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем. Сюда относятся следующие вопросы: испытывает ли больной чувство оторванности от привычной домашней обстановки, как он воспринимает окружающих пациентов, испытывает ли интерес к общению с ними, тяготится ли режимом пребывания в стационаре, доволен ли питанием, имеет ли возможность достаточно содержательного проведения свободного от лечебных мероприятий времени. В этой субшкале оценивается также чуткость и внимательность медперсонала по отношению к пациенту.

Субшкала стигматизации отражает специфическую реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом. Пункты шкалы включают оценку опасений со стороны больного того, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на учебной или производственной ситуации, жизненных планах, отношении к себе окружающих, опасения возможных профессиональных и правовых ограничений.

Варианты согласия или несогласия с утверждениями представлены в виде четырех градаций: «неверно», «неверно в какой-то степени», «верно в какой-то степени», «верно». Этим градациям соответствуют баллы от 0 до 3. Во избежание оценки больным лечения только с позиции удовлетворенности или недовольства, что могло бы повлечь за собой искажение результатов обследования вследствие генерализации неосознаваемых установок, пункты опросника чередуются по форме, запрашивая у больного, доволен он или недоволен одним и тем же аспектом лечения. Совпадения по смыслу оценок, данных на полярные по форме утверждения относительно одного и того же аспекта лечения, повышают их весомость и информативность.

Подсчет баллов по субшкалам производится в соответствии с кодировкой и своим положительным или отрицательным значением следующих пунктов опросника. Для получения суммарного балла удовлетворенности по данной субшкале к общему баллу по пунктам удовлетворенности прибавляется остаток, получаемый при вычитании общего балла по пунктам неудовлетворенности от максимально возможного по этим пунктам. Сумма общих баллов по отдельным субшкалам составляет суммарный показатель удовлетворенности по всей шкале.

Результаты лечения: +1, -2, -3, -4, +5, -6, +7, +12, +13, + 15,+16,+18,-20,+23,-26.

Отношения врач – больной: +9,-14,-17, +22, -25, -27, +30, +32, -35, -38, +39, -40.

Бытовые условия и окружающая обстановка: -8, +10, -11, +19, -21, +24, -29, +31,-34, +37.

Стигматизация: -28, +33, -36.

Максимально возможные баллы: по субшкале результатов лечения – 45, по субшкале отношений врач – больной -36, по субшкале окружающей обстановки – 30, по субшкале стигматизации – 9. Максимально возможный суммарный показатель удовлетворенности лечением по всей шкале равен 120.

Баллы, полученные по отдельным субшкалам, делают возможным дифференцированный анализ структуры удовлетворенности больных полученным лечением. Суммарный балл удовлетворенности по всем субшкалам является обобщающим показателем отношения к лечению.

Специальное исследование подтвердило соответствие инструмента современным требованиям, предъявляемым к психометрическим качествам разрабатываемых тестов. Тестирование опросника показало его достаточно высокую надежность (коэффициент ? Кронбаха по субшкалам: удовлетворенность результатом лечения – 0,79; удовлетворенность отношениями врач – больной – 0,84; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой – 0,66). Высокие показатели получены также по параметрам внутренней и внешней валидности.

Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взаимосвязанные пункты опросника. В содержании факторов нет полного совпадения с его субшкалами. Два фактора можно обозначить как фактор отношений с врачом и фактор стигматизации. Еще два фактора отражают разные аспекты удовлетворенности результатом лечения по двум четко не связанным друг с другом группам пунктов, отражающим соматобиологические и интерперсональные аспекты заболевания. И, наконец, пятый фактор отражает аспекты психологического климата стационара.