Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

• При необходимости – отказ от курения.

Физическая активность

Пришло время поговорить о том, каким, собственно, должен быть достаточный уровень физической активности. Тут следует сразу уточнить, что для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы наиболее полезны динамические (подвижные) виды физической активности, но в последнее время все больше значения придается и силовым тренировкам. Минимально достаточное количество динамической физической активности у взрослых людей составляет 150 минут в неделю при нагрузке умеренной интенсивности или 75 минут в неделю при интенсивных занятиях соответствующими видами спорта. Возможна также эквивалентная комбинация умеренных и интенсивных нагрузок. Таким образом, мы должны себе хотя бы 30 минут движения в день в течение хотя бы 5 дней в неделю. Эти полчаса в день можно делить на более короткие тренировки, однако их продолжительность не может быть менее 10 минут. Чтобы получить еще больше пользы для здоровья, имеет смысл постепенно увеличивать длительность динамической физической активности до 300 минут в неделю в случае умеренных нагрузок или до 150 минут в неделю для интенсивных тренировок. Известно довольно много способов точной оценки интенсивности физической нагрузки, однако в случае любительского спорта у практически здоровых людей большого смысла в их применении нет, вы можете смело ориентироваться на свои ощущения. Считается, что, если в результате физической нагрузки вы чувствуете себя немного запыхавшимся и вспотевшим, но при этом вам хватает дыхания, чтобы поддерживать разговор, – это умеренный уровень активности, а более высокие уровни нагрузки будут считаться интенсивными. В дополнение к динамическим нагрузкам желательно хотя бы 2 раза в неделю выполнять силовые упражнения.

Избыточная масса тела и ожирение

Для оценки массы тела, как правило, используют или индекс массы тела (он вычисляется по формуле: масса тела в кг/(рост в см

и довольно часто критикуется по целому ряду соображений), или окружность талии (которая характеризует сердечно-сосудистый риск более точно). Риск сердечно-сосудистых осложнений, по статистике, оказывается наименьшим при индексе массы тела в диапазоне 20–25 кг/см

, а желательный диапазон окружности талии составляет <94 см у мужчин и <80 см у женщин. В основе поддержания массы тела в физиологическом диапазоне лежат уже обсуждавшиеся выше здоровое питание и достаточная физическая активность, кроме того, при наличии нарушений пищевого поведения также будет полезна помощь психолога или психотерапевта. Если дело зашло достаточно далеко, возможны также медикаментозная терапия и хирургические вмешательства (так называемая бариатрическая хирургия). Тем не менее необходимо признаться, что на данном этапе развития человечества не существует идеального способа лечения ожирения (хотя научная работа в этой области ведется достаточно активно), поэтому важно понимать, что здоровый образ жизни полезен сам по себе и пойдет вам на пользу даже в том случае, если показания весов вас разочаровывают.

Раздел 2

Пульмонология

Астма и ХОБЛ – как избежать этих заболеваний и что с ними делать

Эти болезни очень похожи, и даже частично одинаково лечатся. Но и отличий много. Для начала нужно дать определение этим заболеваниям.

Астма – это хроническое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, чаще всего аллергического характера. Она характеризуется приступами или эпизодами бронхоспазма, когда бронхи сужаются и человек начинает задыхаться.

Причина астмы кроется, чаще всего, в аллергических реакциях. И, если взять микроскоп и посмотреть кусочек бронхов с астмой, мы увидим клетки аллергического воспаления. Эозинофилы вместе с другими клетками будут встречаться во всех слоях бронхов. Эти клетки, а также многие другие, вырабатывают вещества, которые, в процессе аллергических реакций, освобождаются и приводят к бронхоспазмам. Слизистая отекает, идет продукция мокроты. И все это в комплексе затрудняет дыхание.

Астма бывает как аллергическая, так и не аллергическая. Но второй вариант – это более сложное заболевание, про которое не все понятно. Классическая астма – аллергическая. Она возникает как одно из проявлений атопии – свойства организма реагировать на чужеродные объекты, иным образом.

Кроме аллергии, существует много факторов, которые влияют на астму. Это грязный воздух, курение, изжога, прием определенных препаратов. Среди них также важен нервный стресс. Так, болезнь усиливается на фоне нервных переживаний – возникает сильный приступ. Бронхоспазм может появиться и как реакция на вдыхание холодного воздуха.

Бронхоспазм случается всегда, когда в клетках бронхов находятся клетки аллергического воспаления. Как только они оттуда уходят, человек перестает реагировать на раздражители – на стресс, на аллергены, – начинает дышать хорошо, у него уходят все приступы. Мы называем это контролируемой астмой. То есть, астму можно лечить и жить с ней долго без проблем.

ХОБЛ – это хроническое заболевание не только бронхов, но и всех легких. Его тоже можно и нужно лечить. В отличие от астмы, при ХОБЛ бронхи сужаются, но самостоятельно не расширяются. Кроме того, ХОБЛ характеризуется поражением практически всего дыхательного аппарата. Эмфизема легких – это практически синоним ХОБЛ. Меняется эластичность тканей и повышается воздушность легких, казалось бы, это должно быть хорошо для легких, но это не так. Такие легкие уже не являются надувным воздушным шариком, а становятся чем-то вроде целлофанового пакета, который всегда надут, и сам по себе не сдувается. Если в норме мы можем «надуть» легкие, и они сдуются сами, то при ХОБЛ – нет. Мы можем их надуть, но, чтобы сдуть, нам надо приложить усилия.

А если посмотреть через микроскоп кусочек бронхов больного ХОБЛ, мы снова увидим инфильтрацию, то есть заполнение клетками воспаления всех отделов бронхов. Но в отличие от астмы, клетки эти не аллергические. Они тоже вызывают воспаление, но по-другому. При ХОБЛ нет приступообразного бронхоспазма. Бронхи могут быть сужены за счет отека слизистой, большого количества мокроты, самое главное, что бронхи меняются необратимо, мы говорим «ремоделируются», за счет склероза стенки и потери эластичности. Мышцы бронхов будут тоже утолщены, они начнут сужать просветы дыхательных путей, но при этом классических астматических приступов, как правило, нет.

Астма – болезнь аллергическая и является врожденным заболеванием. И факторов риска, провоцирующих ее развитие, очень много. ХОБЛ возникает без аллергии, но исключительно из-за дыма.

ХОБЛ, в отличие от астмы, возникает всегда как приобретенное заболевание.

ХОБЛ – это только следствие курения.

ХОБЛ – искусственно созданная болезнь, которой бы не было, если бы человек не курил.

Также ХОБЛ находят у людей, которые живут в примитивных хижинах, в частности, в Африке. Они сжигают помет коров в очаге для приготовления пищи, что является причиной заболевания ХОБЛ. Эта болезнь развивается при любом воздействии дыма – не важно какого. Плохо собранная русская печь или неправильная конфорка, с которой всю жизнь работала женщина, может приводить к формированию ХОБЛ.

Дым содержит большое количество так называемых активных радикалов, недоокисленных продуктов горения. Любое органическое вещество распадается на СО

и H

O. Но это на бумаге. В реальности, даже при большой температуре горения образуются разные, в том числе и недоокисленные, предметы горения. В их число входят активные радикалы. Они являются, по сути, кислотой, повреждающей эпителий, который, в свою очередь, выполняет важную защитную функцию дыхательных путей. Когда эпителий погибает, органы дыхания остаются незащищенными. На месте убитых эпителиальных клеток оказываются бактерии. Они начинают размножаться, и, чтобы бороться с бактериями, приходят клетки нейтрофилы, которые борются с бактериями единственным известным им способом – высвобождением ферментов. А уже эти сжигают все на своем пути, в том числе и эластические волокна легких. При постоянном воздействии табачного дыма вот это последствие перерожденного иммунитета приводит к формированию болезни под названием ХОБЛ. Плюс регулярное воспаление приводит к деформации бронхов, продукции мокроты, утолщению мышечного слоя бронхов, что сужает просвет дыхательных путей.

Чтобы астма не развивалась, ее надо вовремя начать лечить. Необходимо прекратить аллергическое воспаление в дыхательных путях, чтобы оно не распространялось дальше. В противном случае организм будет «обучаться борьбе» с новыми аллергенами, усиливать сенсибилизацию. И все больше разных фактов будет вызывать бронхзоспазм. В молодом возрасте аллергическое воспаление протекает гораздо мягче, чем в пожилом. И если астму не лечить, она может тоже сформировать феномен необратимой обструкции. Необходимо регулярно употреблять правильные препараты и прекратить контактировать с аллергенами.

Лечение астмы и ХОБЛ

Теперь непосредственно о лечении. С середины 90-х годов астму лечат ингаляционными кортикостероидами. При их постоянном применении у 95 % пациентов полностью исчезает аллергическое воспаление из бронхов. Клетки, которые вызывали воспаление, исчезают, отек спадает, мокрота перестает выделяться. Уменьшается степень гипертрофии мышц бронхов и пропадает феномен бронхоспазма. После лечения легкие и бронхи больного астмой ничем не отличаются от легких и бронхов здорового человека.

До сих пор существует миф, что лечиться гормонами небезопасно, что от этого бывают самые неприятные побочные эффекты: ожирение, эндокринные заболевания, сахарный диабет, повышение артериального давления, кожные проблемы, иммунодефицит, остеопороз, катаракта. И, действительно, таблетированный прием гормонов крайне опасен, особенно в течение длительного срока. Современные гормональные препараты (ингаляторы), которые лечат астму, не имеют этих побочных эффектов. Их можно использовать в любом возрасте – от 0 до 100 лет. Единственное отличие – детям нужны только специальные средства доставки (спейсер) лекарства, так как они сами вдыхать препарат не могут.

Чтобы излечиться от ХОБЛ, в первую очередь, необходимость бросить курить. Препараты второстепенны.

И ХОБЛ, и астма диагностируются с помощью спирометрии – измерения легочного объема и скорости выдыхания. Астма ставится либо при сужении, либо при расширении бронхов под воздействием препаратов.

ХОБЛ диагностируется по снижению индекса Тиффно. Он показывает, сколько процентов легочного объема пациент может выдохнуть за первую секунду.

Большую роль в постановке диагноза играет анамнез. Так, например, у двадцатилетнего пациента, который курит 2 года, вряд ли будет ХОБЛ. Но у него может быть тяжелая астма с необратимой обструкцией. Основное отличие астмы от ХОБЛ в том, что при астме есть гиперактивность дыхательных путей, а ХОБЛ – это необратимая обструкция. Сложности начинаются, когда врач сталкивается с необратимой обструкцией у пациента с астмой или с частично обратимой у пациента с ХОБЛ.

Во всем мире увеличивается количество пациентов с астмой. Это связано с тем, что мы живем в эпоху сверхчистой гигиены, у нас очень мало контактов с внешним миром. И поэтому, когда мы все-таки встречаемся с аллергенами, наш организм часто реагирует формированием сенсибилизаций. А поскольку мы живем в больших городах с плохой экологией, то это и приводит к массовым аллергическим заболеваниям.

Существует гигиеническая теория развития аллергии. Она гласит, что, если ребенок с младенчества будет соприкасаться с аллергенами, аллергии не будет. До года ребенок должен познакомиться с большим количеством продуктов, а также общаться с животными, больше бывать на природе, чтобы в дальнейшем не сформировалась аллергия.

Но и с астмой, и с ХОБЛ можно и нужно жить комфортно.

В первую очередь, в обоих случаях необходимо наблюдение у врача. Хотя бы у врача общей практики. Но, если заболевание уже запущено, то у пульмонолога. Обе болезни могут выходить из-под контроля. И в том, и в другом случае врач знает, что нужно сделать, когда это произойдет. Например, пациенты с астмой принимают сальбутамол – бронхорасширяющий ингалятор кратковременного действия – не чаще, чем два раза в месяц. Некоторые употребляют его каждый день, что является опасным симптомом, так как это уже один из признаков отсутствия контроля над течением заболевания. Поэтому врач должен назначить лечение, при котором бронхорасширяющих препаратов короткого действия не будет. Мы не всегда можем залезть в бронхи и посмотреть, сколько сейчас аллергических клеток сидит внутри. Но мы всегда это оцениваем позже – по симптомам, по мокроте, по функции дыхания, по специальным маркерам. И в случае наличия признаков какого-то воспаления задача врача – его убрать. Это справедливо и для астмы, и для ХОБЛ.

Для пациента с астмой самое главное – прием препаратов и образ жизни. Он должен знать, что ему надо избегать провоцирующих факторов – курения, пассивного курения, вдыхания различных загрязняющих веществ, аллергенов, стресса, изжоги. Да, даже попадание небольшого количества кислот из желудка в верхние дыхательные пути, может вызвать приступ и привести к потере контроля над течением заболевания. Также, появлению астмы способствует лишний вес, прием бета-блокаторов, сырость.

Для пациентов с ХОБЛ все это тоже справедливо. Но, кроме обязательного отказа от курения, пациентам с ХОБЛ необходима физическая нагрузка. У них часто снижена физическая активность из-за атрофии скелетной мускулатуры. Пациент с ХОБЛ должен обязательно получать серии физических нагрузок, каждый день, как лечение. Например, он должен проходить от 2 до 10 км в день, делать зарядку, заниматься с гантелями. Также очень важно контролировать вес. И, конечно, нельзя впадать в стресс, так как он может явиться причиной обострения обструктивной болезни легких.

Тяжелый пациент с ХОБЛ должен быть опекаем целой врачебной командой – пульмонологом, кардиологом, терапевтом, диетологом, специалистом по спортивной медицине, психологом, наркологом, специалистом по остеопорозу.

Бросаем курить

Первое проявление ХОБЛ возникает через 20 лет курения по одной пачке в день. А серьезное развитие болезни начнется через 30–35 лет после курения одной пачки в день. При такой ситуации в 60 лет пациент может стать инвалидом.

Процент успеха самостоятельного бросания курить – это 10 %. 90 % остаются курильщиками.

Как уже было сказано, единственный способ снизить риск ХОБЛ – бросить курить. Но это очень трудно сделать, так как зависимость от курения сравнима с зависимостью от героина и кокаина. Легкие наркотики – марихуана, ЛСД, экстази – гораздо слабее, чем никотин. Поэтому, когда курильщик говорит, что он не может сам бросить курить, он действительно не может бросить. Не нужно думать, что у него нет силы воли.

Процент успеха самостоятельного бросания курить – это 10 %. 90 % остаются курильщиками.

Существует много методов борьбы с никотиновой зависимостью. И даже просто разговор врача с пациентом о том, что надо бросать курить, может иметь последствия.

Для начала надо понять степень зависимости от курения.

Первое, что должен сделать человек, решивший для себя, что он бросает курить, – это решить для себя, что он бросает курить. Если такое решение созрело, то он уже на полшага приблизился к победе. Нужно выбрать день отказа от курения и как следует к нему подготовиться. Соответственно, это не может быть завтра. Подготовка заключается в том, что человек составляет список триггеров, которые вызывают желание закурить. Это то, с чем ассоциируется курение, – стресс, кофе, футбольный матч, бокал пива, секс, обед. Поэтому в первую очередь надо избавиться от триггеров, которые напоминают о сигарете. Например, кофе заменить на чай, не пить алкоголь (он усиливает тягу к сигарете), не ходить в магазины, где всегда покупал сигареты. Если человек в этот момент находится в стрессе, то, по назначению врача, он должен получить антидепрессанты и противотревожные препараты.

Никотин дает организму ощущение спокойствия. Он вырабатывает дофамин – нейромедиатор удовлетворения. Поскольку мы все сегодня живем в состоянии тревожности, то курение оказывается легким противотревожным препаратом. Поэтому при отказе от курения очень важно принимать антидеприссанты или противотревожные препараты, если есть такая потребность. Через какое-то время мозг приучается жить без тревоги и депрессии, адекватно реагирует, у человека уже появляется внутренняя «батарейка», которая поддерживает его. И позже, убрав антидепрессанты, мы можем самостоятельно поддерживать уровень счастья и удовольствия.