Травма сосудов. Военно-полевая хирургия

Гематомы, образующиеся при ранениях крупных сосудов, часто пульсируют. Пульсация может возникнуть в самые первые часы после ранения, но чаще – спустя несколько дней после него и указывает на сообщение полости гематомы с просветом сосуда. При ранении артерии может образовываться пульсирующая гематома. Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Однако если при этом сдавливается магистральный сосуд, то может возникать гангрена конечности. При наличии пульсирующей гематомы иногда рана сосуда тромбируется, и гематома теряет сообщение с просветом артерии. В ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артериовенозную аневризму.

Шумы над гематомой непосредственно после ранения и первые часы обнаруживаются относительно редко, чаще они возникают спустя несколько дней после ранения. Появление аускультативных признаков повреждения сосуда объясняется формированием гематомы с превращением ее в ложную аневризму.

Более чем в половине случаев ранений крупных кровеносных сосудов образуются аневризмы. Травматическая аневризма представляет собой стойкое местное патологическое расширение просвета артерии, образовавшейся вследствие механического повреждения стенки последней. Артериальные аневризмы наблюдаются при поперечном или боковом повреждении артериальных стволов. Они проявляются наличием опухоли, чаще пульсирующей, характерным систолическим шумом, болями от сдавления нервных стволов и изменением периферического пульса.

Артериовенозные травматические аневризмы возникают при одновременном повреждении обоих сосудов, в большинстве случаев – при боковых ранениях сосудов, после чего происходит патологический анастомоз между артериальной и венозной системами.

Ишемия. Ранение крупного артериального ствола обычно сопровождается развитием той или иной степени недостаточности кровообращения в дистальных относительно места повреждения отделах конечности. Частота и степень острой недостаточности кровообращения в конечности зависит от уровня и вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и сроков с момента ранения. Чем больше прошло времени с момента ранения, тем сильнее выражены признаки недостаточности кровообращения конечности.

К проявлениям артериальной ишемии, которая наступает уже первые минуты после ранения магистрального сосуда, относятся:

1) ощутимое онемение и появление парестезий в дистальных отделах конечности;

2) ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании гематомы к ишемическим болям присоединяются распирающие боли;

3) побледнение, а позже и другие изменения цвета кожных покровов – мраморность, синюшность;

4) похолодание периферических отделов конечности;

5) нарастающая ригидность мышц, которая проявляется затруднением активных, а затем и пассивных движений в дистальных отделах конечности;

6) появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.

Абсолютная ишемия – наиболее тяжелая форма поражения. При ней расстройства кровоснабжения могут быстро привести к гибели ткани или органов. Она уподобляется наложению жгута на конечность или состоянию, наблюдаемому при пересадке органов и тканей. Следовательно, при этой степени патологический процесс имеет определенную сущность течения и зависит от времени ишемии.

Фаза обратимых изменений — по своему биологическому характеру соответствует «клинической смерти» того или иного органа. Это фаза, иначе говоря, отражает выживаемость ткани при условии почти полного кислородного голодания. Если в период этой фазы восстановить нормальное кровообращение, функция пострадавшей ткани или органа также восстановится. Естественно, что эта фаза по времени неодинакова для различных органов. Для конечностей она равна приблизительно 2-м часам.

Фаза нарастания необратимых изменений в органе – обусловлена различной выживаемостью тканей. Для конечностей приблизительно равна 6 часам. По данным Б. Д. Комарова и В. Л. Леменева (1975), наиболее благоприятные исходы от восстановительных операций можно получить в сроки до 6 ч. Если же с момента травмы прошло 8—10ч и при этом имеются частичная потеря чувствительности, отек и контрактура мышц, то результаты оперативного лечения, как правило, бывают неудовлетворительными; порой развивается тяжелая смертельная интоксикация, а операции, выполненные через 10— 12 ч, как правило, не могут восстановить жизнедеятельность конечности. Американские хирурги L. Bizer (1969) и R. Hewitt (1969) также считают 6—часовую отсрочку максимальной для хорошего эффекта при восстановительных операциях.

Фаза необратимых изменений – биологическая смерть. Восстановление кровоснабжения тканей не только не может восстановить хотя бы частично функцию органа, но и приводит к тяжелой аутоинтоксикации организма в результате всасывания в циркулирующую кровь продуктов распада погибшего органа. Таким образом, при абсолютной ишемии важное значении в лечебной тактике занимает фактор времени.

Субкомпенсированная ишемия. При этой форме острой артериальной недостаточности сохраняется минимальный коллатеральный кровоток, способный поддерживать жизнеспособность тканей и органов на критических уровнях. Малейшее ухудшение кровотока приведет к абсолютной ишемии. Эта степень в меньшей мере зависит от фактора времени. В конечном итоге, если не присоединится повторный тромбоз, то по истечении острого периода (8—14 суток от начала заболевания) субкомпенсированную ишемию можно рассматривать как хроническую артериальную недостаточность.

Компенсированная ишемия – это такое состояние, когда после первичной (2—3 часа) нервно-рефлекторной реакции все признаки ишемии исчезают.

Эти степени могут существовать и развиваться с самого начала самостоятельно. Однако при определенных условиях более тяжелая степень ишемии может перейти в более легкую, и наоборот.

При развитии кровотечения из крупной артерии оптимальным методом является его окончательная остановка, но если это оказывается невозможным, используют способы временной остановки кровотечения, которые не требуют специальных инструментов, отличаются быстротой и простотой применения.

При сильном наружном артериальном кровотечении используется пальцевое прижатие сосуда проксимальнее раны. Этот способ применим в течение короткого времени, необходимого для подготовки к наложению жгута (на конечности) или давящей повязки (на шее).

Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения. Далее накладывают жгут, который оставляют на конечности максимум на 1 час (зимой – 30 минут) у взрослых и на 20—40 минут – у детей. Если держать дольше, может наступить омертвление тканей.

При повреждении магистральной артерии надо стремиться восстановить кровоток за первые 6 часов!

Ранения магистральных вен

Признаки ранения магистральных вен:

– Обильное не пульсирующее кровотечение

– Гематома в области сосуда

– Рана в проекции хода магистрального сосуда

– Цианоз кожи конечности ниже раны

– Набухание подкожных вен ниже ранения

– Отек раненной конечности

Венозные кровотечения из магистральных вен очень опасны – гораздо опаснее, чем ранения периферических вен и не редко даже опаснее ранений артерий!

Причина этой опасности:

– Воздушная эмболия. Её профилактика скорейшее закрытие раны повязкой, тупфером и т. д. Воздушные эмболии – чаще возникают при боковых ранениях крупных вен в местах фиксации их в фасциальных влагалищах, при зиянии просвета сосуда происходит аспирация большого количества воздуха. Полные разрывы вен представляют меньшую опасность для развития эмболии, так как при спадении стенок сосуда происходит закрытие его просвета. Клиническая картина воздушной эмболии очень типична. В момент ранения возникает обильное кровотечение, сопровождающееся клокотанием и аспирацией воздуха в такт дыхательным движениям. Опасность при ранении вервей верхней полой вены.

Для профилактики воздушной эмболии при оперативном вмешательстве на полой вене, подключичной или яремной венах рекомендуется заполнять рану физиологическим раствором. Это поможет избежать засасывания воздуха в венозный сосуд на вдохе.

При ранениях шеи вены не спадаются, а зияют, так как их адвентициальная оболочка сращена с краями отверстий в фасциях шеи

– Падение давления крови в устье полых вен рефлекторно вызывает снижение силы сердечных сокращений (рефлекс Бейнбриджа).

– Слабая мышечная стенка не способна спазмироваться так же как при ранениях артерий вследствие чего темп кровопотери не снижается за счет её спазма как в случае ранения артерий.

– Изолированными ранения магистральных вен редки, бывают менее чем в 10% случаев ранений, ранения магистральных вен очень часто сочетаются с ранением рядом проходящих артерий.

– Тактический подход к больным с ранениями магистральных вен, схож с подходом у больных с ранениями магистральных артерий. Эта сосудистая травма, также, как и травма артерий ведет к явлениям ишемии конечностей вплоть до критической ишемии (венозная гангрена).

– Ранения магистральных вен очень трудно своевременно диагностируются, так как часто кровотечения при ранении магистральных вен носят скрытый характер из-за медленного темпа кровопотери. Образующаяся в этом случае венозная гематома может вызвать сдавление вены, и даже ее тромбоз.

– Ранения магистральных вен часто нередко сопровождаются нагноением венозных гематом и вторичными кровотечениями (расплавление тромба инфекцией).

– Ранения магистральных вен представляют для хирурга значительные технические трудности реконструкции.

Для дифференциальной диагностики имеет большое значение клиническое различие гематом при ранениях вен и артерий.

Отличие гематом при ранениях вен и артерий.

Организация экстренной помощи при травме сосудов. Лечебная тактика. Лечебно-диагностический алгоритм при травмах сосудов

Экстренная помощь при травмах сосудов осуществляется путем вызова специализированной бригады сосудистых хирургов на себя.

Для решения вопроса о хирургическом лечении следует придерживаться следующей тактике:

– Открытые ранения – экстренное хирургическое лечение;

– Закрытые повреждения – тактика в зависимости от степени ишемии;

– Абсолютная ишемия – срочная операция в зависимости от фазы ишемии, восстановительная операция или ампутация;

– Субкомпенсированная ишемия – хирургическое лечение (возможная отсрочка до 24 часов);

– Компенсируемая ишемия – консервативное лечение с возможным хирургическим лечением в плановом порядке.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КОНЕЧНОСТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ ПО В.С.САВЕЛЬЕВУ:

.

*-выполняется в сочетании с реконструктивными вмешательствами.

Классификация, диагностика, прогноз и лечение ишемии при травмах сосудов конечностей (по В.А.Корнилову, Военно-медицинская академия)

Лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях магистральных кровеносных сосудов конечностей