Травма сосудов. Военно-полевая хирургия

Какие сосуды считать магистральными?

Какие сосуды следует считать магистральными? Это аорта, полые вены, вена порта и их основные ветви. Кроме того, что со времен Пирогова было принято считать, что сосуды конечностей делят на главные «major» это подвздошные, бедренные и подколенные, а также второстепенные «minоr» дистальнее первых. Кроме к ним относят глубокие артерии плеча и бедра. И те, и другие являются магистральными просто исход повреждений и перевязки вторых лучше.

Проблема травмы сосудов

Проблема травмы сосудов обусловлена

– Ростом всех видов травматизма, расширением объема хирургических вмешательств, инвазивных методов обследования, совершенствование огнестрельного и других видов оружия.

– Большой процент (до 60%) диагностических, тактических и технических ошибок при лечении сосудистой травмы.

– Рост ятрогенных повреждений сосудов (5—59%), при:

– Интраоперационное случайное ранение, когда при кровотечении вслепую зажимом хватается сосуд, как в неотложной, так и в плановой хирургии,

– Лигирование

– Пережатие

– Прошивание

– Травма при катетеризации

– Ранение зондом Фогарти

– Ранение при рентгенологическом исследовании

– Высокая летальность на поле боя – 50%, 30% на передовых этапах медицинской эвакуации, из них 50% удалось бы спасти при своевременном и правильном оказании медицинской помощи.

Летальность при лечении 1,7% – специализированные центры, 9,7 – 12% – общая и большое число ампутаций 5,7% – специализированные центры, 25 -31,5% общая. Инвалидизация 45% Россия на Северном Кавказе добилась снижения летальности до 8% в первую компанию, и до 3,6% во вторую.

Причины летальности

– Несовместимые с жизнью ранения

– Неостановленные кровотечения

– Тяжелые осложнения травматической болезни как ранние, так и поздние (ДВС, острая сердечно-сосудистая недостаточность).

– Тяжелые реперфузионные осложнения которые как правило приводят к острой дыхательной и почечной недостаточности после восстановления кровотока в ишемизированной конечности.

– Шок и тяжелая кровопотеря при травме сосудов достигают до 82,7%

Кровотечение, как один из признаков повреждения сосудов известно человечеству с незапамятных времен. Уже в папирусах Эберса и Грубша (XIV – XII вв. до н.э.) упоминается о ранениях сосудов. Гиппократ (460—377 гг. до н.э.) довольно детально описал некоторые приемы остановки кровотечения. Самая распространённая методика временной остановки кровотечения путем дозированного пальцевого прижатия сосуда описывалась Клавдием Галеном (130—200 гг. н.э.) в труде «De anatomicis administrationibus». Цельс (I в. н. э.) упоминает о тампонаде раны и лигатуре кровеносных сосудов. Моррель (наложение жгута закрутки) и Паре (перевязка сосуда в ране) заново открыли методы остановки кровотечений применяемые в древности в Средние Века. А. Паре в 1552 г. перевязал общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену при ранении шеи шпагой. В 1803 г. Флеминг опубликовал результат лечения раненого в шею путем перевязки общей сонной артерии. Aneel (1710) и Hunter (1755) предложили. метод перевязки раненых сосудов на протяжении. Подробную историю зарубежной сосудистой хирургии можно найти в книге H. Haimovici «Vascular Surgery».

В России Пирогов (1865 г.) детально разработал вопросы перевязки сосуда в ране, предложил классические доступы для лигирования магистральных артерий на протяжении. Так, в 1855 г. впервые он дал систематизированное изложение клиники и лечения повреждения сосудов.

Первая успешная попытка восстановления поврежденного сосуда была осуществлена в 15 июня 1759 г. английским врачом Hellowel. Он успешно выполнил боковой шов на поврежденную им же самим при венесекции плечевую артерию. Большой вклад в разработку сосудистого шва внес выдающийся французский хирург Carrel предложивший в 1902 г. обвивной циркулярный сосудистый шов который используется и в настоящее время.

T. Gook 1882 год в экспериментах на собаках доказал возможности протезирование артерий с сохранением магистрального кровотока. R. Abbe 1884 год первичное временное протезирование искусственной трубкой.

В конце XIX – начале XX века результаты многочисленных исследований в области лечения ранений сосудов в эксперименте дали основание для выполнения подобных операций в клинической практике. Одно за другим стали появляться сообщения об успешных случаях восстановления поврежденных сосудов. Так, в 1886 г. М. В. Орлов пристеночно ушил поврежденную во время операции подколенную артерию, а в 1894 г. Г. Ф. Цейдлер наложил пристеночный шов на подколенную вену. В 1895 г. В. Г. Цеге-Манфейтель ушил дефект бедренной артерии после аневризмэктомии, а еще через 4 года зашил обширную рану нижней полой вены.

П. И. Тихонов (1894) доказал эффективность сосудистого шва через все слои стенки артерий в эксперименте. В 1895 г. Murphy успешно применил разработанный им инвагинационный циркулярный сосудистый шов. Yaboulau и Brain (1896) предложили выворачивающий П-образный. Следующим шагом в хирургии повреждения сосудов являлась разработка А. Каррелем (1902) обвивного сосудистого шва. В дальнейшем русские хирурги А. И. Морозова (1909) и Н. А. Добровольская (1913) модифицировали шов французского коллеги. Аутовенозная пластика артерии впервые была выполнена Лексером в 1917 году.

На XIV съезде хирургов в России в 1916 г. развернулась дискуссия по поводу возможностей сосудистой хирургии. Выступивший в прениях К. М. Сапежко говорил о стыде за свое искусство, когда при ранении главного для питания конечности сосуда «…современный хирург должен делать большое насилие над собой, чтобы собственной рукою перевязать главный сосуд ради небольшого отверстия в совершенно здоровой ткани его стенки. Председательствующий на съезде академик Н. А. Вельяминов в ответ на это заявил: «Пусть лучше погибнет один раненый, которого можно было бы спасти швом, чем десять тысяч их от неподачи помощи по случаю непозволительной затраты времени на кропотливую операцию сшивания стенок сосуда». Однако уже в 1913 г. Ю. Ю. Джанелидзе впервые в мире успешно зашил ножевую рану восходящей части грудной аорты. По-видимому, первое протезирование бедренной артерии было произведено в 1935 г. Н. А. Богоразом, который «…с успехом заместил почти полностью удаленную бедренную артерию большой подкожной веной» (цит. по А. Н. Филатову с соавт. 1960).

Во время Великой Отечественной Войны сосудистый шов накладывался в 1,8% случаев, а в 79,6% выполнялась лигатура выше и ниже места повреждения в ране. Следует заметить, что отечественные хирурги отмечали преимущество сосудистого шва (2% летальности) перед лигированием (32% летальности).

После открытия J.D. Mc Lean (1916) и применения в клинике гепарина С. Н. Best (1936), развития рентгеноконтрастных методов исследования сосудов реконструктивные и пластические операции на сосудистой системе стали находить все большее признание.

Среди всей экстренной патологии сосудов ранения артерий и вен составляют до 15—20%, а среди всех травм до 2.5—3.5%. Данные о частоте повреждения сосудов относятся главным образом к ранениям военного времени. Эти показатели подвержены значительным колебаниям в зависимости от материала, из которого они вычислены.

Таблица повреждения сосудов в мирное и военное время.

Вывод в мирное время повреждения магистральных сосудов наблюдаются реже и в абсолютном и относительном отношении. Реально ранения магистральных сосудов встречаются у 6—8% раненных, но лишь 2—3% из них удаётся живыми эвакуировать с поля боя. В. Волколаков, С. Н. Тхор (1979); А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк, И. И. Сухарев (1979, 1984); М. Д. Князев, А. В. Алексеев (1980); Н. А. Шор (1984); D. Linder, J. Vollmar (1965) – приводят убедительные данные о значительном росте сосудистого травматизма в мирное время, который в общей структуре травматизма составляет до 2%

Раненые с повреждением магистральных сосудов конечностей относятся к особой группе «потенциально спасаемых», т. е. таких, которые при своевременном и правильном оказании им первой помощи (ПП), могли бы остаться в живых (Maughon J. S., 1970). Удельный вес таких лиц по результатам войны в Афганистане составил не менее 10%, а по результатам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе – до 25% от общего числа раненых, погибших на поле боя. Из них у 90% непосредственной причиной смерти явилась наружная кровопотеря, связанная с повреждением магистральных сосудов конечностей (Рогачев М. В. с соавт. 2004). Анализ патологоанатомических вскрытий раненых ВС США, погибших на поле боя в ходе войн в Ираке и Афганистане (2001 г.—наст. время), показал, что более 80% из них умерли от кровотечения (Lawton G. et al., 2009). В общей сложности до 10—15% всех смертей на поле боя приходится на кровотечения из ран конечностей (Emergency War Surgery, 2004).

Соотношение реконструктивных операций на сосудах (сосудистый шов, пластика, шунтирование) и ампутаций в военных конфликтах

Мирное время причины: преобладает закрытая непроникающая травма.

Производственная травма 14—18%

Бытовая травма 37—58%

Транспортная травма 18—35%

Огнестрельная до 14%.

Ятрогенная травма 5—59%, её главная особенность, как правило, травма в асептических условиях!!!

Военное время: преобладает открытая проникающая травма

Преобладают огнестрельные ранения 75—94%, при этом осколочные ранения преобладают над пулевыми 50—74% против 25—50%. Минно-взрывная травма не более 10%. Преобладают полные дефекты и разрывы сосудов 21% и 30,6% соответственно. Выраженность повреждений в наибольшей степени зависит от скорости ранящего снаряда и, соответственно, диаметра временной пульсирующей полости. Кавитация приводит к дистанционным повреждениям сосуда («отслойка интимы», паравазальные кровоизлияния с наружной компрессией сосуда, ангиоспазм и др.) даже при прохождении пули на расстоянии 3 – 4 см от сосуда. Прямое попадание ранящего снаряда в сосуд может сопровождаться спонтанным гемостазом вследствие закрытия раны отслоенной интимой и образования тромба. Спонтанный гемостаз после огнестрельного ранения нестабилен и может привести к вторичному кровотечению.

Сочетанные ранения артерий и вен 20—40%, изолированные ранения артерий 60—70%. Ранения сосудов сочетаются с переломами – 43%, с травмой нервов – 45%.

Локализация?

– Конечности более 90%!!! 91—97% и в мирное и военное время. Это с одной стороны позволяет надеяться при травме сосудов на хороший прогноз для жизни.

– Наиболее часто повреждениям подвержены сосуды нижних конечностей до 50%, верхних конечностей до 30%, сосуды головы и шеи до 10%, сосуды грудной и брюшной полости до 10%.

Северный Кавказ (1999—2000) верхняя конечность 38,3%, нижняя 56,4%.

Таблица локализации ранений сосудов.

Таблица. Частота повреждений артерий.

Классификация повреждений сосудов

По виду поврежденного сосуда:

– Ранение артерии

– Вены

– Артерии и вены.

По виду повреждений сосудистой стенки:

– Дефект

– Полный или неполный разрыв

– Боковое или сквозное ранение

– Ушиб, сдавление из вне.

По причинному фактору:

– Травматические или инфицированные

– Ятрогенные или асептические.

По виду повреждения:

Открытые:

– Проникающие;

– Непроникающие.

Закрытые:

– Проникающие;

– Непроникающие.

По месту излияния крови:

– С наружным кровотечением;

– С внутренним кровотечением (что характерно для повреждения полостей);

– С внутритканевым кровотечением (характерно для множественных закрытых переломов таза и конечностей).

По наличию острой ишемии:

– Конечности

– Внутренние органы

– Головного мозга (шея)

При наличии кровотечения:

Вид, локализации и сроки.

По развитию исхода:

– Пульсирующая гематома

– Травматическая аневризма

– Хроническая артериальная или венозная недостаточность

– Травматический артериовенозный свищ

Кровотечение

По источнику:

– Артериальное

– Венозное

– Смешанное

Кровотечение по локализации:

Наружное

внутреннее

Кровотечения по сроку и механизму:

Первичное – кровотечение возникает непосредственно после повреждения.

Вторичное раннее (от нескольких часов до 2—3 суток) – возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции. Так же бывает при травмах, когда из-за массивной кровопотери падает АД и сосуд тромбируется! Время возникновения часы и сутки – причина соскальзывание лигатуры или выдавливание тромба под влиянием:

– повысившегося артериального давления

– толчков при транспортировке

– неосторожных манипуляциях

– плохой иммобилизации

Причины ранних вторичных кровотечений: неполноценная транспортная иммобилизация, грубые манипуляции при репозиции костных отломков – повышение Ад при болях, ранение сосудов костным отломком, отрыв тромба.

Вторичное позднее кровотечение (5—10 суток и более, обычно между 5 и 15 днем) – возникает в результате деструкции кровеносной стенки или обтурирующего просвет тромба. Кровотечение плохо поддается остановке. Причина

– Расплавление тромба или стенки сосуда гнойным процессом

– Некроз или секвестрация сосудистой стенки при огнестрельных ранениях.

– Пролежень стенки сосуда инородным телом (пуля, осколок, дренаж, тампон) или костным отломком.

– Аррозия

– Разрыв аневризмы, кровотечению вследствие разрыва травматической аневризмы предшествует:

– Увеличение аневризмы в размерах

– Некроз кожи над ней или стенок раны над ней.

Повреждения могут быть осложненными:

– Острой артериальной недостаточностью;

– Острой кровопотерей и шоком;

– ДВС синдромом.

Выделяют периоды травмы: Острый до 7 дней и период исходов.

Последствия повреждения сосудов:

– Хроническая артериальная или венозная недостаточность;

– Ложные аневризмы;

– Посттравматические артериовенозные свищи.

Многообразие травм сосудов, полученных в мирное время, требует создания рациональной классификации, на основании которой можно решать вопросы хирургической тактики и избирать способы лечения. Подробную классификацию приводят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец (1973).

А. Острая травма артерии без нарушения анатомической непрерывности.

1. Травматическая дистония артерии:

а) артериальный спазм;

б) «артериальный ступор».

2. Контузия артерии:

а) без видимого нарушения целостислоев стенки артерии;

б) с кровоизлиянием в стенку сосуда.

Б. Острая травма артерии с анатомическими нарушениями стенки.

1. Колотые и резаные раны артерий:

а) касательная рана, не проникающая в просвет сосуда;

б) боковое повреждение стенки сосуда;

в) сквозная рана с повреждением обеих противостоящих стенок сосуда;

г) неполный перерыв артерии;

д) полный перерыв артерии.

2. Разрывы артерий:

а) изолированные продольные и поперечные разрывы внутренней стенки;

б) разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;

в) полные разрывы всех слоев стенки артерии.

3.Размозженные раны с дефектом артерии.

4.

5.Огнестрельные раны артерий:

а) касательная рана, не проникающая в просвет сосуда;

б) слепое ранение, проникающее в просвет сосуда;

в) сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда;

г) перерыв артерии;

д) обширное разрушение сосуда.

5. Множественные смешанные повреждения.

В 1984 г. Н.А.Шор и соавт. предложили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клинических проявлений и последствия травмы сосудов.

Открытое повреждение.

1. По механизму травмы:

• колотая;

• резаная;

• рубленая;

• размозженная;

• огнестрельная.

2. По характеру повреждения сосуда:

• касательное ранение, не проникающее в просвет;

• боковое ранение;

• сквозное ранение;

• циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протяжению;

• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяжению.

3. По клиническим проявлениям:

• свежие ранения:

а) наружное кровотечение;

б) анемия;

в) шок;

г) ишемия;

д) гангрена конечности.

• осложненные ранения:

а) пульсирующая гематома;

б) вторичное кровотечение;

в) нагноение гематомы.

4. По степени повреждения окружающих тканей:

• изолированные повреждения артерии или вены:

а) одиночные;

б) множественные;

• сочетанное повреждение артерии и вены.

Закрытое повреждение.

1. По механизму травмы:

• удар;

• сдавление;

• растяжение.

2. По характеру повреждения сосуда:

• ушиб сосуда без внутристеночной гематомы;

• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

• разрыв отдельных слоев сосуда;

• разрыв всех слоев стенки:

а) пристеночный;

б) циркулярный;

• размозжение всех слоев стенки;

• сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом конечности;

• прокол стенки сосуда костным отломком;

• отрыв боковой ветви от ствола сосуда.

3. По клиническим проявлениям:

• свежие повреждения:

а) шок;

б) артериальный спазм;

в) межмышечная гематома;

г) ишемия;

д) гангрена конечности;

• осложненные повреждения:

а) пульсирующая гематома; в) венозная или артериальная недостаточность.

4. По степени повреждения окружающих тканей:

• изолированное повреждение;

• сочетанное повреждение магистрального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.

Последствия повреждений магистральных сосудов:

• травматическая артериальная аневризма;

• травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);

• болезнь перевязанного сосуда;

• ишемическая (фолькмановская) контрактура.

Классификация ранений магистральных сосудов по Брюсову П. Г. (1996)

– Клиническая классификация ранений артерий.