Болезни печени и желчного пузыря. Диагностика, лечение, профилактика

гепатит С;

гепатит D;

гепатит E;

гепатит G;

2) токсический гепатит с разновидностями:

алкогольный гепатит;

лекарственный гепатит;

гепатиты при отравлении различными химическими веществами;

3) гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунный гепатит – разрушение тканей печени собственной иммунной системой организма;

4) лучевой гепатит (компонент лучевой болезни).

Лучевой гепатит – редкая форма гепатита, развивающаяся при воздействии на организм больших доз ионизирующего излучения.

Вирусный, или инфекционный, гепатит

Этот вид гепатита встречается наиболее часто. Рассмотрим последовательно каждую из разновидностей вирусного гепатита.

ГЕПАТИТ А

Гепатит А раньше называли болезнью Боткина, так как этот ученый одним из первых высказал предположение об инфекционной природе заболевания, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до обнаружения возбудителя, болезнь носила имя этого великого ученого. А вообще гепатит А известен как желтушная болезнь еще со времен Гиппократа. У этой разновидности гепатита есть только острая форма.

Наиболее высокий уровень заболеваемости гепатитом А отмечается у детей в возрасте до 15 лет, при этом каждые 5–10 лет случаются крупные эпидемии. Во время эпидемии вирус очень легко распространяется среди малолетних детей, в результате чего примерно у 30–50 % детей младше 5 лет позднее обнаруживаются признаки перенесенного заболевания.

ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ И ЕЕ РАЗВИТИЕ

По механизму распространения гепатит А относится к кишечным инфекциям, среди которых он составляет 11 %.

Наиболее активно, примерно в 63 % случаев, вирус гепатита А передается через воду, затем примерно в 33 % случаев – контактно-бытовым путем и только в 4 % случаев через пищу. Особенно опасным временем, когда могут быть вспышки гепатита А, является весенний паводок. В этот период фильтры в очистных сооружениях водозаборов часто не справляются со своей задачей, и загрязненная вода может появиться в водопроводных сетях.

Вирус гепатита А содержит рибонуклеиновую кислоту и имеет размеры 25–28 нанометров (нм). По этим признакам его относят к семейству пикорнавирусов, получившему свое название от сочетания итальянского слова pico – «маленький» и русской аббревиатуры РНА – рибонуклеиновая кислота.

В отличие от других возбудителей вирусных гепатитов, вирус гепатита А не изменяет свою структуру, в природе существует только один его серологический тип, то есть тип, определяемый наличием тех или иных антител. Так вот, специфическими лабораторными признаками гепатита А являются антитела, которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3–6 месяцев. Кроме того, поверхностный белок вируса гепатита А можно обнаружить в фекалиях больных людей за 7–10 дней до появления внешних признаков заболевания. Этот фактор используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

Вирус гепатита А отличается высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятной внешней среды, способен длительное время сохраняться в почве, воде и на предметах домашнего обихода. Он может оставаться жизнеспособным в морозильной камере холодильника в течение нескольких лет, несколько месяцев при температуре +4 °C и несколько недель при комнатной температуре. Однако вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и к хлорированию воды, а кипячение убивает его в течение 5 минут.

Как же происходит развитие заболевания в тканях печени и в организме в целом? Вирус гепатита А проникает в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Сначала он размножается во внутренней оболочке тонкой кишки, затем через кровь попадает в печень, где внедряется в клетки печени – гепатоциты, которые начинают разрушаться при размножении вируса. Образовавшиеся при этом продукты распада токсичны и, воздействуя на ткани и органы больного, в том числе нервную систему, наносят им вред.

По мере развития заболевания клетки печени разрушаются не только от воздействия самого вируса, но также вследствие реакции иммунной системы организма. Она принимает разрушенные вирусом собственные клетки за чужие и уничтожает их средствами своей иммунологической защиты, вызывая воспалительный аутоиммунный процесс. Вирус гепатита А вызывает сильную ответную реакцию в организме со стороны иммунной системы. Все это приводит к накоплению антител в крови и способствует освобождению организма от возбудителя болезни. Этот период обычно совпадает с появлением желтухи, поэтому больные гепатитом А опасны для окружающих в преджелтушный период и во второй половине инкубационного периода болезни. Инкубационным периодом считается скрытый период любого инфекционного заболевания, который начинается со времени проникновения возбудителя в организм и заканчивается появлением первых симптомов заболевания.

У гепатита А есть только острая форма, которая не завершается хронической формой болезни и переходом в цирроз и рак печени. Однако в том случае, если печень уже была поражена алкоголем, наркотиками или токсичными лекарственными препаратами, а также при истощении, у больных нередко наблюдается быстрая, прямо-таки молниеносная форма болезни, приводящая к острой печеночной недостаточности.

СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ПРОТЕКАНИЕ

Среди других разновидностей вирусного гепатита гепатит А считается наиболее благоприятным для больных, так как не имеет тяжелых последствий. Его инкубационный период длится от 7 до 50 дней, но в среднем – 15–30 дней. Симптомы гепатита А всегда одинаковы, и их немного. Это, казалось бы, должно облегчить лечащему врачу задачу быстрой постановки точного диагноза. Однако все осложняет то обстоятельство, что и другие разновидности вирусного гепатита в период острого протекания имеют такие же или сходные симптомы. Поэтому необходимы лабораторные анализы крови или других выделений, взятых у больного, для выявления возбудителя заболевания.

Само протекание гепатита А можно разделить на несколько периодов.

Начальный, или преджелтушный, период продолжается от 4 до 7 дней и характеризуется симптомами, похожими на симптомы простуды. В этот период у больного быстро повышается температура, появляются озноб, боль и ломота в мышцах и суставах. Реже бывают нарушения работы органов пищеварения, но могут исчезать аппетит, возникать боли в подложечной области, появляться тошнота и рвота. Болезнь также может выражаться в снижении работоспособности, раздражительности, сонливости, головной боли и головокружении.

Желтушный период характеризуется появлением желтушности склер, то есть постоянным желтоватым цветом белков глаз, слизистых оболочек полости рта, а позднее и кожных покровов. Интенсивность желтого цвета быстро нарастает и в большинстве случаев уже через неделю достигает своего максимума. Обычно за 1–2 дня до появления желтухи больные обращают внимание на то, что моча темнеет, а кал светлеет.

С появлением желтухи у больных исчезают некоторые симптомы болезни: например, нормализуется температура, но сохраняются общая слабость и пониженный аппетит. При последующем обследовании больных врачи обычно обнаруживают у них увеличение и уплотнение края печени, а в крови – повышенное содержание общего билирубина и снижение количества лейкоцитов.

Нужно учесть, что желтуха – это всего лишь внешнее проявление гепатита А и бывает она далеко не у всех. Многие из заразившихся людей переносят заболевание в так называемой бессимптомной форме. Количество таких случаев составляет 90–95 % у детей и 25–50 % у взрослых.

У гепатита А есть еще фулминантная, или молниеносная, форма. Она возникает тогда, когда организм не справляется со все нарастающими расстройствами печени. Это тяжелая и опасная форма, характеризующаяся острой печеночной недостаточностью, а так как процесс протекает очень быстро, то даже при своевременном направлении больного в лечебное учреждение с этим состоянием очень трудно справиться. Даже при интенсивной терапии более 50 % больных молниеносной формой гепатита погибают в результате печеночной комы.

Внешне фулминантная форма проявляется различными нарушениями в центральной нервной системе, вызванными действием накапливающихся в организме токсических продуктов. Сначала отмечаются незначительные изменения психики: происходит быстрая смена настроения, поведение больных становится агрессивным. И все это время изо рта чувствуется характерный запах аммиака. В дальнейшем из-за поражения кровеносных сосудов происходят кровоизлияния в различных органах, появляется рвота цвета кофейной гущи, а также черный кал. В дальнейшем наступает глубокое угнетение сознания, которое может перейти в опасную для жизни печеночную кому. Такое состояние характеризуется полной потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением процесса обмена, кровообращения, дыхания и отсутствием рефлексов. К счастью, из общего числа случаев заболевания гепатитом А фулминантная форма не превышает 0,5 %.

За желтушным периодом следует фаза выздоровления. В это время улучшается общее состояние больного, снижается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, а кал приобретает обычную окраску. Также начинают приходить в норму биохимические показатели крови. Сначала нормализуется содержание билирубина и протромбина, позднее снижается активность печеночных ферментов, а через 20–25 дней с момента появления желтухи все анализы крови обычно становятся нормальными.

Такое течение вирусного гепатита А проходит примерно у 90–95 % больных. В остальных случаях болезнь приобретает волнообразный характер. Это выражается в одном или двух обострениях в течение от 1 до 3 месяцев с начала болезни. В более поздние сроки обострения также бывают, но гораздо реже. При обострениях, наступающих после улучшения, общее состояние больного вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность печеночных ферментов.

Безжелтушные формы гепатита А обычно протекают легко. Их длительность редко превышает один месяц. Но даже при затянувшемся восстановлении заболевание почти всегда заканчивается полным выздоровлением. Все люди, однажды болевшие гепатитом А, приобретают стойкий, как правило, пожизненный иммунитет к этой разновидности гепатита.

ГЕПАТИТ В

Вирусный гепатит В по способу передачи возбудителя, в отличие от гепатитов А и E, относится к так называемым сывороточным гепатитам. Это значит, что заразиться такой болезнью можно при контакте с кровью, слюной, спермой, вагинальными выделениями, потом и слезами людей, инфицированных этим вирусом. Заразиться можно как от больных с острой и хронической формой гепатита В, так и от носителей инфекции, то есть от людей, больных в скрытой форме. Гепатит В опасен еще и тем, что от 2 до 10 % впервые зараженных взрослых людей становятся постоянными носителями вируса. У детей эти показатели еще выше. Кроме того, в дальнейшем у 20 % таких больных развивается цирроз печени, а у 30 % – первичный рак печени.

ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ И ЕЕ РАЗВИТИЕ

Способы передачи гепатита В сходны с передачей ВИЧ-инфекции, однако заражающая способность, а также частота передачи болезни его несравнимо выше. Заразиться гепатитом В можно через нарушения целостности кожных и слизистых покровов – например, при переливании инфицированной донорской крови, применении плохо стерилизованного медицинского инструмента или инструментов в парикмахерских и косметических кабинетах. Также возможна передача возбудителя плоду в утробе матери, если та заразилась во время беременности. Вирус передается и при родах от больной матери к новорожденному. Нередко жертвой этой инфекции становятся наркоманы, использующие многоразовые шприцы.

Вирус гепатита В отличается исключительно высокой заражающей способностью. Заражение возможно при попадании в кровь здорового человека очень малых объемов крови больного. Достаточно всего 0,1–0,5 от одной миллионной доли литра. Кроме этого, заражению способствует большая живучесть вируса. Он достаточно устойчив к неблагоприятным условиям окружающей среды и к различным физическим и химическим методам воздействия. Так, при комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3 месяцев, в холодильнике – до 6 месяцев, в замороженном виде – от 15 до 20 лет, а в высушенной плазме крови – до 25 лет. В кипящей воде вирус живет до 30 минут, в 1–2 %-ном растворе хлорамина – до 2 часов, в 1,5 %-ном растворе формалина – в течение недели. Вирус также устойчив к воздействию эфира, ультрафиолетового излучения. Однако в 80-градусном этиловом спирте вирус гепатита В погибает в течение 2 минут. Но это вовсе не значит, что в целях профилактики нужно злоупотреблять алкоголем.

Вирус гепатита В содержит дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) и относится к семейству гепаднавирусов, то есть к вирусам, имеющим собственную ДНК. Вирус гепатита В обозначен как гепаднавирус типа I. Существует три типа вирусных частиц гепатита В, которые можно рассмотреть только под электронным микроскопом. Среди них частицы Дейна, названные в честь открывшего их ученого, имеющие оболочку диаметром около 42 нм. Затем более мелкие сферические частицы диаметром от 18 до 22 нм, количество которых в десятки тысяч раз больше, чем количество частиц Дейна. И наконец, нитевидные частицы диаметром около 20 нм и длиной до 200 нм.

Из всех перечисленных частиц только частицы Дейна способны заражать клетки. Они имеют белково-жировую оболочку, содержащую вирусные поверхностные белки, называемые HBs-антигенами. В крови больных гепатитом В их скапливается так много, что концентрация HBs-антигена достигает огромной цифры 1012/мл. Такая концентрация в конечном итоге позволяет врачам напрямую определить гепатит В, исходя из количества вирусного антигена в сыворотке крови. HBs-антигены выявляют с помощью иммуноферментного анализа. Вирус гепатита В также содержит еще несколько антигенов, по наличию которых можно установить присутствие вируса в организме и поставить точный диагноз.

СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ПРОТЕКАНИЕ

Первые симптомы гепатита В появляются в период от 6 недель до 6 месяцев после заражения и очень схожи с симптомами гепатита А. Их можно распознать только с помощью исследования крови. Начальный период гепатита проявляется симптомами обычного ОРЗ. Потом возникают типичные признаки: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в верхней части живота, появление желтухи, потемнение мочи и обесцвечивание кала. У новорожденных гепатит В в 90–95 % случаев протекает бессимптомно.

В отличие от гепатитов А и Е гепатит В имеет как острую, так и хроническую формы. Как правило, острая форма заканчивается выздоровлением. Однако в 1–2 % случаев заболевание развивается в молниеносный гепатит, смертность от которого составляет 63–93 %. При длительном течении острый гепатит В с вероятностью 5–10 % может перейти в хронический гепатит, который, в свою очередь, может привести к циррозу и раку печени. Вероятность хронической инфекции у детей от 1 до 5 лет составляет 25–50 %, а у детей, которые заразились гепатитом при родах, – 90 %.

В отличие от инфекции, вызванной гепатитом А, при гепатите В процесс разрушения клеток печени, содержащих вирусные частицы, происходит малоактивно. Это препятствует их полному очищению от вируса, и заболевание приобретает вялотекущий характер, что с большой вероятностью может привести к хронической форме. Отмирающие клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, и активно функционирующих печеночных клеток становится все меньше и меньше. В результате в какой-то момент печень перестает нормально работать, в организме накапливаются токсины, что приводит к поражению других органов, в первую очередь центральной нервной системы. Этот процесс очень длительный, он продолжается много лет и постепенно заканчивается циррозом печени.

Само протекание гепатита В можно разделить на несколько периодов.