Хотя ГКР является абсолютно нормальным нервным рефлексом, у многих людей с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д; глава 4) гастроколический рефлекс очень чувствителен и преувеличен, в результате чего толстая кишка может получать чрезмерные сигналы о необходимости прийти в движение. Если человек, не страдающий СРК, может съесть на обед большую порцию салата и через час или около того почувствовать легкий позыв сходить в туалет, то человек с СРК-Д после такого салата может уже через 15 минут побежать в туалет с неудержимой диареей. Толстая кишка словно получает сигнал о том, что мы только что съели слона, и начинает в панике судорожно сокращаться с целью освободить место. Это происходит из-за нарушения нервной регуляции пищеварительной системы, когда мозг раз за разом неправильно интерпретирует сигналы, получаемые от кишечника, и активирует в ответ непропорциональные реакции на различные обычные стимулы, такие как обильная еда, жирная пища, кофе, специи или алкоголь.
Кроме того, диарея может стать следствием того, что желудок слишком быстро высвобождает свое содержимое в кишечник, вместо того чтобы делать это постепенно. Чаще всего это происходит у людей, перенесших операции на желудке с удалением привратника, включая некоторые операции по снижению веса или хирургической резекции желудка из-за рака. Данная проблема также может быть следствием нарушения нормальной функции привратника желудка. Когда большой объем пищи быстро попадает в тонкую кишку, это может привести к так называемой осмотической диарее, описанной мной в пятой главе, которую я еще назвала «сахарными прогонами». Как правило, наиболее неприятные симптомы при этом вызывают продукты с высоким содержанием сахара и углеводов – особенно переслащенные напитки.
Путешествие по тонкому кишечнику
Вместе с тем, за вышеперечисленными редкими исключениями, диарея обычно возникает из-за проблем в тонком или толстом кишечнике (толстой кишке) – или из-за других проблем, которые влияют на всасывание пищи и питательных веществ в кишечнике. Запор, в свою очередь, обычно связан с проблемами в толстой кишке или другими нарушениями, влияющими на подвижность или работу толстой кишки. Чтобы у вас не возникло проблем с пониманием материалов, приведенных в данной книге, давайте разберемся, как устроен и работает кишечник.
Тонкая кишка делится на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки, как показано на рис. 2.1. В совокупности в этих отделах происходит подавляющее большинство процессов пищеварения и всасывания питательных веществ: пища расщепляется различными ферментами на отдельные компоненты, а все, что может быть усвоено организмом, всасывается клетками, выстилающими внутреннюю стенку тонкого кишечника, и распределяется по клеткам всего организма через кровоток. В разных сегментах кишечника усваиваются разные нутриенты, как показано на рис. 2.1.
Крахмалы и сахара расщепляются и всасываются на ранних этапах пищеварительного процесса в двенадцатиперстной кишке, сначала под действием ферментов поджелудочной железы, таких как амилаза, но в основном благодаря ряду пищеварительных ферментов, известных как дисахаридазы, которые вырабатываются на месте клетками, выстилающими тонкую кишку. Именно благодаря быстрой всасываемости крахмала и сахара эти продукты могут оказывать столь сильное влияние на уровень сахара в крови. Примерами дисахаридазных ферментов являются лактаза, мальтаза и сахараза-изомальтаза, о которых мы подробнее поговорим в главах 5 и 13. Специальные рецепторы, расположенные в этом отделе тонкой кишки, выполняют дополнительную работу по перевариванию сахара, с которой не справляются ферменты поджелудочной железы и дисахаридазы.
Рис. 2.1. Карта кишечника с указанием нормальной бактериальной нагрузки и усваиваемыми нутриентами. Работа студии Mehtonen Medical Studios
По мере прохождения пищи по тонкому кишечнику белки и жиры расщепляются (перевариваются) ферментами, а пищеварительные жидкости, вырабатываемые поджелудочной железой и печенью, поступают в кишечник в ответ на прием пищи. Основными ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой, являются амилаза (переваривает некоторые углеводы), протеазы (переваривают некоторые белки) и липаза (переваривает жиры). Более подробно эти ферменты рассматриваются в 6-й главе в разделе, посвященном недостаточности поджелудочной железы, нехватка ферментов которой может приводить к диарее. Кроме того, печень вырабатывает пищеварительную жидкость – желчь, которая помогает переваривать жиры, эмульгируя крупные жировые глобулы в более мелкие, по сути подвергая большую часть жира переваривающему действию липазы. Желчь поступает в кишечник непосредственно из печени и из хранилища в желчном пузыре в ответ на прием пищи, поэтому даже у людей, которым удалили желчный пузырь, есть резервная система, обеспечивающая поступление желчи для переваривания жиров. После завершения пищеварения желчь распадается на составные части, включая так называемые желчные кислоты. Желчные кислоты перерабатываются в нижней части подвздошной кишки – они усваиваются обратно клетками кишечника и по кровотоку направляются в печень, которая производит из них новую желчь. Когда этот процесс переработки работает правильно, он невероятно эффективный! В противном случае может развиться разновидность диареи, описанная в 6-й главе в разделе, посвященном мальабсорбции желчных кислот.
ФЕРМЕНТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВСЕГДА ПОМНЯТ
Пациенты часто спрашивают меня, не теряет ли организм способность переваривать определенные продукты, если долгое время их не употреблять. В частности, вегетарианцы интересуются, смогут ли они снова переварить мясо, если воздерживались от него в течение многих лет, а люди, придерживающиеся безглютеновой диеты по собственному желанию (не из-за целиакии), также интересуются, сможет ли их кишечник снова справиться с глютеном после столь долгого перерыва.
На самом деле ферменты нашего организма, переваривающие белки, не являются специфическими для отдельных продуктов: у нас нет отдельных ферментов для переваривания мяса, бобовых или глютена. Наш организм выделяет набор общих ферментов для переваривания белков (протеазы) в ответ на употребление любой пищи, независимо от того, содержит ли она белок, и эти ферменты работают, нацеливаясь на определенные связи, удерживающие белковые цепочки вместе, и разрывая их. Неважно, содержатся ли эти связи в мясе, орехах, глютене или любом другом белке!
Как вы могли заметить на рис. 2.1, по мере продвижения в глубь пищеварительного тракта, от двенадцатиперстной кишки к тощей и подвздошной кишке, количество обитающих там бактерий увеличивается в геометрической прогрессии. Тем не менее даже в самом нижнем отделе тонкого кишечника – подвздошной кишке, расположенной рядом с толстой, – количество бактерий значительно меньше, чем в толстой кишке. Это вполне закономерно. Было бы весьма проблематично, если бы в начальных отделах тонкого кишечника, когда через него проходит большое количество еще не переваренной пищи, обитало множество бактерий. В конце концов, они любят есть (если формально, то ферментировать) многие из тех же продуктов, что и мы, особенно некоторые сахара и углеводы, и, когда бактериям предлагают шведский стол из них, они начинают конкурировать с вами за еду. Этот процесс может вызвать болезненное газообразование и вздутие живота. Чрезмерное количество бактерий в тонком кишечнике может также нарушить способность этих желчных кислот к переработке, изменяя их таким образом, что они хуже всасываются в подвздошной кишке. Это также является причиной того, что при избыточном росте бактерий в тонком кишечнике у людей может наблюдаться хологенная диарея (см. 6-ю главу, посвященную СИБР).
Последний этап пищеварительного путешествия: толстая кишка
Толстая кишка также известна как толстый кишечник, и она начинается с небольшого сегмента под названием «слепая кишка» и заканчивается коротким сегментом под названием «прямая кишка». При длине в полтора метра толстая кишка намного короче тонкой, однако, как правило, непереваренная пища (теперь уже каловые массы) все равно проходит через нее большее количество времени. Среднее время прохождения твердой пищи по тонкому кишечнику составляет от 3 до 8 часов, в то время как время прохождения по толстой кишке – от 10 до 40 часов. Существует множество факторов, влияющих на время прохождения кала через толстую кишку. В 4-й главе, посвященной функциональным расстройствам ЖКТ, таким как синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д), я рассказываю о влиянии гормонов кишечника на скорость моторики толстой кишки, а также о роли нейромедиатора серотонина, отвечающего за передачу нервных сигналов (на самом деле препараты, усиливающие или блокирующие рецепторы серотонина в кишечнике, обычно используются для лечения СРК с запорами или СРК с диареей соответственно). Гормоны щитовидной железы также играют определенную роль в моторике кишечника; гипотиреоз (или низкий уровень гормонов щитовидной железы) является одной из возможных причин запоров. Рацион питания также может влиять на время прохождения кала по толстой кишке. Так, объемные формы клетчатки могут ускорять моторику толстой кишки, стимулируя сокращение мышечной оболочки стенок кишечника.
В процессе пищеварения в толстой кишке происходит несколько процессов, влияющих на консистенцию стула и, в свою очередь, на регулярность работы кишечника. Во-первых, это реабсорбция (обратное всасывание) воды и электролитов из каловых масс обратно в организм. Непереваренная пища, выходящая из тонкой кишки, все еще представляет собой водянистую кашицу, однако к моменту выхода из толстой кишки она должна представлять собой мягкий, но сформированный (плотный) стул. Это волшебное превращение является простым результатом того, что каловые массы провели в толстой кишке необходимое количество времени для всасывания избыточной жидкости обратно в организм. Когда кал проходит через толстую кишку слишком быстро и организм не успевает реабсорбировать избыток воды, в результате получается рыхлый, плохо сформированный стул или даже водянистая диарея. Если же стул, наоборот, слишком долго проходит через кишку со слабой моторикой, то в организм реабсорбируется слишком много жидкости, в результате чего стул становится слишком твердым, пересохшим, похожим на растрескавшуюся колбасу или на твердые мелкие камешки. Для людей, испытывающих подобные симптомы, существует множество средств, помогающих сохранить влагу в стуле: это и препараты для смягчения стула, такие как Colace (докузат натрия), и слабительные препараты, удерживающие воду, например магний и PEG-3350 MiraLAX («Макрогол»), – все они описаны в 9-й главе.
На содержание жидкости в стуле, помимо времени прохождения, могут влиять и другие факторы. При воспалении (глава 7) клетки, выстилающие толстую кишку, могут активно выделять в кишечник больше жидкости, делая стул рыхлым или водянистым. В случае мальабсорбции желчных кислот (глава 6) их поступление в толстую кишку аналогичным образом провоцирует клетки толстой кишки выделять больше жидкости в стул, что также приводит к диарее.
Кроме того, толстая кишка является местом обитания подавляющей части микробиоты кишечника, про которую сейчас твердят все кому не лень. Микробиота кишечника – сложнейшая экосистема из триллионов микроорганизмов, состав которой так же индивидуален, как и отпечатки ваших пальцев, и в значительной степени адаптирован к внешним условиям и рациону питания. Микробиота кишечника жителя городского Токио, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, будет сильно отличаться от микробиоты кишечника жителя сельской местности Колорадо, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, однако пытаться сравнить и решить, кто из них здоровее, – все равно что пытаться определить, является ли тропический дождевой лес более здоровым, чем северо-восточный лиственный. Они просто разные, и каждый из них может быть здоровым в своем собственном контексте.
Тысяча (или более) различных видов бактерий и других организмов, составляющих микробиоту вашего кишечника, устраивают там настоящую алхимию. Они берут некоторые элементы из кала – главным образом непереваренную клетчатку и другие нутриенты, избежавшие переваривания в тонком кишечнике, – и ферментируют их в своих собственных целях. В процессе образуются всевозможные волшебные продукты.
• Так, они могут высвобождать некоторое количество калорий из неусвояемых человеком волокон; по оценкам, от 5 до 10 % нашей дневной энергии фактически поступает в организм в результате этого процесса. (Я знаю, что многие из нас, современных людей, следящих за своим весом, не в восторге от этих скрытых бонусных калорий, однако наши доисторические предки, безусловно, зависели от них с их рационом с высоким содержанием клетчатки и непостоянным доступом к пище.)
• Кроме того, в процессе обмена веществ бактерии производят некоторые витамины для нашего организма – в основном витамин К и некоторые витамины группы В.
• Известно также, что некоторые виды бактерий, питаясь клетчаткой, вырабатывают соединения, называемые короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), и эти КЦЖК имеют ряд полезных для нашего здоровья свойств, в частности способствуют профилактике рака толстой кишки. Постбиотики – это термин, которым называют КЦЖК, когда продают их в качестве пищевой добавки, тем самым предлагая потребителю конечные продукты ферментации клетчатки в виде таблеток, чтобы получить всю «пользу для здоровья» без необходимости объедаться клетчаткой.
• Помимо КЦЖК, существует множество других соединений, вырабатываемых микробами в результате переработки веществ из наших каловых масс, которые считаются ключом ко многим другим физиологическим процессам, включая обмен сигналами между микробами, нашим мозгом и другими клетками тела, влияние на болевые ощущения, настроение, иммунную функцию и даже энергообмен. На самом деле ученые, изучающие так называемый метаболом (совокупность побочных метаболических продуктов, создаваемых микробиомом), посвятили всю свою карьеру пониманию того, какие вещества вырабатывают микробы нашего кишечника в результате взаимодействия с потребляемой нами пищей и как эти вещества влияют на наше здоровье. Когда мы окончательно изучим все эти бактериальные метаболиты, на смену нынешней повсеместной одержимости добавками с пробиотиками обязательно придут добавки с этими различными полезными веществами, которые они производят.
Это краткое письменное путешествие по пищеварительному тракту заняло гораздо меньше времени, чем потребовалось бы на реальное путешествие, однако мы надеемся, что вы подтянули свои знания об основных принципах работы пищеварительной системы и теперь готовы к знакомству со следующими главами. Конечно, вам не обязательно получать медицинское образование, чтобы понимать причины нерегулярной работы вашего кишечника, однако все же важно иметь базовое, правильное представление о том, как должен работать ваш организм и что с ним может быть не так. Прием у врача длится совсем недолго, и доктор зачастую в спешке успевает только выписать нам лекарства. Если перед посещением врача вы больше узнаете о своей медицинской проблеме, то сможете предложить ему самую главную информацию о своих симптомах, а также будете знать, какие вопросы задать и какие виды анализов и варианты лечения вам сможет предложить доктор.
Вы ознакомились с фрагментом книги.
Приобретайте полный текст книги у нашего партнера: