Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение

– неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

Средняя степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области средней степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 2):

– изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта, сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);

– повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или повреждения, проникающие в естественные полости;

– небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелая степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области тяжелой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 3):

– изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся обширными истинными дефектами или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов – наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. д.;

– повреждения верхней или нижней челюсти, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;

– множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;

– повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;

– наличие инородных тел (осколков, пуль), вторичных ранящих снарядов (зубы, костные отломки) вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.

1.2. Статистика травматических повреждений

По статистике количество повреждений челюстно-лицевой области в Великую Отечественную войну (ВОВ) составляло 4,5– 5,0 % от общего количества травм, в мирное время – около 3,0 %. Однако в настоящее время в ходе локальных военных конфликтов (ЛВК) доля ранений челюстно-лицевой области выросла до 9 %. Огнестрельные повреждения костей лицевого скелета нижней челюсти – 58,6 %, верхней челюсти – 28,9 %, обеих челюстей – 21,5 %. Скуловая кость, как правило, повреждается в сочетании с другими костями лицевого скелета. Изолированные повреждения мягких тканей составляют 70 %, с повреждениями костей лицевого скелета – 30 %. В зависимости от ранящего снаряда: пули – 33,6 %, осколки – 65,3 %, прочие – 1,1 %. Проникающие в полость рта – 42,4 %, непроникающие – 57,6 %.

Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных современных конфликтов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных конфликтов

Во времена Александра Македонского раненным в челюстнолицевую область вообще не оказывали помощь, их оставляли на поле боя. В годы Первой мировой войны (1914 – 1918 гг.) 41 % таких раненых были уволены из армии из-за «серьезного уродства лица» со значительными нарушениями жизненно важных функций. В боевых действиях в районе озера Хасан (1938 г.) и на реке Халхин-Гол (1939 г.) из-за ранений челюстно-лицевой области в армию не вернулись 21 % военнослужащих, а в период Великой Отечественной войны (1941–1945 гг.) в строй не вернулось только 15 %, т. е. 85 % раненых пополнили ряды действующей армии.

Ранения мягких тканей челюстно-лицевой области при ведении боевых действий встречаются почти в два раза чаще, чем повреждения лицевого скелета. В то же время повреждения костей лицевого скелета в мирное время преобладают над ранениями мягких тканей челюстно-лицевой области.

Контрольные вопросы

1. Назовите принцип, который заложен в основу создания классификации травматических повреждений челюстно-лицевой области?

2. Как подразделяется травма мирного времени?

3. В чем различие между понятиями сочетанная и изолированная травма?

4. Чем отличается одиночное повреждение от множественного?

5. Что такое комбинированное повреждение?

6. Какова очередность оказания медицинской помощи в зависимости от понятий «сопутствующая» и «ведущая» травма?

7. Как различаются травматические повреждения челюстнолицевой области в зависимости от степени повреждения? Дать краткую характеристику каждой степени.

Ситуационные задачи

1. В стационар доставлен раненный после ДТП с повреждением нижней трети лица. Не кричит, не стонет, на вопросы не отвечает. Провести оценку состояния больного.

2. В стационар доставлен раненый с ножевым ранением в область левой щеки, проникающим в полость рта. Поставьте диагноз согласно классификации.

3. В поликлинику обратился раненый с касательным осколочным ранением подглазничной области. При осмотре выявлено повреждение глаза. Куда должен быть направлен раненный для оказания медицинской помощи?

4. В стационар доставлен раненый с ожогом спины и переломом нижней челюсти. К какому типу, согласно классификации, относится данное поражение?

Глава 2

ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Повреждения лица и челюстей имеют свои особенности, которые определяются, во-первых, той ролью, которую играет лицо в характеристике личности человека, а во-вторых – анатомо-физиологическими особенностями этой области.

Обезображивание – повреждение лица, оказывает сильное влияние на эмоционально-психическое состояние раненого. Лицо отражает индивидуальный физический облик человека со всеми его особенностями. Повреждение лица ведет к уродству, сопряженному с душевными переживаниями, личными и семейными страданиями и мучениями. Учитывая это, при лечении таких раненых необходимо создать условия для поддержания веры в благоприятный исход терапии. Для этого вновь поступивших раненых помещают в палату с выздоравливающими пациентами, у которых отмечается успешный исход лечения.

Несоответствие внешнего вида раненого тяжести повреждения – частое явление у челюстно-лицевых раненых. При значительных разрывах мягких тканей лицевой области, резко обезображивающих раненых, наличии кровоизлияний, комков грязи и засохших сгустков крови на поверхности лица может сложиться обманчивое представление о безнадежности и даже смерти пострадавшего. Такое впечатление создается еще и потому, что почти каждый четвертый раненый теряет на тот или иной срок сознание вследствие оглушения, сотрясения или ушиба мозга, что ведет к обездвиженности больного. Между тем летальность среди раненных в челюстно-лицевую область не значительна. На практическую значимость данной особенности следует указывать медицинскому персоналу, оказывающему первую медицинскую помощь. Это обстоятельство должно служить поводом для внимательного осмотра при сортировке всех челюстно-лицевых раненых и, если у раненого будут обнаружены хотя бы малейшие признаки жизни, ему должна быть оказана медицинская помощь.

Близкое расположение жизненно важных органов – головного мозга (каждый четвертый раненый находится без сознания), ЛОРорганов, зрительных анализаторов – требует совместной работы с другими специалистами. Эта особенность влияет на тяжесть ранения и может привести к тяжелым осложнениям. Неблагоприятные последствия зависят от прямой или отраженной сопутствующей травмы этих органов, которая может привести к гибели раненого.

Нарушение жизненно важных функций:

– речи (нужна бумага и карандаш для связи больного с окружающими);

– дыхания: асфиксия – грозное осложнение встречается у 5 % раненных в челюстно-лицевую область;

– приема пищи – откусывания, жевания и глотания. Именно это обстоятельство объясняет необходимость готовить специальное питание для раненных в челюстно-лицевую область. Около 10–12 % раненых не может питаться через рот, 80–90 % раненых нуждаются в специальных приспособлениях, таких как зонд и поильник Пирогова. Через 3–4 нед. почти все раненые могут питаться через рот.

Наличие больших слюнных желез. Нарушение герметичности полости рта при ранениях ведет к значительной саливации и истечению слюны, что в свою очередь причиняет неудобство раненым. Из-за боли пациенты не глотают слюну. Потеря жидкости ведет к обезвоживанию и нарушению водно-солевого обмена.

Наличие зубов. Зубы могут быть источником инфекции, а при попадании в полость или мягкие ткани являются инородным телом – т. е. вторично ранящим снарядом. Зуб, находящийся в щели перелома может препятствовать правильной репозиции отломков челюсти, а также служить причиной развития остеомиелита челюстей. Но существует и положительная сторона наличия зубов – они препятствуют нарушению прикуса, являясь элементами для фиксации при иммобилизации отломков челюстей и протезировании.

Особенность кровоснабжения. Обильное кровоснабжение лица объясняет возможность значительного кровотечения при повреждении челюстно-лицевой области. Степень кровотечения бывает различной – от умеренной до профузной, приводящей к летальному исходу. Следует считать опасными кровотечения при ранениях в области угла и ветви нижней челюсти, крылонебной ямки, корня языка, ткани дна полости рта и шеи. При оценке тяжести кровотечения следует учитывать особенность стенки сосудов лица, а именно их лабильность, что подтверждает способность лица быстро бледнеть или краснеть. Поэтому при поверхностных повреждениях мягких тканей лица, под воздействием раздражения, стенки сосудов резко сокращаются, что приводит к быстрому прекращению кровотечения. Наличие обильной сети кровеносных сосудов обуславливает высокую регенеративную способность мягких тканей челюстно-лицевой области.

Особенность иннервации. Иннервация мягких тканей челюстнолицевой области обуславливает хорошую трофику тканей, что в свою очередь усиливает изначально высокую регенеративную способность челюстно-лицевой области. Однако большое количество чувствительных рецепторов может быть причиной болевого шока. Повреждение лицевого нерва ведет к нарушению его функции и к обезображиванию лица вследствие паралича мимических мышц.

Высокая иммунологическая резистентность. Данное свойство тканей челюстно-лицевой области позволяет противостоять действию различных видов бактерий, предупреждает развитие воспалительного процесса на ранних сроках после травмы.

Наличие низкодифференцированных, соединительнотканных (мезенхимальных) клеток способствует ранней регенерации мягких тканей челюстно-лицевой области.

Невозможность пользоваться обычным противогазом обусловлена наличием подбородочной пращи или ватно-марлевой повязки на лице, болевыми ощущениями, слюнотечением, возможностью дополнительного смещения отломков челюстей и рвоты. 17–20 % раненых могут с трудом пользоваться обычным противогазом, а 40–50 % не могут им пользоваться вообще. В этом случае используется специальный противогаз (шлем) для раненных в челюстнолицевую область (ШР), который в нижнем отделе имеет приемник для слюны и рвотных масс.

Контрольные вопросы

1. Перечислите особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области.