Хирурги, святые и психопаты. Остросюжетная история медицины

А мысль о том, чтобы рассечь их и контролировать кровотечение, и вовсе наводит настоящий ужас. Это чистая правда. Кардиохирургия всегда была такой. Чтобы заниматься ей, нужно обладать определенным складом характера, а те, кто делал первые робкие шаги в этой сфере, мало взаимодействовали с сердцем. В основном это были хирурги общего профиля, но неизменно альфа-самцы. Смелые люди, работавшие в тяжелых условиях, когда операция была единственным шансом на спасение. Наверное, их можно назвать безрассудными в какой-то степени, поскольку с хирургической точки зрения сердце тогда считалось неприкасаемым, и многочисленные неудачи лишь подкрепляли это убеждение.

Сердце – труднодоступный орган, так как он находится между жесткой грудиной и позвоночником, в капсуле из легких и ребер. Целостность грудной стенки имеет большое значение. При вдохе в грудной полости создается отрицательное давление, и воздух засасывается в легкие. Затем ребра сжимаются, выталкивая втянутый в легкие воздух с его побочным продуктом – углекислым газом. Если грудную стенку повредить ножом, пулей или скальпелем, на вдохе воздух попадет в новообразованное отверстие, и произойдет коллапс легкого. Это называется травматическим пневмотораксом: в результате его пациент начинает задыхаться, испытывает респираторный дистресс-синдром[10 - Респираторный дистресс-синдром – тяжелая форма дыхательной недостаточности, при которой происходит некардиогенный отек легких, приводящий к кислородному голоданию. – Прим. науч. ред.] и утрачивает способность сотрудничать с врачом. Кроме того, на заре торакальной хирургии анестетиков не существовало. Чтобы отключиться, пациенту нужно было либо потерять много крови, либо влить в себя внушительную дозу алкоголя (я с теплом вспоминаю подобные ситуации со времен учебы в медицинской школе).

Добраться к сердцу хирургу проще всего через грудину: нужно сдвинуть остатки вилочковой железы и напрямую вскрыть перикард внизу. Так можно избежать проникновения в плевральную полость и контакта с легкими. В 1897 году Герберт Мильтон из больницы Каср-эль-Айни в Каире отправил в журнал Lancet статью с описанием разреза грудины.

Мильтон отметил: «Хирургия сердца находится еще в зачаточном состоянии, но не нужно обладать бурной фантазией, чтобы представить себе пластические операции на пораженных клапанах».

В идеале для стернотомии (рассечения грудины) требовалась высокоскоростная осциллирующая пила, но в те годы ее не существовало, поэтому работу приходилось выполнять острым долотом и молотком. Несомненно, более простым вариантом был разрез грудной стенки с левой стороны с последующим широким разведением ребер. Несмотря на изобретение анестезии в 1846 году, подобные операции все еще было сложно себе представить из-за отсуствия системы искуственной вентиляции легких. При рассечении грудины происходил коллапс легкого и пациенты задыхались.

Легендарный военный хирург Наполеона, барон Доминик Ларрей, привык причинять пациентам боль.

За один день Бородинского сражения в 1812 году он провел двести ампутаций конечностей пьяным, но бодрствующим раненым солдатам и не испугался попробовать вскрыть грудную клетку без анестезии.

Один из его пациентов, тридцатилетний пехотинец по имени Бернар Сент-Онь, попытался ударить себя ножом в сердце, когда его обвинили в преступлении, которое он не совершал. Нож разорвал левое легкое и перикард, но солдат выжил, поскольку лезвие не задело камеру сердца. Однако у мужчины произошел коллапс легкого, и из-за инфекции грудная полость оказалась заполнена гноем.

Из-за усиливающихся лихорадки и боли Ларрей провел сначала растирание камфорным маслом, а затем вскрыл грудную стенку и пустил кровь. Эти действия не возымели большого эффекта, поскольку гной к тому времени уже заполнил перикард и начал сдавливать сердце. Состояние Сент-Оня ухудшалось: его ноги и живот сильно отекли, поскольку давление на правое предсердие затруднило ток венозной крови. Другими словами, у него произошла тампонада сердца[11 - Тампонада сердца – скопление жидкости между листками перикарда, которое приводит к невозможности адекватных сердечных сокращений за счет сдавления полостей сердца. – Прим. науч. ред.]. Пациенты могут выжить при проникающих ранениях правого предсердия или желудочка, если давление вокруг сердца совпадает с давлением внутри камер и кровотечение прекращается. Поэтому мы настаиваем на том, чтобы не переливать кровь таким пациентам до операции – гемотрансфузия только усилит кровотечение.

Диагностировав сдавление сердца, Ларрей смело вскрыл грудную клетку пациента слева, между пятым и шестым ребрами. К счастью, из-за гноя, скопившегося в грудной полости, легкое прилипло к грудной стенке, поэтому резкого коллапса с его ужасающим воздействием на бодрствующего пациента не произошло. При разрезе перикарда сердце выбрызнуло значительное количество зеленовато-желтого гноя. Успех! В течение нескольких дней после операции Сент-Онь, казалось, шел на поправку, но затем в рану на груди попала инфекция, и стали очевидны признаки повторного сдавления сердца. Бесстрашный Ларрей провел вторую операцию, однако в силу того, что тогда не было ни антисептиков, ни антибиотиков, инфекция одержала победу. Несчастный Сент-Онь умер более чем через два месяца после самонанесенного ранения, пожалев, что вообще это сделал.

Чтобы повысить качество и безопасность операций на органах грудной клетки, требовалось изобрести три вещи: анестетики, антисептики и антибиотики. У Ларрея из этого не было ничего.

Но он заметил, что в суровые зимы конечности пациентов, нуждавшихся в ампутации, немели от холода. Тем не менее обезболивание не имело большого значения для хирургов-цирюльников того времени. В 1839 году Альфред Вельпо писал: «Избежание боли во время операций – это фантазия, которой не следует потворствовать. Скальпель и боль неразрывно связаны в сознании пациентов».

И так было еще долгие годы.

В книге «Мемуары о военной хирургии и военных кампаниях», изданной в 1812 году, Ларрей описал шестерых выживших после ран перикарда, одним из которых был 24-летний солдат. Готовясь к попытке дренировать кровь из области вокруг сердца, Ларрей протестировал свой подход на трупах. Убедившись в правильности выбранной стратегии, он вырезал мертвую инфицированную ткань в месте проникновения пули, а затем, визуализировав растянутый перикард, ввел через оболочку эластичную резиновую трубку, чтобы удалить жидкость. Несмотря на отсутствие анестезии и антисептика, процедура прошла успешно, и мужчина выздоровел.

Разумеется, в Великобритании были свои выдающиеся хирурги. Известный как «Быстрейший скальпель Вест-Энда», доктор Роберт Листон якобы ампутировал гангренозную ногу пациента менее чем за две минуты.

К сожалению, скорость далась ценой точности, и вместе с конечностью пациента отрезали два пальца ассистента. Через несколько дней и пациент, и ассистент скончались от тяжелой стрептококковой инфекции. Но были ситуации и похуже: войдя в раж, Листон порезал окровавленным ножом пальто одного из зрителей – тот рухнул в обморок и скончался от сердечного приступа. Смертность в результате одной операции достигла 300 %, что до сих пор остается рекордом. Листон, с бравадой оперировавший на глазах изумленной публики, с готовностью размахивал своим острым скальпелем, восклицая: «Засеките время, джентльмены! Засеките время!»

Однажды, ампутируя без анестезии ноги выше колена, он случайно отрезал бедолаге яички. В другой раз рассек аневризму на шее мальчика, спутав ее с кистой, за чем последовало эффектное кровотечение. Несмотря на все это, Листон был решительным джентльменом и самым выдающимся хирургом своего времени. Его стремительный темп работы снижал смертность от кровопотери на операционном столе – именно этот фактор в итоге приобрел ключевое значение в кардиохирургии.

Термин «тампонада сердца» ввел лишь пятьдесят лет спустя немецкий хирург с типично английским именем Эдмунд Розе. Розе опубликовал статью, где перечислил характерные признаки сдавления сердца сгустками крови, обнаруженные у 23-х раненых пациентов, часть из которых выжила без хирургического вмешательства. Он пришел к выводу, что проникающие ранения сердца не всегда смертельны, как полагали ранее. В октябре 1872 года в больнице Святого Варфоломея в лондонском Ист-Энде хирург впервые целенаправленно оперировал травмированное сердце. После драки в трактире 31-летний портной ощутил острую боль в левой половине грудной клетки и не смог найти поразительно длинную иглу, которую обычно носил в кармане пальто. Первое посещение больницы ничего не дало, поскольку рентгенографии в то время еще не существовало. Девять дней спустя сильная боль сохранялась, когда он двигал левой рукой, – на этот раз мужчину госпитализировали, и врачи обнаружили у него скрытую колотую рану.

Хирург общей практики Джордж Каллендер сделал надрез между ребрами и нашел пропавшую иглу: она пронзила перикард вблизи верхушки левого желудочка. Иглу удалили без кровотечения. В наложении швов не было необходимости, и здоровье портного быстро восстановилось. Скромный Каллендер не рассказывал об прецеденте, и представление о неприкосновенности сердца сохранялось. Сам этот миф возник во многом благодаря Теодору Бильроту, бесспорному мастеру хирургии органов брюшной полости, который на заседании Венского медицинского общества в 1880 году заявил: «Любой хирург, желающий сохранить уважение своих коллег, никогда не попытается наложить швы на сердце».

Несомненно, главным достижением, способствовавшим развитию хирургии как профессии, стала анестезия. Почему? Потому что перспектива проведения длительной и мучительно болезненной операции на извивающемся пациенте никогда не была привлекательной.

Ларрей знал, что можно ампутировать конечность за несколько минут, но чтобы удержать пациента требовалась недюжинная сила нескольких крепких ассистентов.

С доисторических времен алкоголь, изготовленный из сброженного фруктового сока или зерна, применялся для облегчения боли. В студенческие годы я часто использовал его при зубной боли и регбийных травмах. Для приготовления обезболивающих снадобий использовались и травы: белена, белладонна, болиголов, мак и мандрагора, а китайский хирург Хуа То для облегчения агонии бодрствующих пациентов во время операций на органах брюшной полости применял седативное вещество скополамин[12 - Скополамин – алкалоид, содержащийся вместе с атропином в растениях семейства пасленовых. – Прим. науч. ред.]. В рукописи VIII века из Монтекассино[13 - Монтекассино – местность в Италии, примерно в 120 километрах к юго-востоку от Рима. Здесь, на скалистом холме к западу от городка Кассино, расположен один из старейших монастырей в Европе. – Прим. науч. ред.] описана смесь из опия, мандрагоры, свежих маковых листьев и сока белены, которая вводила пациентов в бессознательное состояние. В XII веке к ингридиентам добавили сок плюща, шелковицу, салат и семена щавеля. При дистилляции этой смеси образовывалась очень крепкая алкогольная жидкость. Нужно было смочить ей губку, высушить, а затем прикладывать к носу и рту больного, чтобы тот лишился чувств. Для пробуждения в ноздри пациента закапывали уксус. Не пытайтесь повторить это дома, какой бы недоступной ни казалась вам медицинская помощь.

В 1776 году фермер и химик Джозеф Пристли открыл два газа: углекислый газ и закись азота.[14 - Здесь стоит уточнить, что в 1776 году Джозеф Пристли получил золотую медаль Лондонского королевского общества, тогда как само открытие было сделано чуть раньше: в 1772 году он выделил углекислый газ, а в 1774 году – кислород. – Прим. науч. ред.] В то время корнуоллский аптекарь Гемфри Дэви имел привычку испытывать на себе новые препараты и обнаружил, что закись азота вызывает чувство эйфории и благополучия, которое сменяется мигренью. Тем не менее он был заинтригован тем, что сильная боль от сломанного зуба исчезла вскоре после вдыхания газа. Практического применения это замечательное открытие не имело вплоть до 1844 года, когда в Хартфорде, штат Коннектикут, в число ярмарочных развлечений вошли «мужчины, которые не могут перестать смеяться» из-за вдыхания закиси азота. Бостонский дантист Хорас Уэллс наблюдал за увеселительным зрелищем с долей презрения, как вдруг один из идиотов упал со сцены и сломал себе руку. Уэллса удивил тот факт, что мужчина не кричал от боли, а истерически хихикал, не обращая внимания на страшную травму. Врач решил проверить гипотезу – и действительно, веселящий газ облегчал боль при удалении зубов.

Находясь под большим впечатлением от своей находки, Уэллс организовал демонстрацию для местных дантистов и хирургов. К сожалению, в тот раз оксид азота был подготовлен плохо, и разочарованный пациент взревел от боли. Дальнейшие эксперименты с веселящим газом имели смешанные и зачастую забавные результаты, и другой бостонский стоматолог, по имени Уильям Мортон, в качестве ингаляционного анестетика предложил использовать эфир. Для этого он разработал маску для лица: в нее наливали жидкий эфир, и пациент вдыхал его пары.

Известно, что 14 октября 1846 года Мортон применил эфирный анестетик на пациенте Гилберте Эбботе, у которого была большая опухоль на шее.

Эббот оставался без сознания на протяжении всего процесса, и хирург Джон Уоррен успешно его прооперировал. На следующий день эту технику повторили во время ортопедической процедуры, проведенной Генри Бигелоу в Массачусетской больнице общего профиля. Оригинальный дагеротип, запечатлевший саму операцию, до сих пор висит в Бостонской медицинской библиотеке. Общая анестезия с помощью эфира, в корне изменившая хирургическую практику, вскоре стала свободно использоваться в США, а всего через пару месяцев пришла и в Европу.

В ноябре 1847 года Джеймс Янг Симпсон, эдинбургский хирург и профессор акушерства, впервые использовал пары хлороформа для облегчения родовой боли.

Через месяц он сообщил о пятидесяти случаях применения хлороформа во многих гинекологических процедурах, что вызвало большой интерес. Принц Альберт узнал о пользе хлороформа от шотландского врача Джона Сноу, когда его супруга, королева Виктория, готовилась произвести на свет восьмого ребенка. Всего через два дня в замке Балморал у нее начались схватки, и Сноу срочно вызвали к королеве. Дыша хлороформом, которым был пропитан прижатый к ее лицу носовой платок, Виктория в полубессознательном состоянии, не чувствуя боли, родила принца Леопольда. Это стало для нее истинным откровением после семи предыдущих мучительных родов.

Рисунок 1.1: А. Джеймс Янг Симпсон. Б. Ингалятор с хлороформом.

Новость о хлороформе разлетелась мгновенно, и уже через пару недель французские и английские бригады скорой помощи использовали его на раненых солдатах во время боев за Севастополь.

Именно тогда американский врач Уэнделл Холмс-старший ввел термин «анестезия», образованное от греческого «без чувства».

Однако все было не так просто. В январе 1848 года в Ньюкасле во время удаления воспаленного ногтя на ноге внезапно скончалась 15-летняя Ханна Гринер, после чего опасность «хлороформного обморока» стала популярной для обсуждения темой в медицинских журналах. Мнения разделились. Сноу полагал, что смерть пациентки наступила из-за сердечной недостаточности, вызванной высокой концентрацией токсичных паров, но Симпсон и Джозеф Листер подозревали, что девушка погибла из-за угнетения дыхания.

Иногда несчастья приводят к положительным результатам. Так, 3 июля 1849 года хирург Чарльз Блик удалил грудь, пораженную раковой опухолью, 42-летней женщине, находившейся под действием хлороформа. Мастэктомия заняла всего четыре минуты, но при последнем движении скальпеля пациентка замертво упала на пол. Блик не смог нащупать пульс, женщина не дышала. Она не реагировала на холодную воду и аммиак, поднесенный к носу, поэтому Блик инстинктивно приступил к искусственному дыханию. После четвертого мощного вдувания женщина резко вдохнула воздух и вернулась к жизни. Бесстрашный хирург сразу приступил к удалению увеличенного лимфоузла в подмышечной впадине, во время чего пациентка ревела от боли и жаловалась на его резкий запах изо рта. Возможно, во всем был виноват аммиак, и, хотя это первый зафиксированный случай реанимации во время анестезии, Французская академия наук еще с 1740 года рекомендовала искусственное дыхание для приведения в чувства. Правда, распространялась эта рекомендация лишь на жертв утопления.

Вскоре после этого американский хирург Джеймс Меткалф рассказал о таком же достижении Нью-Йоркской медицинской академии: «Я сразу прижался губами к губам пациента, правой рукой придерживая его рот открытым, а левой закрывая нос. Я нагонял воздух в легкие медленно и осторожно, чтобы имитировать естественное дыхание. После 15–20 вдуваний пациент сделал слабый вдох, и из артерии в хирургическом разрезе брызнула кровь».

Меткалф порекомендовал искусственное дыхание для всех пациентов в хлороформном обмороке, и, хотя эфир оставался предпочтительным вариантом с точки зрения безопасности, хлороформ действовал быстрее, был доступнее для пациента и оказывал меньшее снотворное действие на хирурга.

Со временем стало очевидно, что смерть во время анестезии эфиром наступала из-за угнетения дыхания и что пациент реагировал на вентиляцию с положительным давлением. Смерть от хлороформа, напротив, была результатом сердечной недостаточности и требовала более масштабных реанимационных мероприятий. В 1870 году Мориц Шифф, профессор физиологии из Флоренции, предложил вскрывать между ребрами левую половину грудной клетки, чтобы делать прямой массаж сердца. Он практиковал это на собаках. «Необходимо совершать ритмичные движения рукой, держа сердце целиком», – писал он. Проявив удивительную проницательность, Шифф предположил, что возвращение к жизни происходило благодаря восстановлению тока крови по коронарным артериям, а не только механической стимуляции. Он даже предложил пережимать во время прямого массажа главную артерию тела, брюшную аорту, чтобы кровь направлялась преимущественно к мозгу и сердцу.

Прошло еще тридцать лет, прежде чем в 1901 году появилось сообщение об успешном массаже сердца. В тот раз хлороформ использовали на 43-летней женщине с раком матки, у которой в конце гистерэктомии[15 - Гистерэктомия – гинекологическая операция по удалению матки. – Прим. науч. ред.] произошла остановка сердца. После неудачного искусственного дыхания норвежский хирург Кристиан Игельсруд быстро провел левую торакотомию[16 - Торакотоми?я (от др. – греч. ????? – грудь и ???? – разрез, рассечение) – вскрытие грудной полости через грудную стенку. – Прим. науч. ред.] и сделал массаж желудочков большим, средним и указательным пальцами. Через минуту кровоснабжение сердечной мышцы восстановилось. Орган напрягся и начал сокращаться. Более того, женщина смогла пережить этот мучительный опыт и полностью восстановилась.

Через два года в Лондоне сэр Уильям Арбетнот Лейн повторил успех своего коллеги во время проведения операции на кишечнике у 65-летнего пациента. Когда сердце мужчины остановилось из-за анестезии эфиром, Лейн просунул руку в разрез в животе и стал через диафрагму прижимать сердце к грудине. Вместе с искусственным дыханием этого оказалось достаточно для восстановления циркуляции крови, и пациент пришел в себя.

В 1903 году доктор Джордж Крайл сообщил о первом успешном применении наружных компрессий грудной клетки для реанимации пациента в США.

На протяжении большей части XIX века операции проводились только при острой необходимости, и на то была веская причина. О связи между бактериями и инфекциями еще не подозревали. Инфицирование раны и нагноение считались нормальными этапами заживления, однако они приводили к высокой смертности после хирургических вмешательств. Ходили даже разговоры о том, чтобы вовсе запретить операции во многих больницах из-за последствий сепсиса. Сэр Джон Эриксен, президент Королевского колледжа хирургов, настаивал: «Для мудрого и гуманного хирурга живот, грудь и мозг навсегда останутся закрытыми для вторжения». Это была эпоха, когда больничное белье и лабораторные халаты не стирали, а хирургические инструменты мыли только перед тем, как убрать их на хранение. Один и тот же металлический зонд использовался во время больничного обхода для исследования очагов нагноения у множества пациентов. Эриксен считал, что воспаление и гной возникали из-за зловещих миазмов, которые исходили из самой раны и концентрировались в воздухе. По его убеждению, в палате, где лежало 10 пациентов, инфицированные раны у половины из них насыщали атмосферу опасными газами, вызывавшими гангрену. Гангренозные конечности приходилось ампутировать.

Увлеченный хирург-стажер по имени Джозеф Листер работал ассистентом у сэра Джеймса Сайма. В возрасте всего 33 лет Листер, сын выдающегося члена Королевского общества, стал профессором хирургии в Университете Глазго благодаря своему раннему интересу к воспалению и экспериментам в этой области.

Интеллектуальный прорыв произошел, когда, по совету профессора химии, он прочел статью Луи Пастера «Исследования о брожениях». Эта работа на тему бактериального механизма ферментации побудила Листера задуматься, могут ли микроорганизмы участвовать в нагноении хирургических ран и развитии гангрены после открытых переломов конечностей.

Рисунок 1.2: А. Джозеф Листер. Б. Диффузор карболовой кислоты.

Он пришел к выводу, что инфекция развивалась, когда кости и подкожные ткани становились уязвимы к заражению при нарушении целостности кожного покрова. Огромная разница в выживаемости пациентов зависела от того, какой была травма – открытой или закрытой.

Узнав, что креозот[17 - Креозот, или каменноугольный деготь, богат карболовой кислотой. – Прим. науч. ред.] применяется для дезинфекции сточных вод, Листер впервые использовал карболовую кислоту в качестве кожного антисептика. Он прилагал усилия, чтобы уменьшить число бактерий в хирургической палате: обрабатывал руки и инструменты дезинфицирующим средством, распылял его над операционным столом. Листер продемонстрировал, что раны могут заживать без инфицирования, которое раньше считалось неотъемлемым звеном периода восстановления.

«Было бы неправильно и дальше скрывать этот факт от профессионального сообщества», – писал хирург.

Результаты он изначально представил в двух публикациях в журнале Lancet в 1867 году, а затем в том же году их вынесла на обсуждение Британская медицинская ассоциация в Дублине. Листер объяснял зачарованной аудитории: «До ее введения [техники дезинфекции] две большие палаты, где находится большинство моих ортопедических и травматологических случаев, были одними из самых больных во всем хирургическом отделении Королевского госпиталя Глазго. Однако с тех пор, как в полную силу стала проводиться антисептическая обработка, состояние этих палат полностью изменилось. За последние девять месяцев в них не было ни единого случая пиемии[18 - Пиемия – форма инфекционного заболевания (сепсиса), возникающая при постоянном или периодическом поступлении в кровь микроорганизмов из имеющегося в организме гнойного очага. – Прим. науч. ред.], гангрены или рожи». Прекрасные результаты, учитывая, что до открытия антибиотиков оставалось 60 лет.

Если ранее хирурги оперировали загрязненными инструментами, на которых порой даже оставалсь запекшаяся кровь, принципы дезинфекции Листера быстро повысили шансы на выживание всех хирургических пациентов. Лидировала Германия, за ней следовали США и Франция – только Великобритания скептически отнеслась ко все этой затее. Собственно, как всегда! Возможно, такая реакция объяснялась тем, что Листер славился своим тяжелым характером. Он отказался делиться открытием с коллегами, был против женщин в хирургии и резко критиковал обучение медицине во Франции. Он был типичным хирургом из привилегированной семьи, которого в итоге удостоили титула пэра.

Хорошо известной чертой хирургов (и врачей в целом) является способность трубить об успехах и забывать о неудачах.

Так было и с доблестными усилиями по спасению пациентов с ранениями сердца. Мы знаем лишь о некоторых из них, но о многих – нет. Более того, предположения о том, что операции на сердце были невозможны из-за романтической фантазии о сердце как вместилище души, полнейшая чепуха. Проблема была в том, что хирургам не хватало уверенности оперировать движущуюся цель. Американец Чарльз Эльсберг сказал: «Нельзя забывать, что нам приходится иметь дело с постоянно движущимся органом, который считается очень чувствительным к любым механическим повреждениям или травмам. Все боялись, что при малейшей манипуляции сердце может внезапно остановиться и что простого прохождения иглы достаточно, чтобы привести к ужасающим последствиям». Даже добраться до сердца было крайне трудно. При вскрытии грудной клетки у пациентов неизбежно случался коллапс легкого с последующими трудностями с дыханием. Требовалось настолько большое количество анестетика, что хирург тоже вдыхал немалую дозу.