Здоровье, почки, диализ, жизнь. Часть 1. Записки пациента

Из почек больного извлекли… более 170 тысяч камней

Несколько лет назад индийский хирург Ашиш Патил попал в книгу рекордов Гиннесса, достав из почек своего пациента… более 170 тысяч камней. Сложнейшая операция заняла у доктора долгие четыре часа.

Чтобы зарегистрировать это достижение понадобилось времени куда больше – больше года. Сначала «стройматериал», извлеченный из больного, пересчитал сам эскулап, рассказала газета «Хиндустан таймс». Потом необычную посылку пересчитывали в индийском филиале «Комитета «Гиннесса», оттуда переслали «находку» в лондонскую штаб-квартиру этой организации – так что официально зарегистрировали рекорд лишь в ноябре 2010 года.

«Старый» рекорд по извлечению наибольшего количества камей из почек больного так же принадлежит индийским врачам. Предшественник Ашиша Патила насчитал «лишь» немногим более 14 тысяч камней.

Мочекаменная болезнь – довольно распространенное заболевание, вызываемое нарушением обмена веществ с образованием в почках и мочевых путях камней. Встречается в любом возрасте, но преимущественно в период от 30 до 50 лет. Пациенту индийского хирурга Ашиша Патила по имени Дханрадж Вадил в 2010 году было 45 лет. Камни, которые доктор достал из его почек, были размером от 1 мм до 2,5 см и доставляли ему сильные боли. В ходе операции оказалось, что от рождения почки у него располагались не так, как у большинства других людей, а кроме того, они у него были и сильно больными. Особую сложность операции придавал тот факт, что камни из почек было необходимо извлечь все до единой, иначе терялся весь смысл этой работы, а жизнь пациента оказывалась под угрозой.

Размер камней – от 1 мм до гигантских, в 10—15 см и более, масса – от долей грамма до 2,5 кг и более!

От мочекаменной болезни страдает до 10 процентов людей. Большинство этих несчастных – примерно четверо из пяти – мужчины.

Человек, совершивший первую в мире пересадку почки

В «тяжелый» понедельник 27 ноября 2012 года в городе Бостоне (США) в возрасте 93 лет в результате сердечного приступа скончался знаменитый американский хирург-трансплантолог Джозеф Эдвард Мюррей (англ. Joseph Edward Murray, 1 апреля 1919, Милфорд – 26 ноября 2012, Бостон). Лауреат Нобелевской премии в области физиологии и медицины, он останется в истории как человек, совершивший первую в мире успешную пересадку почки. Попытки такие были и раньше, но успехом впервые закончилась операция, проведенная Мюрреем чуть более полувека назад, 23 декабря 1954 года – когда талантливый американец пересадил почку 23-летнему Ричарду Херрику от его брата-близнеца Рональда. Этому предшествовали эксперименты Мюррея с почками собак.

К настоящему времени счет пересаженным человеческим органам в мире перевалил за 1 миллион! Каждый год в странах Евросоюза и США выполняют около 100 трансплантаций почек на 1 миллион населения, эта операция считается вполне рядовой.

На первой успешной операции с человеческими почками Джозеф Мюррей не остановился. Через пять лет, в 1959 году он смог пересадить почку больному от неродственного донора (так называемый аллографт). Еще через три года Мюррей совершил первую трансплантацию почки от умершего человека.

В последующие годы Мюррей стал признанным лидером мировой трансплантационной биологии в использовании иммунодепрессантов и исследовании механизма реакции отторжения трансплантата. Открытие иммунодепрессантов, таких как азатиоприн, позволили пересаживать почки от неродственных доноров.

Признание Нобелевского комитета Джозеф Мюррей получил в 1990 году, через четыре года после того как почетный профессор медицинской школы Гарвардского университета ушел на пенсию с поста главного пластического хирурга в детской больнице Бостона. Премия (совместная с Эдвардом Томасом) была присуждена Мюррею «за открытия, касающиеся трансплантации органов и клеток при лечении болезней». Свою половину награды нобелевский лауреат пожертвовал медицинской школе Гарвардского университета.

В этом же году Джозеф Мюррей был принят в члены одной из самых старейших и престижных академий наук мира – Папской академии наук (создана в 1603 году, подчиняется непосредственно Папе и имеет своей целью содействовать исследованиям в области физики, математики и естествознания.

Папская академия наук насчитывает около восьмидесяти членов, тридцать из них – нобелевские лауреаты).

Так, кто же совершил первую в мире пересадку почки?

Правда ли, что американцы все делают раньше всех?

Это письмо мы получили после публикации на сайте (shikur.ru) рассказа о знаменитом американском хирурге-трансплантологе Джозефе Эдварде Мюррее («Человек, совершивший первую в мире пересадку почки»). Справочники определяют его как лауреата Нобелевской премии в области физиологии и медицины, который останется в истории как человек, совершивший первую в мире успешную пересадку почки. Попытки такие были и раньше, но успехом впервые закончилась операция, проведенная Мюрреем чуть более полувека назад, 23 декабря 1954 года – когда талантливый американец пересадил почку 23-летнему Ричарду Херрику от его брата-близнеца Рональда.

Однако, оказывается, первенство на первую пересадку почки могут оспаривать еще несколько человек, в том числе и наши соотечественники. Наш читатель Вадим Гаенко из Кисловодска вспомнил следующую историю:

«Первую пересадку почки сделал наш соотечественник Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий. И было это, по-моему, в 1929 г. Восемнадцатилетний сын начальника Ангарской пересылки отравился красным стрептоцидом. Естественно ОПН, анурия, критическое состояние… Заключённый архиепископ Лука (в миру В.Ф.Войно-Ясенецкий) пересадил ему на бедро свиную почку, подшив её к веточке бедренной артерии.

Через трое суток собственные почки заработали, и необходимость в трансплантанте отпала.

Кстати, именно он предложил и апробировал метод обработки трансплантанта раствором сулемы, что значительно замедляло развитие реакции отторжения.

А впрочем, зачем это всё? Американцы всё делают раньше – и радио изобрели, и в космос полетели, и Вторую Мировую выиграли…»

Мы попросили Вадима дать ссылку на источник информации, уж слишком интересной она оказалась. Он отозвался сразу же:

«Этот случай описан в книге «Жизнь и житие Войно-Ясенецкого, архиепископа и хирурга» автор Марк Поповский. Журнал Октябрь №2 за 1990 г. (простите за задержку – не сразу нашёл). А о методах обработки трансплантата рассказала операционная сестра, которая его знала. Он умер в 1971 г в Симферополе. Уникальный человек! Получил сталинскую премию после нескольких ссылок и арестов. Как то в 2000 г., в Санкт-Петербурге, в букинисте, я купил его «Гнойную хирургию» 1946 г (она подписана – архиепископ Лука!!!), а рядом – точно такая же, с теми же рисунками, с отвратительным почти подстрочным переводом на английский язык, но изданная по моему в Бостоне…. (естественно под американской фамилией).

До сих пор жалею, что денег пожалел. А может и правильно это: наше дело только водку жрать и газопровод обслуживать. Подумаешь Жуковский поднял свой моноплан в воздух в 1897 году? Да кто он такой, против «первых воздухоплавателей» американцев братьев Райт (которые полетели в 1905-м году)?! Подумаешь, братья Черепановы построили свою паровую машину на 20 лет раньше Уайта, а прослужила она на пять лет дольше! И куды нам с нашим то свиным рылом да в калашный ряд!!!».

Официальные источники свидетельствуют, что первую пересадку животной почки в нашей стране (в ССССР) совершил в 1934 году доктор В.В.Вороной из Киева – женщине-пациенту им была подсажена почка свиньи.

Но оказывается не Вороной, а Войно-Ясенецкий за 10 лет раньше произвел операцию, которая может считаться своеобразной точкой отсчета, началом эры пересадок почки в нашей стране. Биографы Войно-Ясенецкого приводят случай, рассказанный одной из жительниц Енисейска, куда нелегкая судьба закинула Луку во время очередной ссылки: «Однажды в Енисейск откуда-то из района привезли умирающего мужчину с больными почками. Когда владыка осмотрел его, то приказал родным купить и заколоть теленка. Теленка закололи, владыка взял от него свежие почки и пришил их больному. Говорят после операции мужику полегчало».

О дальнейшей судьбе пациента ничего не известно – вскоре по доносам местных медиков, у которых ссыльный гений отбивал клиентуру, Луку отослали в самую глушь, на несколько сот южнее на Ангару. Впрочем, он продолжал лечить людей и там. Так, в дальней деревне Хая, в пустой, нежилой избе, в одиночестве Войно-Ясенецкий сделал экстракцию катаракты старику крестьянину, которая прошла успешно.

Архиепикоп Лука (в миру Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий; 27 апреля (9 мая) 1877, Керчь – 11 июня 1961, Симферополь) – хирург, профессор медицины и духовный писатель, епископ Русской православной церкви; с апреля 1946 года – архиепископ Симферопольский и Крымский. Лауреат Сталинской премии первой степени (1946).

Архиепископ Лука стал жертвой политических репрессий и провёл в ссылке в общей сложности 11 лет. Реабилитирован в апреле 2000 года. Украинская православная церковь причислила Архиепископа Луку к лику святых 22 ноября 1995 г; в августе 2000 года канонизирован Русской православной церковью в сонме новомучеников и исповедников Российских для общецерковного почитания; память – 29 мая (11 июня).

Судьба этого человека достойна не одной книги. Родился будущий святой в Керчи, в семье провизора. Был четвёртым из пятерых детей. Принадлежал к древнему и знатному, но обедневшему белорусскому полонизированному дворянскому роду Войно-Ясенецких. Дед его держал мельницу, жил в курной избе и ходил в лаптях. Отец, Феликс Станиславович, получив образование провизора, открыл свою аптеку в Керчи, но владел ею только два года, после чего стал служащим транспортного общества.

В 1889 году семья переехала в Киев, где Валентин окончил гимназию и художественную школу, учился в университете на юридическом факультете, брал уроки живописи, рисовал с натуры обывателей. Наблюдая нищету, бедность, болезни и страдания простолюдинов, принял окончательное решение стать врачом, чтобы приносить пользу обществу.

Отучившись на медицинском факультете Киевского университета, ко всеобщему удивлению, заявил о намерении стать земским врачом: «Я изучал медицину с исключительной целью: быть всю жизнь земским, мужицким врачом».

Ещё в Киевском госпитале Красного Креста Валентин познакомился с сестрой милосердия Анной Васильевной Ланской, которую называли «святой сестрой» за доброту, кротость и глубокую веру в Бога, к тому же она дала обет безбрачия. Её руки просили два врача, но она отказывала. А Валентин сумел добиться её расположения, и в конце 1904 года они обвенчались в церкви, построенной декабристами. Позже она помогала мужу вести прием больных, вела истории болезней.

Далее судьба забрасывает начинающего врача в самые разные уголки огромной страны: Симбирская губерния (Ардатов, нынешняя Мордовия), Курская губерния, Москва, Саратовская. Владимирская. Занятия наукой, первые публикации.

В начале революционного 1917 года уже профессор Войно-Ясенецкий побеждает в конкурсе на должность главного врача Ташкентской городской больницы. Дело в том, что он обнаружил у жены признаки туберкулёза лёгких. А поскольку в те времена у врачей бытовала уверенность, что туберкулёз можно вылечить климатическими мерами, сухой и жаркий климат Средней Азии в этом случае подходил идеально.

Однако через два года супруга умирает, он остается с четырьмя детьми, старшему из которых было 12, а младшему – 6 лет. Усугубил положение арест доктора новыми властями – за тайное лечение одного из участников подавленного антибольшевистского восстания.

И хотя профессора освободили, после кончины супруги религиозные взгляды профессора укрепились. Он и раньше посещал богослужения, и когда эпископ Туркестанский и Ташкентский Иннокентий предложил Валентину Феликсовичу стать священником, он сразу же согласился. Уже через неделю Войно-Ясенецкий был посвящён в чтеца, певца и подьякона, затем – в дьякона и в иерея.

И в больницу, и в университет отец Валентин стал приходить в рясе с крестом на груди, кроме того он установил в операционной иконы Божьей Матери и стал молиться перед началом операции. Вскоре он был назначен четвёртым священником собора, служил по воскресеньям и на него легла обязанность проповеди.

В 1923 году Войно-Ясенецкий был пострижен в монахи, а спустя некоторое время рукоположен в сан эпископа. Из университета он был вынужден уйти – и тут же был арестован. Так началась его первая ссылка – в Енисейск, именно там ему и пришлось сделать памятную операцию по пересадке почки.

Потом последовали вторая, третья ссылки, служение церкви, лечение больных, работа в больницах и госпиталях, занятия наукой, чтение лекций.

Во время Великой Отечественной войны уже архиепископ Лука помогает собирать деньги для нужд фронта, на строительство танковой колонны имени Дмитрия Донского и авиаэскадрильи имени Александра Невского. В общей сложности за неполные два года было перечислено около миллиона рублей, огромные по тем временам деньги. В декабре 1945 года архиепископ Лука был награждён медалью «За доблестный труд в Великой Отечественной войне». А за научные труды по медицине профессору Войно-Ясенецкому была присуждена Сталинская премия первой степени в размере 200 тыс руб, из которых 130 тыс он передал на помощь детским домам.

В 1955 году ослеп полностью, что вынудило его оставить хирургию. С 1957 года диктует мемуары. В постсоветское время вышла автобиографическая книга «Я полюбил страдание…».

Умер 11 июня 1961 года в воскресенье, в день Всех святых, в земле Российской просиявших.

Все дети профессора пошли по его стопам: Михаил и Валентин стали докторами медицинских наук; Алексей – доктором биологических наук; Елена – врачом-эпидемиологом. Внуки и правнуки тоже стали учёными.

Памятник в честь 125 лет со дня рождения этого знаменитого врача и священнослужителя, построенный на народные пожертвования, был открыт в Красноярске 15 ноября 2002 года. Монумент представляет собой бронзовую скульптуру, водруженную на гранитный постамент: монашеская мантия на плечах и фуфайка за спиной в кресле, мудрый, внимательный взгляд и сильные руки.

Именем Святителя Луки названы храмы в Симферополе, Ульяновске, Москве, Екатеринбурге, Керчи, в Красноярске.

Наследственную болезнь почек можно определить по лицу

Оказывается, почечные болезни можно диагностировать без анализов крови и мочи: достаточно просто посмотреть в лицо пациенту. Во всяком случае так можно распознать одну из почечных болезней – поликистоз почек. Исследователи из Королевского колледжа в Лондоне (Великобритания) пишут в Human Molecular Genetics, что им удалось определить характерные черты лица, сопровождающие именно этот недуг.

В том, что поликистоз почек связан с определённым типом внешности, нет ничего удивительного, так как болезнь имеет генетическое происхождение, а гены редко влияют на что-то одно. Мы привыкли считать генетические болезни чем-то редким, однако поликистоз таковым не назовёшь: каждый десятый пациент из тех, кому назначают диализ, вынужден проходить эту процедуру именно из-за поликистоза почек, и каждый восьмой из тех, что ждут очереди на трансплантацию почки, стоит в ней из-за этого же заболевания.

Причина поликистоза – мутации в двух родственных генах, PKD1 и PKD2. Работу этих мутаций можно изучать на мышах, так как у животных с повреждёнными генами PKD1 и PKD2 в почках происходят те же изменения, что и у человека. Наблюдая за мышиным поликистозом, исследователи из лаборатории Пола Шарпа обнаружили аномалии в развитии зубов и лицевого отдела черепа у животных с мутантным PKD2. Эти аномалии начинали развиваться сразу после рождения и были связаны, по-видимому, с тем, что PKD2 работает ещё и как механорецептор. Из-за отклонений в развитии черепа и зубов у мышей менялась, например, сила челюстей.

Учёные попытались найти подобные изменения у людей. В исследовании приняли участие 19 пациентов в возрасте около 48 лет. Все страдали от поликистоза, но до стадии, когда требуется диализ или пересадка почки, дело ещё не дошло. Однако характерные изменения внешности (вроде удлинённого лица, удлинённого носа и слегка нарушенной симметрии) у них были. То есть у людей ген PKD2 тоже участвует в развитии черепно-лицевого отдела, и мутации в нём можно обнаружить, не прибегая к анализу ДНК.

Правда, на глаз вышеупомянутые отклонения заметить вряд ли удастся: учёные использовали для анализа человеческих лиц специальную программу, которая строила и исследовала трёхмерные «слепки» с лиц. Но такой способ диагностики всё равно был бы как нельзя кстати: узнав по лицу, что человеку грозит в будущем поликистоз, можно отдалить появление болезни. В ближайшем будущем авторы работы хотят выяснить, можно ли с помощью такого «портретного анализа» определить характеристики болезни, её тяжесть, интенсивность развития и т. п.

Как оценить работу почек?

Что такое СКФ?

Здоровая почка состоит из 1—1,2 млн единиц почечной ткани – нефронов, функционально связанных с кровеносными сосудами. Каждый нефрон – длиной около 3 см, в свою очередь, состоит из сосудистого клубочка и системы канальцев, длина которых в нефроне 50 – 55 мм, а всех нефронов – около 100 км. В процессе образования мочи нефроны удаляют из крови продукты обмена, регулируют ее состав. За сутки профильтровывается 100—120 литров так называемой первичной мочи. Большая часть жидкости всасывается обратно в кровь – за исключением «вредных» и ненужных организму веществ. В мочевой пузырь попадает лишь 1—2 литра вторичной концентрированной мочи.

Из-за различных заболеваний нефроны один за другим выбывают из строя, чаще безвозвратно. Функции погибших «собратьев» берут на себя другие нефроны, их же поначалу так много. Однако со временем нагрузка на работоспособные нефроны становится все больше – и они, перетрудившись, погибают все быстрее.

Как оценить работу почек? Если бы можно было точно подсчитывать количество здоровых нефронов, вероятно, это был бы один из наиболее точных показателей. Однако существуют и другие методы. Можно, например, собрать мочу больного за сутки и одновременно проанализировать его кровь – рассчитать клиренс креатинина, то есть скорость очищения крови от этого вещества.

Креатинин – конечный продукт обмена белков. Норма содержания креатинина в крови – 50—100 мкмоль/л у женщин и 60—115 у мужчин, у детей эти показатели ниже в 2—3 раза. Есть и другие показатели нормы (не выше 88 мкмоль/л), расхождения частично зависят от используемых в лаборатории реактивов и от развития мышечной массы пациента. При хорошо развитой мускулатуре креатинин может достигать 133 мкмоль/л, при малой мышечной массе – 44. Креатинин образуется в мышцах, поэтому его некоторое повышение возможно при тяжелой мышечной работе и обширных травмах мышц. Почками выводится весь креатинин, за сутки примерно 1—2 г.

Впрочем, еще чаще для оценки степени хронической почечной недостаточности используется такой показатель, как СКФ – скорость клубочковой фильтрации (мл/мин).

В НОРМЕ СКФ составляет от 80 до 120 мл/мин, ниже у лиц старшего возраста. СКФ ниже 60 мл/мин считают началом хронической почечной недостаточности.

Приведем несколько формул, позволяющих оценить функцию почек. Они достаточно известны среди специалистов, я привожу их из книги, написанной специалистами отделения диализа С.-Петербургской городской Мариинской больницы (Земченков А. Ю., Герасимчук Р. П., Костылева Т. Г., Виноградова Л. Ю., Земченкова И.Г,. «Жизнь с хронической болезнью почек», 2011).

Это, например, формула расчета клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта, по фамилиям авторов формулы Cockcroft и Gault):

Ccr = (140 – возраст) х вес кг/ (креатинин в ммоль/л) х 814. Для женщин все умножается на 0,85.

Между тем, европейские медики не рекомендуют использовать эту формулу для оценки СКФ. Для более точного определения остаточной функции почек нефрологи используют так называемую формулу MDRD:

СКФ = 11,33 х Crк —1,154 х (возраст) —0,203 х 0,742 (для женщин),

где Crк – креатинин сыворотки крови (в ммоль/л). Если в результатах анализа креатинин дан в микромолях (мкмоль/л), эту величину следует разделить на 1000.

У формулы MDRD есть существенный недостаток: она плохо работает при высоких значениях СКФ. Поэтому в 2009 году нефрологи вывели новую формулу для оценки СКФ, формулу CKD-EPI. Результаты оценки СКФ по новой формуле совпадают с результатами MDRD при низких значениях, но дают более точную оценку при высоких значениях СКФ. Иногда бывает так, что человек потерял значительное количество функции почек, а креатинин у него все еще в норме. Формула эта слишком сложна, чтобы приводить ее здесь, но о том, что она существует, стоит знать.

А теперь о стадиях хронической болезни почек:

1 (СКФ больше 90). Нормальная или повышенная СКФ при наличии заболевания, поражающего почки. Требуется наблюдение у нефролога: диагностика и лечение основного заболевания, снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

2 СКФ=89—60). Повреждение почек с умеренным снижением СКФ. Требуется оценка скорости прогрессирования ХБП, диагностика и лечение.

3 (СКФ=59—30). Средняя степень снижения СКФ. Необходимы профилактика, выявление и лечение осложнений

4 (СКФ=29—15). Выраженная степень снижения СКФ. Пора готовиться к заместительной терапии (необходим выбор метода).

5 (СКФ меньше 15). Почечная недостаточность. Начало заместительной почечной терапии.

Гемоглобин, норма содержания в крови

Гемоглобин (от др.-греч. αἷμα – кровь и лат. globus – шар) – сложный железосодержащий белок кровосодержащих животных, способный связываться с кислородом, обеспечивая его перенос в ткани. У позвоночных животных содержится в эритроцитах, у большинства беспозвоночных растворён в плазме крови (эритрокруорин) и может присутствовать в других тканях.

Гемоглобин состоит из 2 частей: белка (глобин) и соединения железа (гема). Именно атомы железа и делают кровь красной.

Главная функция гемоглобина состоит в переносе дыхательных газов. У человека в капиллярах лёгких в условиях избытка кислорода последний соединяется с гемоглобином. Током крови эритроциты, содержащие молекулы гемоглобина со связанным кислородом, доставляются к органам и тканям, где кислорода мало; здесь необходимый для протекания окислительных процессов кислород освобождается из связи с гемоглобином. Кроме того, гемоглобин способен связывать в тканях небольшое количество диоксида углерода (CO2) и освобождать его в лёгких.