Психосоматика. 5-е издание, исправленное и дополненное

Если в начале на чертеже «площадь» матери и бабки в «его здании» занимали 70%, то в своем новом проекте «внутреннего сооружения», планировавшемся к сдаче в эксплуатацию к 1 апреля 200… года она занимала 40%. Одна из «площадей» – ответственность – составляла уже большую долю. Первой ласточкой в открытии своего творческого потенциала было создание подростком учебного фильма «Групповая психотерапия подростков».

Мальчик прервал терапию, поступив в колледж на обучение специальности «кинооператор». Мать отказалась пройти собственную терапию, но продолжала поддерживать контакты с психотерапевтом, поздравляя его каждый раз с Новым Годом.

Повторное обращение через 4 года. Жалоб на физическое здоровье нет. Заканчивает обучение в колледже по специальности «кинооператор». Отношения в группе характеризует как хорошие. Мать прервала прежние связи с биологическим отцом Андрея. Ингалятором по поводу бронхиальной астмы пользоваться перестала. Юноша после разрыва отношений с девушкой, отвергшей его любовь, стал страдать игровой зависимостью. Состоялась только одна встреча с юношей, на следующее занятие он не пришел.

Катамнез через год после повторного обращения. Со слов матери, пожелавшей, наконец, пройти собственную терапию, Андрей прекратил играть, но теперь зависит от своей подруги, старше его на 8 лет.

Отсутствие необходимой («здоровой») фрустрации в отношениях с матерью, ее выраженная гиперпротекция привели к тому, что в объектных отношениях не возникло дифференциации Я – Другой. Уровень организации личности пациента – пограничный, тип характера отражается сочетанием нарциссических и зависимых черт. Пациент и его мать изначально нуждались в длительной индивидуальной раскрывающей терапии, но прервали или не начинали ее. Налицо смена симптоматики, характерная для пограничной личностной организации.

Изучение личной истории пациента

Выяснение личной истории пациента – деликатный и сложный процесс, поэтому интервьюер вначале должен придерживаться недирективных подходов. Личная история начинается с ранних детских воспоминаний, включает впечатления о жизни в семье и учебе в школе, отношения со сверстниками и профессиональную деятельность. При сборе психосоциальной информации клиническим интервьюерам следует быть избирательными и гибкими; невозможно выяснить все в течение одной встречи.

В процессе психологического обследования решаются вопросы диагностики, общие для всех ее сфер. Кроме того, в исследовании решаются частные проблемы, например, исследование уровня организации личности и выявление ведущего аффекта в объектных отношениях (от этого зависят сроки психотерапии).

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.

Придерживаясь интерперсональных теорий возникновения психических расстройств вообще и психосоматических расстройств, в частности, мы проводим тщательный анализ значимых, нарушенных отношений (объектных отношений) пациента, а также кропотливое изучение аффектов.

Гнев, страх, тревога (angst, anger, аnxiety) имеют общий индоевропейский корень «angh» – ограничивать. Сюда же относится и ангина (стенокардия – angina pectoris). Причем эти ограничения возникают как при избытке влияния (агрессии) в «социальном атоме», так и дефиците любви и отражения. Добиться от «Цербера», чтобы он дал возможность пациенту выпустить эти чувства из внутренней сцены – задача психотерапевта.

В психодинамической диагностике психосоматических расстройств различают три группы аффектов: аффекты регуляции отношений, рефлексии (стыд, вина), переработки информации, аффекты мстительности (обида, ненависть). Аффекты мстительности являются архаичными, они настраивают на активные действия против объекта, имеют тенденцию к разрядке, поэтому примирение не является категорией его переживания.

Среди пациентов с психосоматическими расстройствами часто выявляются аффекты мстительности. Например – обида. По нашему мнению, специфичность данного аффекта как раз состоит в том, что обида теснейшим образом связана с объектом. Тут присутствуют как эмоция, так и отношения со «значимым другим» (чаще – матерью), поэтому рассуждения относительно обиды должны вестись в двух направлениях: в контексте теорий эмоций; в контексте теорий объектных отношений.

Проанализировав ряд теорий эмоций, пришли к выводу, что целесообразно представить следующее определение обиды.

Описание обиды на значимые объекты в терминах теорий эмоций ограничено. Трудно описать обиду с позиции простых эмоций. В связи со специфичностью данной эмоции, ее направленностью на объект, более конструктивно описывать обиду в терминах теории объектных отношений.

Что происходит в том случае, если родители не устанавливают с ребенком доставляющих ему удовольствие отношений, если контакт с родителями болезнен для ребенка? Неудовольствие будет возникать как реакция на отсутствие связей, контактов и взаимодействия с родителями.

Мать – самый значимый объект для большинства из нас, с ней мы раньше всех знакомимся, дольше всех проводим первые месяцы и годы жизни. Думаю, вполне уверенно можно говорить о доминирующей значимости отношений с матерью для большинства из нас.

Возникновение обиды возможно лишь на фоне любви или привязанности к объекту. Значимость объекта – одно из главнейших условий возникновения данной эмоции.

Обида – форма агрессии, проявление зависти и ненависти к окружающим, обусловленные чувством гнева, недовольства кем-то именно или всем миром за действительные или мнимые страдания.

Еще одним условием возникновения обиды является разочарование или несоответствие действий или поведения объекта ожиданиям субъекта. В данном случае обида возникает как эмоциональная реакция на отдаление объекта.

В качестве иллюстрации приведем следующее клиническое наблюдение.

Случай из практики №13

Антон, 25 лет. Направлен на консультацию к психотерапевту, после того как был прооперирован по поводу прободной язвы желудка. Наследственность отягощена язвенной болезнью по линии отца.

Семейный анамнез. По линии матери бабка умерла возрасте 91 год, до конца жизни вмешиваясь в жизнь всех своих родственников. Работала всю жизнь грузчиком, очень сильная физически с властным характером, ее первый муж и двое детей умерли еще до войны. У бабки было трое мужей, все они не соответствовали представлениям о мужчинах, и она часто выговаривала своей дочери, чтобы та «гнала их в шею». Отец матери Антона просто относился к ней как к хорошей хозяйке. Мать Антона также была три раза замужем. Первый муж оказался «тихим алкоголиком», они расстались через два года совместной жизни. Выбор второго мужа (отца Антона) был по принципу «он лучше, чем предыдущие женихи».

Бабка по линии отца, эстонка, в первом браке потеряла двух сыновей (погибли под завалами). После войны, окончив курсы медсестер, она в госпитале познакомилась с дедом Антона, украинцем по происхождению. Вскоре родился сын Андрей, отец Антона, над которым «тряслась» всю жизнь. Андрей рос слабым, болезненным ребенком, и она, несмотря на скудную заработную плату, изыскивала возможности каждое лето вывозить мальчика на юг. По характеру был стеснительным, зажатым, во время контактов с незнакомыми людьми дрожали руки, в юношеском возрасте появилось заикание. Службу в армии проходил в строительных войсках. Когда сослуживцы получали «халтуры», то старались не брать с собой Андрея из-за его придирчивого подхода к каждой мелочи. Семья Андрея получила квартиру, когда ему было 21 год. Спустя несколько месяцев он познакомился с будущей матерью Антона Антониной. Будущая свекровь, страстно любившая своего отпрыска, сразу возненавидела потенциальную невестку. При своем сыне про нее говорила не иначе как про «наглую лимитчицу». После состоявшейся все-таки свадьбы свекровь постоянно контролировала молодых. Попытка поставить щеколду на дверь не увенчалась успехом, она была тут же выломана с гневным осуждением. После рождения внука Антона бабка полностью подчинила его себе. Мать Антона называет его «эстонским внуком», подчеркивая его лень, низкую эмоциональность, черствость. С рождением второго ребенка прессинг бабки усилился, и вскоре состоялся развод. Антон остался с отцом и бабкой, мать Антона с его сестрой снимали квартиру. Бабка пыталась лишить Антонину родительских прав, мстила ей за воображаемые грехи и успокоилась только тогда, когда Андрей повторно женился на устроившей ее невестке («Андрей в надежных руках»). Через несколько лет мать Антона также вышла замуж.

Антон рос ленивым, замкнутым ребенком. Очень ревновал свою сестру, когда находился в доме у матери. Перед службой в армии и после ее окончания было несколько эпизодов «непонятой любви» с разрывом отношений. Обращался к терапевту по поводу болей в желудке. Назначение медикаментозной терапии дало кратковременный результат. В очередной раз произошел разрыв с девушкой. Мысль о том, что все «женщины – стервы», подтачивала его в течение нескольких недель, и внезапная резкая боль в животе привела его к госпитализации.

При обсуждении с психотерапевтом психологических причин его заболевания отметил, что у него существует «психологическая стенка» особенно в отношении матери, двух других сестер, матери мачехи, отчима (эта метафора была использована как цель терапии – разобрать «берлинскую стену»). С отцом и мачехой у него отношения хорошие. Еще за несколько лет до «прободения язвы» стал портиться характер. Ухудшение состояния связывает со смертью друга, с которым служили вместе в армии. Появилась злость, наглость, авторитарность. Иногда ощущал себя домашним «тираном». Работая программистом, часто конфликтует с руководством из-за невыполнения работ в сроки. За свою жизнь устойчивых отношений с лицами противоположного пола установить не может. Была только одна случайная связь с проституткой во время службы в армии. Согласился пройти курс психотерапевтического лечения.

Основные проблемы юноши и возможные варианты психотерапевтических вмешательств отражены в таблице 11.

Психотерапевтический диагноз. Психопатологических расстройств не выявлено. Уровень организации личности – пограничный. Тип характера – шизоидный. Отмечается вторичная выгода симптома. Аффективная сфера характеризуется следующими доминирующими аффектами: обида на мать, чувство одиночества, амбивалентное отношение к родителям, конфликт между зависимостью и независимостью, смена аффектов любви и ненависти. В объектных отношениях выявляется нестабильность отношений. Пограничный уровень расстройства личности отражает «расщепление Эго».

Обида на мать у пациента имеет ряд особенностей:

направленность обиды – обращенность данной эмоции на объект;
стадийность и динамичность – прохождением в своем развитии определенных стадий: от возникновения эмоции гнева до ощущения стойкой ненависти;
устойчивость во времени;
раннее формирование;
невозможность самостоятельно оценить и переработать этот аффект;
усиление обиды на фоне нарушений отношений с женщинами;
доминантной природой обиды, как способ ослабления вины.

Прохождение психотерапии привело к значительному улучшению эмоционального состояния Антона. Самым трудным оказалось преодоление негативного эмоционального отношения к матери. Только совместная встреча сына с матерью, на которую она неожиданно для Антона с удовольствием согласилась, обсуждение семейных тем по генограмме раздельно с матерью и отцом привело к восстановлению адекватных эмоциональных отношений между членами семьи. Как сообщил отец Антона, благодаря методу геносоциограммы удалось осознать, как в трех семьях нарушалось внутреннее пространство каждого члена семьи. Обида на бывшую жену стала проходить. Начал понимать дочь, желающую выбирать свой путь учебы, а не навязываемый старшим поколением.

Катамнез 5 лет. Жалоб на физическое здоровье нет. Работает программистом Женат. Мать простил после того, как у него появился ребенок.

Переход к личной или психосоциальной истории

Удобным переходом от симптомоцентрированного к личностно-ориентированному подходу служит вопрос. Можно спросить у пациента следующее:

«Думаю, мне достаточно ясны основные причины, которые привели вас к психотерапевту, но мне хотелось бы узнать о том, почему вы решили обратиться именно сейчас?»

Цель этого вопроса – выяснить специфические факторы, которые заставили пациента обратиться за профессиональной помощью именно в данный момент его жизни. Этот вопрос помогает определить, обусловлен ли приход пациента определенным предшествующим событием. Реакция пациента может также показать, выступает ли пациент добровольным участником интервью либо его вынудили пройти психотерапию родственники или друзья. Если пациент игнорирует ваш вопрос: «почему сейчас?», следует проявлять настойчивость и добиваться ответа, возможно с помощью другого подхода, например, нарративного: «Чем симптом занимался, когда вы еще не ходили в школу? Как ему удается удерживать власть над вами?».

ОПЫТ ОБЩЕНИЯ СЕМЬИ СО СПЕЦИАЛИСТАМИ ПОМОГАЮЩИХ ПРОФЕССИЙ

Еще важный пункт, который никак нельзя упустить – это опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками), один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений пациента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами.

Отмечается:

общение семьи (пациента) со специалистами в настоящее время;

прошлый опыт обращения за психологической помощью;

влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.

Для пациента, имевшего многократный негативный опыт взаимодействия с помощниками, процесс опроса о предыдущих контактах может помочь определить, что данное обращение – другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с данной семьей или пациентом. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с пациентом. Необходимо также провести границу между реальными фактами и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист – «плохой». Для пациента, имевшего многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение – другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.

Оценка функционирования пациента

Последняя важная сфера, на которой сосредотачивается интервьюер во время приемного интервью – актуальное функционирование пациента. Интервьюер должен перейти к этой теме ближе к окончанию интервью, поскольку это помогает пациенту вернуться из прошлого в настоящее, с его как преимуществами, так и стрессами. Окончание интервью должно подчеркивать сильные стороны пациента и ресурсы его окружения, а также ориентировать пациента на будущее и на постановку практических задач.