Энциклопедия клинической дерматовенерологии

1) предлонное (на границе подвижной части с фиксированной);

2) подлонное (на границе пещеристой части и перепончатой).

Основные анатомо-физиологические особенности строения полового члена

Половой член состоит из трех пещеристых тел (двух верхних и одного нижнего). Передний конец нижнего пещеристого тела заканчивается головкой члена, а задний образует утолщение (луковицу уретры). Концы двух других пещеристых тел спаяны с основанием головки полового члена. Кожа полового члена легкоподвижна и образует на его переднем конце дупликатуру (крайняя плоть), которая покрывает головку и может быть сдвинута к ее основанию. Под кожей полового члена проходят несколько поверхностных вен.

Особенности строения уретры у женщин

У женщин уретра имеет небольшую длину (в среднем около 4 см). Ей свойствен почти прямолинейный ход и легкая растяжимость. Пузырное отверстие уретры находится на уровне нижнего края симфиза (т. е. ниже, чем у мужчин). Затем она идет книзу и кпереди через мочеполовую диафрагму, заканчиваясь наружным отверстием в преддверии влагалища. По сравнению с мужской женская уретра шире (почти в 2 раза) и менее укреплена (отсутствует поддержка предстательной железы). Большая часть мочеиспускательного канала у женщин (до 3 см) сращена с передней стенкой влагалища (pars vaginalis). Кроме того принято выделять еще свободный отрезок (pars liberia) уретры длиной до 1 см. Он располагается между pars vaginalis и входом в мочевой пузырь. Протяженность уретры, находящейся в толще шейки мочевого пузыря (pars intramuralis), составляет 0,2–0,3 см. Pars liberia уретры выстлана переходным, a pars vaginalis – многослойным плоским эпителием. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала образует складки и включает большое количество желез Литтре. На задней стенке уретры рядом с наружным отверстием расположены два хода Скина (устья парауретральных ходов). Уретра у женщин также имеет два сфинктера: внутренний (образован мышцами шейки мочевого пузыря) и наружный (сформирован из поперечной глубокой мышцы промежности).

Основные анатомо-физиологические особенности строения влагалища

Влагалище представляет собой мышечно-фиброзную трубку, которая верхним концом охватывает шейку матки, а нижним концом открывается в половую щель. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соприкасаются. Сверху в просвет влагалища выступает часть шейки матки. Вокруг влагалищной части шейки матки стенки влагалища образуют сводчатое углубление – своды влагалища (передний, задний, правый, левый). В норме слизистая оболочка влагалища бледно-розового цвета, покрыта многослойным плоским эпителием. У девственниц слизистая имеет хорошо определяемые складки, у многорожавших женщин – гладкая. С возрастом складчатость становится менее выраженной даже у нерожавших в связи с нарастанием явлений атрофии. У пожилых женщин на фоне снижения гормональной функции яичников возможно развитие атрофического кольпита. Физиологические выделения из половых путей состоят из небольшого количества прозрачного транссудата, слизи, слущенных клеток верхних слоев эпителия и флоры влагалища. Здоровая женщина выделений из влагалища не ощущает.

Основные анатомо-физиологические особенности строения шейки матки

Шейка – это узкий нижний конец матки, который частично выступает в просвет влагалища. В шейке матки расположен узкий веретенообразной формы канал. Верхний конец шеечного канала образует внутренний зев, а нижний – наружный зев, открывающийся в центре влагалищной части шейки. У нерожавших женщин наружный зев округлой или овальной формы, у рожавших – в виде поперечно расположенной щели. Шейка имеет цилиндрическую или цилиндро-коническую форму. В детском возрасте и у женщин при недоразвитии половых органов форма шейки коническая.

Основные анатомо-физиологические особенности строения мочевого пузыря

В мочевом пузыре различают: верхушку, тело, дно и шейку (часть, переходящую в уретру). На внутренней поверхности пузыря имеются многочисленные складки (из-за наличия подслизистого слоя). В области дна располагается участок треугольной формы без подслизистого слоя (мочепузырный треугольник). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие уретры, а основанием – поперечная складка, которая соединяет устья обоих мочеточников.

Основные анатомо-физиологические особенности строения прямой кишки

В норме слизистая оболочка прямой кишки имеет бледно-розовый цвет, легкоподвижна и в ненаполненном состоянии собрана в продольные складки. В расширенной части прямой кишки (ампуле), которая расположена над сфинктером, имеются постоянные продольные складки (колонны Морганьи). Между колоннами Морганьи расположены крипты, в них открываются трубчатые протоки. Крипты и протоки играют важную роль в патогенезе воспалительных процессов в прямой кишке. Колонны Морганьи у основания соединяются полулунными складками. Здесь располагается граница перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Промежуток между кожной частью заднего прохода и слизистой оболочкой прямой кишки называется гребешком, он является самым чувствительным местом прямой кишки, так как обильно снабжен болевыми рецепторами.

Глава 3. Биохимия и функции кожи у взрослых и детей

Кожа человека – сложная структура, построенная из различных типов химических веществ. Кожа человека на 69–73% состоит из воды. На долю эпидермиса приходится около 10%, сосочкового слоя – 71–72%, сетчатого слоя дермы – около 61%. В воде хорошо растворяются химические соединения, содержащие полярные группы и способные вступать в диполь-дипольные взаимодействия с молекулами воды или образовывать с ними водородные связи (-ОН, -NH, С=О). Неполярные молекулы углеводородов плохо или совсем не растворяются в ней. На минеральные составные части кожи приходится от 0,7 до 1% сухого веса кожи, а в подкожной клетчатке – около 0,5% ее сухого веса. Вместе с ионами калия натрий участвует в регуляции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Кальций содержится в основном в дерме, участвует в активации синтеза простагландинов. Магнием богат эпидермис, он участвует в активизации киназ при реакциях фосфорилирования. Сера входит в состав цистеина и метионина – аминокислот, участвующих в образовании кератина, содержится преимущественно в роговом слое кожи, ногтях и волосах. Через тирозиназу медь участвует в синтезе меланина, через лизилоксидазу – в обмене эластина и коллагена, через тиолоксидазу – в процессах кератинизации; железо является составной частью гемоглобина, миоглобина, пероксидазы и цитохромов, обеспечивающих клеточное дыхание. Коллаген содержится главным образом в дерме; ретикулин и эластин, содержащиеся в коже в меньших количествах, составляют основу ретикулярных и эластических волокон дермы, соединительнотканных оболочек сальных и потовых желез, входят в состав волосяных фолликулов. Кератин является основой рогового слоя. Белок филагрин вызывает агрегацию кератиновых филаментов. Содержание продуктов распада белка в коже становится еще выше в патологически измененных участках кожи при преобладании процессов распада. ДНК и РНК в коже содержатся главным образом в эпидермисе. На долю кожи приходится около 20% всего углеводного обмена. Гликоген (0,1%) – важный источник энергии для процессов деления клеток и ороговения. В коже взрослого человека он содержится главным образом в шиповатом и базальном слоях эпидермиса. При деполимеризации гликозаминогликанов понижается вязкость образуемых ими гелей и повышается проницаемость тканей кожи для микробов и различных токсических продуктов. Гепарин в коже образуется и накапливается в тучных клетках, играет большую роль в регуляции микроциркуляторных процессов. Кожа богата протеогликанами, состоящими из полисахаридных (95%) и белковых (5%) компонентов. Являясь полианионами, они связывают воду и катионы, образуя основное вещество соединительной ткани. Основную массу подкожной жировой клетчатки составляют нейтральные жиры. В них преобладает самый легкоплавкий триглицерид – триолеин (до 70%), в связи с чем человеческий жир имеет наиболее низкую точку плавления. Другие липиды (стерины, стероиды и фосфолипиды) содержатся в клетках эпидермиса и соединительной ткани, в стенках сосудов, в гладких мышцах, в секрете сальных желез. На поверхности кожи липиды смешиваются и образуют кожное сало. Кожа богата различными ферментами – амилаза, фосфорилаза, альдолаза, дегидрогеназа янтарной кислоты, аргиназа, липаза, тирозиназа и т. д. Кожа содержит большое количество антигенов (некоторые типы коллагена, ядерные антигены, антигены эндотелиальных клеток, структуры фибробластов и т. д.). При общих заболеваниях и заболеваниях кожи по отношению к ним могут вырабатываться антитела или аутоантитела.

Основные функции кожи

Рецепторная функция

Кожа – огромное рецепторное поле, функционально связанное через миелинизированые (А-волокна) или немиелинизированные (С-волокна) чувствительные нервы с центральной и вегетативной нервной системой и постоянно реагирующее на различные раздражения, поступающие из окружающей среды, ЦНС и внутренних органов. Нервные окончания рассредоточены неравномерно по всему кожному покрову и поливалентны по своей функции. Существуют два вида функционально специфических афферентных единиц: механорецепторы и терморецепторы, третий (болевые рецепторы) отвечает только на стимуляцию, превышающую пороговую (механическую, термическую или химическую). Прикосновение воспринимается располагающимися в коже механорецепторами. Боль опосредуется ноцирецепторами, ответственными за восприятие боли и зуда, избирательно отвечающими на воздействия, способные повредить ткань. Механические ноцицепторы активируются острыми предметами и первоначально ощущаются в виде локальной боли, затем – в виде более диффузного жжения или медленной боли. Порогом восприятия боли от тепла является 45°С. Периферические нервы кроме классических нейротрансмиттеров (норадреналин и ацетилхолин) содержат нейропептиды. Они высвобождаются из нервных окончаний при деполяризации и играют роль в регуляции синаптической передачи. По мнению некоторых исследователей зуд является видоизмененным ощущением боли, а не самостоятельным ощущением.

Защитная функция

Механическая защита кожи от давления, ушибов, разрывов, растяжения обусловлена плотностью способного к репарации эпидермиса, эластичностью и механической устойчивостью волокнистых структур соединительной ткани дермы, буферными свойствами подкожной жировой клетчатки. Прочность рогового слоя обеспечивается белками и липидами, эластичность – белками, липидами и низкомолекулярными продуктами распада кератогиалина, связывающими и задерживающими в роговом слое воду. Дермо-эпидермальное соединение в коже человека является относительно слабым местом. Эластичность кожи обусловлена распрямлением коллагеновых волокон вдоль оси натяжения, а возвращение к исходному состоянию – эластическими волокнами. Нарушение структуры коллагеновых волокон приводит к чрезмерной растяжимости кожи. Защита кожи от радиационных воздействий реализуется в первую очередь роговым слоем, задерживающим инфракрасные лучи полностью, а ультрафиолетовые – частично. Кожа имеет два барьера, препятствующих повреждающему действию УФ радиации:

1) меланиновый барьер в эпидермисе;

2) протеиновый барьер, концентрирующийся в роговом слое.

Действие каждого из них направлено на уменьшение ее абсорбции ДНК и другими компонентами клетки. Меланин – крупный полимер, способный поглощать свет в широком диапазоне волн от 200 до 2400 нм. Нормальный роговой слой кожи обеспечивает защиту от химических раздражителей в основном за счет кератина. Кожа человека – естественная и постоянная среда обитания для многочисленных микроорганизмов. В то же время она непроницаема для разнообразных бактерий и патогенных микроорганизмов, особенно редко попадающих на ее поверхность. Бактерицидное свойство кожи обусловлено кислой реакцией кератина, своеобразным химическим составом кожного сала и пота, наличием на ее поверхности защитной водно-липидной мантии с высокой концентрацией водородных ионов (рН 3,5–6,7).

Иммунная функция.

Основными элементами иммунной системы кожи являются кератиноциты, клетки Лангерганса, эпидермальные Т-лимфоциты. Кератиноциты способствуют созреванию Т-лимфоцитов путем воздействия на них ферментом дезоксинуклеотидилтрансферазой. Большинство Т-лимфоцитов кожи человека располагаются в дерме, обычно вокруг посткапиллярных венул и придатков кожи. На долю внутриэпидермальных Т-лимфоцитов приходится менее 10%. Т-лимфоциты способны распознавать экзогенные и эндогенные антигены только после их представления антигенпредставляющими клетками Лангерганса, или вспомогательными клетками. Т-клетки распознают антиген только в единой структуре с ГКГ. Для распознавания Т-хелперными лимфоцитами (CD

+) антиген должен предъявляться в комплексе с ГКГ II класса (HLA-DR, DP, DQ), тогда как большинство Т-супрессорных лимфоцитов (CD

+) распознают антиген в ассоциации с молекулами I класса ГКГ (HLA-A, В, С). В процессе иммунного ответа на экзогенные или эндогенные антигены клетки Лангерганса, вовлеченные в антигенную презентацию, претерпевают фенотипические и функциональные изменения, покидают эпидермис и попадают в лимфатические сосуды дермы, оттуда мигрируют в паракортикальный слой лимфатических узлов. На этой стадии клетки Лангерганса презентируют расположенный на их поверхности антиген – ГКГ-комплекс Т-клеточному антигенному рецептору на поверхности СД

+ / СД

– или СД

– / СД

+ Т-клеток. Антигенспецифический Т-клеточный ответ заключается в образовании бластных форм Т-лимфоцитов, которые возвращаются в участки кожи, содержащие антиген.

Терморегулирующая функция.

Теплоотдача через поверхность кожи осуществляется путем излучения, проведения, конвекции и испарения. В связи с более высокой васкуляризацией кожи, значительно превышающей ее потребность в питании, повышение температуры окружающей среды приводит к расширению сосудов кожи, увеличению объема протекающей по ней крови (иногда до 1 л) и усилению теплоотдачи. При снижении внешней температуры сосуды суживаются, большая масса крови циркулирует по внутренним органам и теплоотдача резко снижается. Важную роль в терморегуляции играет система артерио-венозных шунтов, особенно акральных областей (стоп, кистей, губ, носа, ушных раковин), где концентрация этих шунтов наиболее высока и контролируется норадренергическими симпатическими нервами. Снижение симпатического тонуса вызывает расширение сосудов кожи. Кожа становится теплее окружающего воздуха и повышает теплоотдачу путем конвекции, при которой она отдает тепло, нагревая прилежащий слой воздуха, поднимающийся вверх и замещающийся более холодным. Перенос тепла путем излучения и конвекции называют «сухой теплоотдачей», на долю которой приходится до 20–25% теплоотдачи. Наиболее эффективный путь отдачи тепла – испарение выделяемого пота. Потоотделение регулируется центральной нервной системой и холинергическими симпатическими волокнами. Наиболее сильный стимул для появления пота – повышение температуры внутри тела, кожные же терморецепторы в 10 раз менее эффективны. Температурным фактором регулируется главным образом деятельность потовых желез туловища, тыла кистей, шеи, лба, носогубных складок.

Обменная функция.

По интенсивности водного, минерального и углекислого обмена кожа лишь незначительно уступает печени и мышцам. Она значительно быстрее и легче, чем другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Процессы метаболизма и кислотно-щелочного равновесия зависят от питания человека и других факторов. Кожа и подкожная жировая клетчатка – мощные депо питательных веществ, расходующихся в период голодания.

Резорбционная функция.

Кожа – многослойная оболочка с тремя анатомически различаемыми слоями: роговым (толщина 10 мкм), ростковым (толщина 100 мкм) и сосочковым слоем дермы (толщина 100–200 мкм). Каждый из них имеет различные константы диффузии. Даже здоровая кожа обладает некоторой проницаемостью почти любых веществ. Степень резистентности кожи различается в зависимости от локализации участка кожи, толщины рогового слоя, степени его гидратации, наличия или отсутствия липидной смазки кожи и ее качественного состава. Многие химические вещества проникают в кожу через относительно непроницаемый роговой слой (трансдермальный путь) и остаются в нем на длительное время. Некоторые химические вещества с малыми размерами молекул могут проникать внутрь через волосяные фолликулы, а также выводные протоки сальных и потовых желез. При контакте кожи с водой удаляется часть липидной мантии, изменяются барьерные функции кожи в результате ее гидратации, что также ведет к увеличению ее проницаемости. Лучше проникают через кожу жиры и растворенные в них вещества. Трансдермальный путь введения лекарственных средств не зависит от величины рН, содержимого желудка, времени после приема пищи и т. д. Препарат при таком методе введения может быть доставлен непосредственно к пораженному органу, а его дозировка исключает большие колебания концентрации, как при парентеральном введении.

Секреторная функция осуществляется сальными и потовыми железами. Кожное сало – сложное по составу жировое вещество полужидкой консистенции, в состав которого входят свободные низшие и высшие жирные кислоты, связанные жирные кислоты в виде эфиров холестерина и других стеаринов и высокомолекулярных алифатических алкоголей и глицерина, небольшие количества углеводородов, свободного холестерина, следы азотистых и фосфорных соединений. Стерилизующее действие кожного сала обусловлено значительным содержанием в нем свободных жирных кислот. Функция сальных желез регулируется нервной системой, гормонами эндокринных желез.

Экскреторная функция сочетается с секреторной и осуществляется секрецией потовых и сальных желез. Количество выделяемых ими органических и неорганических веществ, продуктов минерального обмена, углеводов, витаминов, гормонов, ферментов, микроэлементов и воды зависит от пола, возраста, топографических особенностей кожи.

Дыхательная функция кожи заключается в поглощении кислорода из воздуха и выделении углекислого газа. Кожное дыхание усиливается при повышении температуры окружающей среды, во время физической работы, при пищеварении, развитии островоспалительных процессов в коже и так далее; оно тесно связано с окислительно-восстановительными процессами и контролируется ферментами, деятельностью потовых желез, богатых кровеносными сосудами и нервными волокнами. Недостаточность кожи – состояние, связанное с тяжелым нарушением функции кожи. Заключается в потере нормального контроля терморегуляции, водно-электролитного и белкового баланса организма, потере механического, химического и микробного барьера. Она требует специального лечения как неотложное состояние при термических ожогах, при синдромах Лайелла и Стивенса – Джонсона, пустулезном псориазе, эритродермии, вульгарной пузырчатке, реакции трансплантат против хозяина, буллезном эпидермолизе.

Основные особенности функции кожи у детей

Обменные процессы в коже детей протекают более активно, чем у взрослых. Кожа ребенка содержит большее количество воды, чем кожа взрослого. Вода в коже грудных детей составляет 3/4 массы, у взрослых – 3/5. С возрастом содержание воды в коже, как и во всем организме, уменьшается. В связи с этим варьирует и потребность в воде на 1 кг массы тела. У новорожденных потребность в воде составляет 150–200 мл, в первую половину года 100–150 мл, к концу 1-го года жизни 80–90 мл, в возрасте моложе 5 лет 60–70 мл, моложе 10 лет 50–60 мл, моложе 15 лет 30–40 мл на 1 кг массы тела. Хотя кожа детей воспринимает холод, тепло, обладает тактильной чувствительностью, все же у грудных детей отмечается незаконченное развитие нервных окончаний наряду с недоразвитостью эпидермиса и дермы. У детей нервное возбуждение не превращается в осознанное, четко локализуемое ощущение вследствие недостаточной дифференцировки периферических анализаторов и центров, расположенных в головном мозге. Функциональная незрелость свойственна воспринимающим рецепторам, проводящим путям и клеткам коры. Недостаточная дифференцировка значительного потока раздражающих кожу импульсов, идущих из внешней среды, приводит центральную нервную систему ребенка в состояние охранительного торможения, что проявляется продолжительными периодами сна у детей, особенно грудного возраста. В секреторной функции кожи детей по сравнению с кожей взрослых повышено продуцирование холестерина сальными железами, соединений кальция и фосфора – потовыми. Вместе с тем у новорожденных и детей младшего возраста отмечается ослабление синтеза витамина D и кератинизации эпидермиса, что сказывается на снижении защитных свойств кожи. Наличие у детей нежного тонкого рогового слоя эпидермиса и расширенных кровеносных и лимфатических сосудов с повышенной проницаемостью сосудистых стенок приводит к тому, что вода у детей через кожу выделяется в основном посредством perspiratio insensibilis. Вместе с водой выделяются и минеральные вещества. При лихорадочном состоянии, чрезмерном укутывании ребенка значительно увеличивается потеря воды вследствие обильного потообразования. А это у детей, особенно в первые месяцы жизни, нередко приводит к образованию потницы. Газообмен через кожу у детей составляет 1% всего газообмена организма. Кожа детей обладает высокой резорбционной способностью, которая значительно увеличивается в период воспалительных явлений.

Глава 4. Патоморфология кожи

Гистологическое исследование является ценным методом диагностики болезней кожи. Патоморфологические изменения в коже развиваются по законам общей патологии. Однако часть из них отличается своеобразием, зависящим от особенностей строения и функции кожи как органа. Эти изменения описаны дерматологами с применением терминов, употребляемых в общей патологии нечасто. Без знания этих терминов не может быть взаимопонимания между клиницистами и патоморфологами.

По характеру патологического процесса в эпидермисе выделяют процессы, связанные с изменением эпидермальной кинетики (гиперкератоз, гранулез, акантоз), нарушением дифференцировки клеток эпидермиса (паракератоз, дискератоз), нарушением эпидермальных связей (акантолиз, балонирующая и вакуольная дистрофия, спонгиоз). Патологические процессы, протекающие в дерме, включают папилломатоз, нарушение микроциркуляции, отек, отложения клеточных инфильтратов, дистрофию соединительной ткани и т. д.

Гиперкератоз – утолщение рогового слоя, чаще вследствие его избыточного образования (нейродермит, красный плоский лишай), иногда задержки отшелушивания роговых чешуек (вульгарный ихтиоз).

Гранулез – утолщение (увеличение рядов клеток – 5 и более) зернистого слоя. Например, при красном плоском лишае.

Акантоз — утолщение мальпигиева слоя (главным образом за счет увеличения рядов клеток шиповидного слоя), что ведет к врастанию межсосочковых эпителиальных тяжей вниз в дерму (при многих хронических дерматозах).

Паракератоз – нарушение процессов ороговения, являющееся результатом чрезмерно быстрого и неполного формирования клеток рогового слоя. В итоге – обнаружение в клетках рогового слоя ядер, отсутствие зернистости и прозрачного слоя, отсутствие клейкого вещества в роговом слое, что приводит к выраженному шелушению эпидермиса (например, при псориазе, некоторых грибковых заболеваниях).