Это бред! Можно ли осмыслить безумие?

Сасс утверждает, что только за счет подобных фигур (в этой роли могли выступать психически больные, ведьмы, евреи, гомосексуалисты и т. п.) возможно конституирование общественных правил. Целостность общества возникает в результате указания на его внутренне противоречивые элементы. Когда правило нарушается, мы явно видим, что является нарушением, и тем самым лучше усваиваем правило, которое не было бы так очевидно без наглядных примеров нарушителей. Таким образом, девиация служит одновременно «подрывным и стабилизирующим фактором общества»[79 - Там же. С. 442.]. Поэтому в обществе выбирают «козлов отпущения», которые являются явными нарушителями общественного порядка; это позволяет объяснить все проблемы и жизненные невзгоды.

С точки зрения Сасса, сегодня психически больной идеально подходит на роль «девиантного элемента» или козла отпущения. Дело в том, что за признанием его ненормальным стоит авторитет науки. Ссылаясь на сумасшествие, можно производить обвинения, оправдания незаконных действий или объяснять «извращенное» поведение[80 - Szasz T. Insanity: The Idea and Its Consequences. New York: Wiley, 1990. P. 295.].

Разумеется, такая теория дает весьма упрощенное представление о том, что такое психическая болезнь. Однако значение исследований такого рода состояло в том, что они позволяли описать психическое расстройство как социальный феномен и тем самым создавали картину психической болезни, полностью отличную от той, что была принята в психиатрии.

Исследования психиатрических клиник

Социальная критика психиатрии не ограничивалась чисто историческими работами и абстрактными рассуждениями о роли психически больного в обществе. Тезис о том, что безумие имеет социальную природу, необходимо предполагал, что то, что происходит в самой психиатрической клинике, также может быть полностью описано и объяснено социально. Критические исследования психиатрических клиник ставили под сомнение адекватность психиатрических методов и демонстрировали, что психиатры не в состоянии предоставить работающий механизм опознания психического расстройства, а различие между психически больным и здоровым человеком в действительности определяется социальными факторами.

Одним из наиболее ярких и наглядных примеров исследования психиатрических клиник был эксперимент Дэвида Розенхана[81 - Rosenhan D.L. On Being Sane in Insane Places // Science, New Series. 1973. Vol. 179. No. 4070. Pp. 250–258. P. 251.], проведенный в 1973 году. Задача эксперимента состояла в том, чтобы проверить, могут ли психиатры действительно отличать психически больных людей от психически здоровых на основании тех симптомов, которые они демонстрируют.

В ходе эксперимента восемь людей разного возраста, пола и профессионального статуса (в их числе было три психолога, психиатр, педиатр, художник и домохозяйка) обращались в психиатрические клиники[82 - Клиники находились в разных частях страны и были выбраны таким образом, что представляли разнообразие американской психиатрии: старые и новые, частные и государственные, ориентированные на исследования и нет.] с одной и той же жалобой. Каждый из пациентов жаловался на то, что слышит незнакомые смутные голоса, которые произносят слова «пустота», «горе» и подобные. Практически сразу после поступления в клинику все псевдопациенты заявляли, что перестали слышать голоса, а также прекращали демонстрировать любые симптомы ненормальности[83 - Согласно их отчетам, этот момент заставлял их серьезно нервничать, поскольку они боялись, что их «раскроют»; интересно, что некоторые из пациентов – в отличие от персонала – действительно подозревали в псевдопациентах журналистов или исследователей.]. Тем не менее каждый из обратившихся в клинику получил тот или иной диагноз; в большинстве случаев это была «шизофрения в стадии ремиссии». При этом все псевдопациенты прошли серьезное обследование, и в большинстве случаев госпитализация заняла достаточно длительный промежуток времени.

В ходе последующих экспериментов персонал клиник получал предупреждение, что в ближайшие месяцы к ним могут обратиться псевдопациенты; зная об этом, врачи и персонал оценивали вероятность того, что пациент притворяется. В действительности в этот период Розенхан и его коллеги не направляли исследователей в клинику. Тем не менее за эти месяцы десятки пациентов попадали под подозрение как симулянты.

Первый вывод, к которому приходит Розенхан на основании проведенных экспериментов, заключается в том, что существующие методы диагностики несовершенны. «Любой процесс диагностики, который легко приводит к крупным ошибкам подобного рода, не может считаться очень надежным»[84 - Rosenhan D.L. On Being Sane in Insane Places. P. 252.]. Но значение этих экспериментов состояло не в том, чтобы просто показать, что отдельные методы психиатрической диагностики не обладают высокой степенью надежности. Это исследование позволяло сделать более сильный вывод: в психиатрии в принципе нет собственных работающих методов различения психически больных и психически здоровых людей. Наглядность эксперимента и широкая реакция, которую он вызвал, демонстрировала, что эта проблема очевидна даже людям, которые не имеют прямого отношения к психиатрической практике.

Но если психиатрия не обладает методом различения больных и здоровых, то за счет чего тот или иной человек может быть назван психически больным? Объяснение, выдвигаемое Розенханом, таково: как только человек по тем или иным причинам «назначается» психически больным, все его поведение с этого момента начинает рассматриваться через призму ненормальности. Ярлык «ненормальности» автоматически навешивается на любого, кто пребывает в госпитале: «сама больница навязывает среду, в которой значение поведения легко может быть интерпретировано неверно»[85 - Ibid. P. 257]; поэтому не существует адекватных средств, чтобы отличить психически здорового человека от психически больного, если оба находятся в клинике.

Даже если человек в клинике на самом деле здоров, все его действия воспринимаются через призму его «расстройства». Например, псевдопациенты в эксперименте Розенхана вели дневники, где описывали происходящее с ними. Персонал больницы считал ведение записей проявлением «ненормальности». А когда один из псевдопациентов просто прогуливался по больничному коридору, медсестра предположила, что он прохаживается по коридору из-за того, что сильно нервничает. Те же самые действия здоровых людей были бы истолкованы совершенно иначе. Точно так же самая обычная биография человека, который находится в клинике, всегда рассматривается врачами из перспективы его расстройства – и в ней находятся «патологические» эпизоды.

Итак, в результате исследований клиник был выдвинут сильный тезис об отсутствии действительных различий между психическим здоровьем и психической болезнью, которые могут быть выявлены средствами психиатрической науки. Видимая «ненормальность» поведения психически больного часто объясняется тем, что он приобретает «девиантный ярлык»[86 - Scheff T.Z. Being Mentally Ill: A Sociological Theory. N.Y.: Aldine De Gruyter, 1999. P. 73.] и действует в соответствии с этой ролью. То, что человек получает такую роль, связано с попаданием в психиатрическую ситуацию.

Но если пациенты не отличаются от психически здоровых людей (или, по крайней мере, нет четких методов, позволяющих проводить это различие), то почему некоторые люди попадают в клинику, а некоторые – нет? Ирвинг Гофман, исследуя причины госпитализации, демонстрирует, что у «карьеры» человека в качестве пациента всегда есть социальное начало, связанное с нарушением порядка. «„Личные истории“ большинства пациентов психиатрической больницы документируют отклонения, направленные против тех или иных механизмов, обеспечивающих упорядоченное проживание лицом к лицу: против дома и семьи, рабочего места, какой-то полупубличной организации, например церкви или магазина, какого-то публичного региона, например улицы или парка»[87 - Гоффман Э. Моральная карьера душевнобольного пациента // Социальные и гуманитарные науки. 2001. № 1. С. 100–141. С. 106.]. Разумеется, не любое нарушение порядка необходимо приводит к госпитализации и признанию человека психически больным. Однако в случае заинтересованности других агентов и при наличии соответствующих обстоятельств (например, «алкоголика отправляют в психиатрическую больницу, потому что в тюрьме нет свободных мест»[88 - Там же. С. 108.]) человек становится пациентом психиатрической клиники.

Исследования клиники показывали, как «создается» психиатрический диагноз и человек приобретает маркер душевнобольного, из-за чего другие впоследствии «видят» все его поведение через призму его «расстройства».

От антипсихиатрии к философии

Таким образом, в социальной науке была создана модель, которая объясняла и описывала психическую болезнь, полностью отказавшись от языка самой психиатрии. Безусловно, эти исследования носили резко критический характер и были явным образом направлены на подрыв легитимности психиатрии. По этой причине они были сфокурсированы на проблемах психиатрии, которые иногда преувеличивались.

В 1960-е годы сформировалось движение антипсихиатрии[89 - Cooper D. Psychiatry and Anti-Psychiatry. London, New York: Routledge, 2013.], представители которого осуществляли жесткую социальную критику психиатрии, высказываясь против жестоких методов обращения с больными, а также против того, что для общества психически больной является отверженным носителем стигмы. Антипсихиатрия во многом способствовала переосмыслению природы психиатрии и ее методов. Критика психиатрии позволила сделать видимыми те проблемы и парадоксы традиционной психиатрии, которые до этого оставались незамеченными[90 - Власова О.А. Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2014. С. 378.].

При этом представители этого движения – Роналд Лэйнг, Дэвид Купер, Томас Сас, Франко Базалья и другие – не только подвергали критике обоснованность психиатрических методов, но и ставили своей целью создание иной, «альтернативной», психиатрии, хотя и находили эту задачу «несбыточной»[91 - Szasz T. Debunking Antipsychiatry: Laing, Law, and Largactil // Current Psychology. 2008, Vol. 27. Pp. 89-101. P. 89.].

Отчасти благодаря широкой общественной критике, отчасти благодаря внутренним причинам, психиатрия во второй половине XX века стала меняться. В это время начался процесс деинституционализации. Психиатрия все меньше была связана с изоляцией, и все больше – с лечением. Психиатры начали проявлять больше интереса к пациентам с нетяжелыми расстройствами, которые могли подвергаться лечению вне стен психиатрической лечебницы[92 - Brown E.M. Neurology’s Influence on American Psychiatry: 1865–1915 / History of Psychiatry and Medical Psychology. Ed. by E. R. Wallace and J. Gach. NY: Springer, 2008. Pp. 519–531. P. 519.]. Таким образом, жесткая привязка психиатрии к ситуации клиники перестала быть безусловной. В 1970-е годы уже более половины пациентов психиатрических институций в странах Европы и США находились на амбулаторном лечении.

В итоге к концу прошлого века сложилась следующая ситуация. С одной стороны, критики весьма убедительно демонстрировали проблемы психиатрии и неоднозначность ее методов. С другой стороны, проблематизация социальной природы психической болезни позволила переосмыслить адекватность методов психиатрии и, в конечном счете, это способствовало гуманизации психиатрической практики. Психиатрия конца XX века уже не могла однозначно трактоваться как «инстанция по контролю за поведением», как считал Мишель Фуко, или наукой, основное назначение которой состоит в поиске «козлов отпущения», как утверждал Томас Сасс.