Внутренние болезни в амбулаторной практике

Расспрос пациента, страдающего сердечно-сосудистой патологией, имеет нередко решающее значение, в том числе и на амбулаторном этапе, еще до использования электрокардиографии и других инструментальных методов. Внимательная оценка жалоб и тщательно собранный анамнез больного (по словам выдающегося врачатерапевта Г. А. Захарьина – «расспрос, доведенный до искусства») часто содержат больше информации, чем результаты инструментальных исследований.

Боль слева от грудины или в зоне левого соска – одна из наиболее частых жалоб больных среднего и пожилого возраста. Боль за грудиной встречается реже, но она, как правило, значительно серьезнее прогностически. Быстрая и точная оценка боли за грудиной как наиболее раннего проявления инфаркта миокарда позволяет своевременно заподозрить это тяжелое заболевание, а во многих случаях предупредить его осложнения – кардиогенный шок, аритмии и др. Опыт показывает, что при типичном болевом синдроме диагноз острого инфаркта миокарда с большой долей вероятности может быть поставлен еще до регистрации ЭКГ. Это тем более важно, так как в первые минуты инфаркта на ЭКГ изменений еще может и не быть, а осложнения уже развиваются.

Для ангинозной боли (т. е. обусловленной гипоксией миокарда в результате повышения потребности сердечной мышцы в кислороде) вполне достаточными являются критерии стенокардии, предложенные английским врачом В. Геберденом еще в 1772 г.:

1. Ангинозная боль локализуется чаще всего за грудиной (реже в эпигастральной области и совсем редко в зоне левого соска). Как правило, пациент не может указать наиболее болезненную точку, а очерчивает болевую площадь размером с ладонь (иногда красноречивый жест – сжатый у грудины кулак).

2. Типичная стенокардическая боль – жестокая, сжимающего характера, реже – давящая или пекущая. Боли в груди режущего, сверлящего, колющего характера, как правило, не связаны со стенокардией. Исследованиями многих тысяч больных установлено, что иррадиация боли в левую руку, лопатку не обязательно указывает на стенокардию, а столь же часто встречается при некоронарогенных кардиалгиях (с. 95). Нередко при стенокардии боль отдает в правое плечо, правое ухо, обе ключицы, зубы, язык и т. д. Такие симптомы, как удушье, страх смерти, – также отнюдь не обязательны для стенокардии и встречаются, например, при климактерической кардиопатии (с. 95).

3. Боли возникают в виде приступа, без всяких предвестников, обычно во время ходьбы, физического напряжения, волнения, а также на холоде. Если боли в груди появляются после неловкого движения руками, шеей, туловищем, при сидении за столом – это, как правило, некоронарная боль. При стенокардии покоя боли возникают обычно ночью, носят ангинозный характер (загрудинные, сжимающие) и длятся более 5 – 15 мин, т. е. являются приступообразными. Подробный расспрос помогает выявить причину, спровоцировавшую боль: волнения, курение, прием соленой пищи, алкоголя, крепкого чая вечером или обильное питье на ночь. При стенокардии покоя нехарактерно двигательное беспокойство больного, так как неловкое движение провоцирует боль.

4. При стенокардии напряжения боли исчезают в покое, в тепле самостоятельно и довольно быстро – за 5 – 10 мин. Если ангинозная боль возникла при ходьбе, то остановка ведет к быстрому, в течение нескольких секунд, прекращению боли («симптом витрины»).

5. Принятый под язык валидол или нитроглицерин в течение 1 – 3 мин полностью снимает боль в груди. Если характер боли нетипичен или она купируется нитратами не полностью, длится часами или днями, то это явно не коронарная боль. В то же время, если типичная жестокая боль в груди (см. пункт 1) продолжается более 15 мин и не снимается нитратами, фельдшер должен заподозрить инфаркт миокарда. Присутствие всех отмеченных признаков болевого синдрома позволяет предположить наличие у больного стенокардии, отсутствие их – признать боль некоронарогенной. Учащение приступов стенокардии, повышение необходимой суточной дозы нитратов, либо появление эквивалентов стенокардии – одышки, изжоги, не связанной с приемом пищи, позволяют говорить о прединфарктном состоянии (с. 79).

Поскольку оценка характера боли является наиболее надежным критерием для ранней постановки диагноза «стенокардия», во всех случаях нужно подробно расспрашивать больного о характере болей в груди и об эффекте нитратов. При этом не следует задавать наводящие вопросы, подсказывая направление иррадиации болей («А не отдают ли боли в лопатку?») и другие особенности боли. Следует помнить, что многие пациенты (вольно или невольно) подгоняют свои жалобы под признаки ангинозной боли, уже известные им из журналов, газет, радиопередач и от других больных.

Если больной долго и красноречиво рассказывает о своих разнообразных болезненных ощущениях «в области сердца» (т. е. в зоне левого соска), записывает «для памяти» свои жалобы, впоследствии вспоминая дополнительные, с его точки зрения, очень важные подробности, как правило, речь идет о внесердечной, некоронарогенной боли. Жалобы больных при типичной стенокардии удивительно стандартны. Описание болей – скупое, немногословное, и все свойства этого жестокого ощущения, как правило, не забываются. Если больной отмечает, что боль в груди неопределенная, каждый раз с какими-то новыми чертами, если она длится часами и днями (а признаков сердечной недостаточности нет), если она сопровождается сердцебиением (которое беспокоит больше, чем сама боль), если валидол помогает лучше, чем нитроглицерин, или лучше всего помогает анальгин, седуксен, пустырник – все это заставляет искать причину боли за пределами сердца (см. «Кардиалгии некоронарогенные»). При атипичном течении стенокардии пациент отмечает изжогу при ходьбе и волнении (но не в связи с приемом пищи), которая купируется нитратами, но не альмагелем или бикарбонатом натрия (питьевой содой). В этих случаях коронарная недостаточность относится к диафрагмальной зоне левого желудочка. Вздутие живота, боли в нем могут быть признаками атеросклероза брюшной аорты и ее ветвей. Изредка стенокардия и прединфарктное состояние могут проявляться болями в суставах конечностей; диагностике помогают ЭКГ-исследование (изменения зубцов Т, сегмента ST)иэффект нитратов, уменьшающих артралгии.

Слабость, утомляемость – неспецифическая жалоба, которая, однако, появляется уже на ранней стадии недостаточности кровообращения, она обусловлена снижением минутного объема кровообращения, гипоксией тканей, в частности, скелетных мышц. Слабость может указывать и на миокардит, эндокардит, а также быть «спутником» нейроциркуляторной дистонии. Слабость, сопровождаемая ишемическими сдвигами на ЭКГ и уменьшающаяся после приема нитратов, может указывать и на прединфарктное состояние. Головная боль при сердечно-сосудистой патологии говорит о высокой вязкости крови (эритроцитоз при пороках сердца), об ангиоспазме (при гипертонической болезни), о недостаточном тонусе мозговых артерий (НЦД), церебральном васкулите. Периодическая головная боль в сочетании с преходящим головокружением может быть симптомом тромбоэмболии в церебральные артерии или ангиоспазма на фоне церебрального атеросклероза (при этом нередко наблюдаются тошнота и/или рвота). Это состояние, однако, нужно дифференцировать с мигренью. Обмороки могут быть связаны с аритмией (резкая брадикардия, полная поперечная блокада), с церебральным васкулитом, с артериальной гипотонией.

Сердцебиение – один из ранних субъективных признаков недостаточности кровообращения. Оно возникает рефлекторно вследствие венозного застоя в устьях полых вен (рефлекс Бейнбриджа), обусловлено недостаточной присасывающей функцией сердца. Неадекватная тахикардия в таких случаях возникает при физической нагрузке, после еды, приема жидкости (особенно алкоголя), при волнении. Если жалобы на сердцебиение объективно не подтверждаются частотой пульса, речь идет о невротических реакциях. Напомним, что декомпенсированный больной привыкает к тахикардии и не жалуется на нее.

Одышка может быть основной и ранней жалобой больных недостаточностью кровообращения, ИБС. В легких случаях она беспокоит лишь при значительном физическом напряжении, в случаях средней тяжести – при выполнении обычной работы, а при далеко зашедших изменениях сердечной мышцы появляется даже в покое, особенно по ночам, приступы носят характер удушья. Сердечная одышка сопровождается вовлечением мышц плечевого пояса, раздуванием крыльев носа, усиливается при разговоре. Одышка может быть признаком безболевой ишемии миокарда, если она купируется нитратами и сопровождается изменениями на ЭКГ. У лиц пожилого или старческого возраста нередко возникает безболевая форма коронарной недостаточности, проявляющаяся одышкой, нарушениями сердечного ритма (мерцательная тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия и др.). Чувство удушья во сне – симптом декомпенсации коронарного кровообращения (Воробьев А. И., 1965). Упорная одышка, тахикардия, отеки могут быть симптомами миокардита, кардиомиопатии, амилоидоза сердца. Одышку объективизируют подсчетом числа дыхательных движений в минуту. Если одышка уменьшается при разговоре, после назначения седативных средств, если больной жалуется на «неудовлетворенность вдохом», скорее всего, речь идет о неврозе.

Дифференциацию проводят с дыхательной недостаточностью, малокровием. Ортопноэ – это одышка, усиливающаяся в горизонтальном положениии; больные занимают сидячее положение и часто проводят дни и ночи в кресле. Ортопноэ объясняется тем, что в горизонтальном положении кровь, депонированная в ногах, поступает в кровоток, в результате чего увеличивается масса циркулирующей крови, и при сердечной недостаточности это усиливает застой в малом круге. Сухой кашель, возникающий при физической нагрузке, может быть обусловлен преходящим застоем в легких (при митральном стенозе); при этом возможно и кровохарканье. Разумеется, при непродуктивном кашле надо исключить и опухоль средостения (см. главу 2), и туберкулез. При объективном исследовании выявляют бледность кожных покровов, которая может быть обусловлена спазмом или запустеванием кожных сосудов, малокровием, интоксикацией. Резкая бледность кожных покровов наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, шоке, а также при тяжелом ревмокардите. При недостаточности кровообращения (НК) чаще наблюдается цианоз кожных покровов, главным образом периферических частей тела – конечностей, лица, губ, кончика носа, мочек ушей, т. е. тех зон, в которых скорость тока крови замедлена («акроцианоз»). При вялом кровотоке усиливается отдача организмом тепла в атмосферный воздух, и конечности становятся холодными; это ощущает сам пациент.

Отеки могут быть результатом правожелудочковой недостаточности, в этом случае они обусловлены венозным застоем, плотны и цианотичны. Отеки при НК могут локализоваться в подкожной клетчатке (анасарка), в плевральной (гидроторакс) и брюшной (асцит) полостях, иногда в перикарде (гидроперикард). Локализация отеков зависит от положения больного: у ходячих больных они локализуются на лодыжках, стопах, голенях, у лежачих – на пояснице, крестце. Умеренная отечность (пастозность) голеней, а нередко и лица по утрам бывает у женщин 30 – 48 лет и объясняется не сердечной недостаточностью, а ЖДА, тканевой гидрофилией в этом возрасте. Дифференцируют отечный синдром с гипопротеинемией (см. главу 7), микседемой (см. главу 11). Температура тела у больных с сердечной недостаточностью обычно слегка снижена, поэтому повышение температуры всегда должно привлекать внимание фельдшера: возможно, речь идет о миокардите, затяжном эндокардите.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие сердечного горба; расширенные и пульсирующие межреберные артерии указывают на сужение (коарктацию) грудной аорты. Визуально и пальпаторно определяют свойства верхушечного толчка: расположение, сила, площадь; характер приподнимающий или отрицательный; патологические пальпаторные феномены – «кошачье мурлыканье» и т. д. Необходимо исследовать пульсацию крупных артерий (лучевых, сонных, подвздошных и др.), наличие капиллярного пульса при надавливании на ноготь и пульсацию вен. Выраженная пульсация шейных вен типична для недостаточности 3-створчатого клапана. Наличие капиллярного пульса и ритмических покачиваний головы указывает на недостаточность аортальных клапанов (симптом Мюссе). В норме пульс рефлекторно учащается при физической нагрузке, возбуждении, на высоте вдоха («юношеская аритмия»); дыхательная аритмия выражена во время сна. Эти колебания являются физиологическими. У тренированных спортсменов пульс в покое может урежаться до 50 – 55 уд/мин. Уменьшение или отсутствие пульса на одной руке обычно указывает на сдавление лучевой или плечевой артерии опухолью, рубцом или же свидетельствует об аневризме дуги аорты, митральном пороке сердца, о сужении просвета артерии (эндартериит и др.). Отсутствие пульса на артериях стопы – симптом эндартериита или атеросклероза подвздошной артерии.

Тахикардия – ранний и постоянный симптом не только поражения сердечной мышцы, но и других патологических процессов (с. 12). При пароксизмальной тахикардии пульс достигает частоты 200 уд/мин и более, при полной атриовентрикулярной блокаде пульс может урежаться до 30 уд/мин и менее. При экстрасистолии пальпируются преждевременные малые колебания, а после них – компенсаторная пауза. При передозировке сердечных гликозидов наблюдается бигеминия: выпадает каждый второй удар (распознать ее можно только при контрольном выслушивании сердца). При мерцательной аритмии пульсовые колебания большей частью совершенно беспорядочны, частота пульса обычно меньше, чем число сердечных сокращений, так как отдельные систолы желудочка слабы и не дают достаточной пульсовой волны. В этих случаях необходимо считать и число сердечных сокращений, пальпируя сердечный толчок ладонью или выслушивая сердце, а затем определить дефицит пульса (т. е. разницу между числом пульсовых колебаний и сердечных сокращений). Скорый (подскакивающий) пульс (pulsus celer) бывает при недостаточности аортальных клапанов, тиреотоксикозе, нервном возбуждении, феохромоцитоме. Если артерия расширяется и сужается медленно, говорят об отлогом пульсе (pulsus tardus), который наблюдается при сужении устья аорты (ревматизм, атеросклероз), при высоком АД. Большой пульс (pulsus magnus) наблюдается при мышечном напряжении и волнении, а также при недостаточности клапанов аорты. Уменьшение пульса вплоть до «нитевидного» наблюдается при слабости левого желудочка, при шоке. При артериальной гипертензии, атеросклерозе стенка артерий представляется твердой, при отложении солей извести – неровной («гусиное горло»).

Артериальное давление – это сила, с которой кровь давит на стенки артерий. АД зависит от пола, возраста, веса больного, характера трудовой деятельности, времени суток (колебания до 20 мм рт. ст.). Оно может повышаться при нервно-психической и физической нагрузках, после обильной еды, употребления крепкого кофе, чая и др. Эти колебания касаются главным образом систолического давления и в меньшей степени диастолического. Если рука пациента полная (окружность плеча более 45 см) или тонус мышц стойко повышен (например, при кровоизлиянии в головной мозг), а также у лабильных пациентов, показатели АД оказываются завышенными (на 15 – 25 мм рт. ст.). В этих случаях следует повторно 2 – 3 раза с перерывами измерить давление, не снимая манжеты, и учитывать средние показатели. Повышение АД указывает чаще на гипертоническую болезнь или симптоматическую гипертензию. При недостаточности клапанов аорты может наблюдаться резкое (до 0) снижение диастолического АД: при этом на плечевой артерии прослушивается бесконечный тон Образцова – громкие пульсовые удары вплоть до полного расслабления манжеты. На бедренной артерии в этом случае слышен двойной тон Траубе, обусловленный обратным током крови в сосудах. Наконец, при мерцательной аритмии АД меняется от сокращения к сокращению, и средний уровень его можно установить лишь при повторных измерениях. Низкое АД наблюдается при кардиогенном и анафилактическом шоке, внутреннем кровотечении, надпочечниковой недостаточности, при сепсисе, после резкой отмены преднизолона.

Путем тихой перкуссии необходимо установить границы сердца; перкуторное расширение сердца влево указывает на гипертрофию левого желудочка, вправо – на врожденный порок сердца, на дилатацию левого предсердия, а также на смещение средостения вправо опухолью или рубцами. При выслушивании сердца оценивают величину, соотношение и чистоту сердечных тонов, их количество, наличие шумов и их характер (систолический, диастолический, шум трения перикарда), а также тембр и зоны иррадиации. Очень важно отдифференцировать органические шумы (при пороках сердца) от функциональных, которые часто наблюдаются у лихорадящих или анемичных больных, при тиреотоксикозе. Как правило, функциональные шумы – систолические, нежные, изменчивые по силе и тембру, они усиливаются при возбуждении и работе, ослабевают на вдохе, зависят от положения больного. В отличие от шума при митральной недостаточности, функциональный шум никогда не распространяется в левую область и не сопровождается «кошачьим мурлыканьем». I-й тон усилен на верхушке главным образом у подростков, худощавых людей, а также при волнении, после физической нагрузки, при тиреотоксикозе, анемии, лихорадке. Ослабление тонов сердца отмечается при миокардите (вместе с их расщеплением), кардиосклерозе, выпотном перикардите, эмфиземе легких, ожирении. Усиление II-го тона на аорте наблюдается при артериальной гипертонии, атеросклерозе, тиреотоксикозе, возбуждении. Акцент II-го тона на легочной артерии типичен для гипертензии в малом круге при митральных пороках, хронической пневмонии. Раздвоение II-го тона с образованием «ритма галопа» наблюдается при сердечной недостаточности (инфаркт миокарда, миокардиты). «Галоп – это крик сердца о помощи», – писал известный врач В. П. Образцов. Ослабление II-го тона над аортой обычно указывает на поражение аортального клапана. Шум трения перикарда (скребущий звук) лучше выслушивается над грудиной при вертикальном положении пациента как в систолу, так и в диастолу.

3.2. Принципы оценки электрокардиограммы в амбулаторной практике

ЭКГ фиксирует особенности возбуждения миокарда и проведения импульсов, косвенно отражая состояние клеток мышцы сердца (в частности, проницаемость их мембраны), но никакого представления о коронарном кровообращении ЭКГ не дает. Анализировать можно лишь ту ЭКГ, которая записана технически правильно (рис. 3). Если фельдшер наложил электроды на конечности без ошибок, и сердце у пациента слева, то во всех отведениях, кроме аVR, зубец Р положителен; в отведении аVR главный зубец желудочкового комплекса и зубец Т отрицательны. Милливольт должен быть стандартной высоты (10 мм), изоэлектрическая линия стабильна на ленте и не искажена наводкой сетевого тока, мышечной дрожью и дыханием пациента. Если зубцы ЭКГ высокоамплитудны и не умещаются на ленте, фельдшер должен уменьшить усиление и вновь отметить милливольт.

Рекомендуется следующий порядок анализа ЭКГ:

1. Оценить вольтаж: если сумма амплитуд зубцов QRS более 2 mV (20 мм), вольтаж достаточный. Ускоренный метод: если хотя бы один из зубцов QRS по амплитуде более

/

mV (5 мм), вольтаж достаточный. Низкий вольтаж наблюдается при резком ожирении, эмфиземе, выпотном перикардите, поражении верхушки сердца (инфаркт, миокардит, метастазы). Высокий вольтаж в норме наблюдается у худощавых людей, но может быть следствием и блокады сердца, и перегрузки желудочков.

Рис. 3. Комплекс электрокардиограммы в норме (схема)

2. Ритм: правильным синусовым называется такой ритм, при котором Р положительны, после каждого зубца Р имеется комплекс QRS (и перед каждым QRS, в свою очередь, есть Р) и интервалы RR различаются не более чем на 0,1 с. Если на ленте явная аритмия, порядок анализа ЭКГ меняется.

3. Определяют частоту сокращений: если скорость записи 50 мм/с, то число 600 делят на количество больших делений между зубцами R и получают частоту в 1 мин.

4. Определяют положение электрической оси сердца: нормальное, если R

> R

> R

, горизонтальное (R

> R

> R

), вертикальное (R

= R

> R

), резкое отклонение влево (R

> R

> R

), резкое отклонение вправо (R

> R

> R

). Внезапный поворот электрической оси сердца на 60°и более является патологией.

5. Оценивают зубцы Р во всех отведениях: расширение основания зубца Р

более 0,1 с, появление двугорбости его или преобладание отрицательной фазы Р

говорит о растяжении левого предсердия («Р-mitrale»). Увеличение высоты Р

до 3 мм и более, заострение его вершины указывает на дилатацию правого предсердия («Р-pulmonale»).

6. Оценивают во всех отведениях зубцы комплекса QRS, которые отражают охват сердца возбуждением. Небольшой зубец Q (уже 0,03 с и менее

/