Стоматология

Обычно кариозная полость формируется в виде «ящика» с прямыми или овальными углами. Для изоляции стенок полости создаются базовые (толщиной более 1 мм) и тонкие подкладки, покрывающие дно и стенки полости и служащие для изоляции пульпы от химических раздражителей, а также обеспечивающие связь между стенками зуба и пломбой. Для пломбирования кариозных полостей композиционными материалами дно полости и стенки формируются овальными, так как такие материалы в большинстве своем имеют значительную линейную усадку и не обладают эластичностью минеральных цементов, что приводит к образованию пустот в области углов полости. Дно полости должно повторять рельеф пульпарной камеры с целью профилактики вскрытия полости зуба в процессе препарирования. В случае применения пломбы из амальгамы скос эмали делается под углом 45°. Когда используется композиционный материал, скос эмали делать не обязательно. В зонах окклюзионной нагрузки толщина слоя композиционного материала должна составлять не менее 2 мм, это связано с хрупкостью материала, что может привести к отлому края пломбы и развитию вторичного кариеса. При необходимости выполнения косметических требований, скос эмали необходимо делать только при отсутствии контакта с буграми зуба-антагониста.

Формирование кариозных полостей II класса. Для лечения небольших кариозных поражений II класса может применяться туннельный метод, который заключается в удалении пораженного дентина на аппроксимальной части зуба через сформированный горизонтальный туннель с нёбной или язычной поверхности. Закрытие дефекта в слое дентина осуществляется стеклоиономерным цементом, а эмаль восстанавливается композиционными материалами.

При кариозном процессе значительных размеров раскрытие полости следует проводить с жевательной поверхности зуба.

Формирование полостей зависит в дальнейшем от выбора пломбировочного материала. Применение амальгамы предусматривает формирование полости в виде двух трапеций под углом 90°. При использовании полимерных композиционных материалов полость создается более округлой на аппроксимальной поверхности. Эмаль придесневой стенки необходимо тщательно сглаживать.

Формирование кариозных полостей III класса. Особенностью формирования этой кариозной полости является решение вопроса о косметическом сохранении нёбной и язычной стенок. При применении минеральных цементов предусматривается раскрытие кариозной полости с нёбной стороны. В настоящее время при использовании композиционных материалов рекомендуется удаление истонченной вестибулярной поверхности. Дно полости создается овальной формы, чтобы не вскрыть полость зуба. Угол наружной поверхности эмали и сформированной полости должен быть прямой. Для лучшего перехода цвета пломбы и зуба можно делать пологий скос эмали.

Формирование кариозных полостей IV класса. Тактика лечения зависит от величины дефекта коронки. Врач в первую очередь должен решить, какой метод лечения в данной ситуации более целесообразен: постановка пломбы или использование ортопедических методов лечения. Необходимо предварительно определить прикус и точку контакта с антагонистом. Если создаются условия «выбивания» будущей пломбы антагонистом, то целесообразнее применение ортопедических методов лечения.

Для лучшей фиксации пломбировочного материала делаются длинные пологие волнистые срезы эмали мелкодисперсным алмазным инструментом на губной поверхности.

Формирование кариозных полостей V класса. Тактика в лечении кариеса V класса зависит от зоны поражения, расположения ее над уровнем, на уровне или под десной. В первых двух случаях проводится формирование полостей с овальным выпуклым дном, повторяющим контуры полости зуба. Для лучшей фиксации пломбировочного материала можно делать продольный срез эмали. В случае распространения поражения кариеса под десну целесообразно формировать полость под пломбу по типу открытого «сэндвича». Поддесневая полость закрывается стеклоиономерными цементами, а видимая часть зуба реставрируется композиционными материалами.

Лечение кариеса V класса проводится с помощью обработки и формирования полости соответственно виду дефекта и восстановлением с применением жидкотекучих или конденсируемых материалов.

6. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. Обработку кариозной полости нельзя проводить перекисью водорода, спиртом и эфиром. Это снижает адгезию к тканям зуба. Перекись водорода насыщает дентин кислородом и ингибирует полимеризацию адгезивной системы. Спирт и эфир могут приводить к раздражению пульпы зуба, особенно при глубоком кариесе, а также влиять на процесс полимеризации адгезивных систем. Допускается обработка кариозной полости 2 % раствором хлоргексидина, 1 % хлоридом бензакония или 0,01 % раствором мирамистина. Этап заканчивается промыванием полости дистиллированной водой и подсушиванием воздухом.

7. Наложение подкладки. При применении современных адгезивных систем изолирующая подкладка при среднем кариесе может не применяться, так как гибридный слой, формирующийся при проведении адгезивной техники, является надежной защитой пульпы как от бактериальной инвазии, так и от возможного токсического воздействия пломбировочного материала.

При глубоком кариесе возникает необходимость наложения изолирующей подкладки, которая при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно полости либо на участок дна, приближенного к полости зуба.

Выделяют следующие виды изолирующих подкладок:

Лайнерная – тонкостенная подкладка толщиной менее 1 мм, изолирующая от химических раздражителей и обеспечивающая связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом. В качестве лайнерных подкладок могут использоваться как гибридные подкладочные стеклоиономерные цементы (СИЦ), так и традиционные. Следует помнить, что СИЦ химического отверждения имеют срок окончательного твердения 24 – 48 ч. Поэтому требуется отсроченный метод пломбирования. В противном случае может произойти подтекание протравочного геля под подкладку или отрыв незрелой подкладки от дна кариозной полости. Это может привести к возникновению постоперационной чувствительности и к возможности бактериальной инвазии.

Базисная – подкладка толщиной более 1 мм, выполняющая следующие функции:

– защита от химических раздражителей;

– защита от температурных раздражителей;

– создание или сохранение оптимальной геометрии полости;

– компенсация усадки композиционного пломбировочного материала;

– амортизирующая функция;

– экономия композиционного пломбировочного материала.

В качестве базисных подкладок используются стеклоиономеры (гибридные или традиционные). Для СИЦ химического отверждения также соблюдается правило двухэтапного восстановления.

Закрытый сэндвич (вариант базисной подкладки, заполняющий весь отсутствующий дентин и выполняющий те же функции).

Лечебные подкладки применяются при биологическом лечении пульпита и в случае случайного вскрытия рога пульпы. Существует дифференцированный подход к применению материалов, содержащих гидроокись кальция. Например, фирма «Септодонт» выпускает целый спектр препаратов на основе гидроокиси кальция. Для купирования острого процесса при остром очаговом пульпите рекомендуется Pulpomixine, при непрямом покрытии пульпы при глубоком кариесе, особенно в полостях, где пломба подвергается давлению, — Contrasil, при витальной ампутации — Calcipulpe, прямое и непрямое покрытие пульпы, изоляция пульпы от неблагоприятного воздействия постоянных пломбировочных материалов — Septocalcine ultra. Широкое применение у отечественных стоматологов получил препарат Calasept (Швеция).

После наложения лечебной подкладки целесообразно закрывать ее малотоксичным подкладочным материалом (поликарбоксилатным, стеклоиономерным цементами). В последующем проводится постановка пломбы из постоянного пломбировочного материала (амальгама, композиционный материал). Положительный результат лечения с применением лечебной подкладки возможен только при правильной диагностике состояния пульпы, соблюдении антисептических условий кариозной полости и сохранении хорошей герметичности между пломбой и стенкой зуба.

Применение лечебных подкладок показано также в случаях близкого расположения дна кариозной полости к полости зуба (менее 1 мм). Лечебные подкладочные материалы, содержащие гидроокись кальция, обладают следующими положительными свойствами:

– оказывают стимулирующее действие на регенерацию пульпы;

– способствуют минерализации деминерализованного дентина.

Наряду с этим они обладают целым рядом недостатков:

– отсутствие адгезии к дентину, ухудшение адгезии композита к твердым тканям зуба;

– постепенное растворение дентинной жидкостью приводит к образованию микрополости под изолирующей подкладкой, что может явиться причиной микробной инвазии;

– растворяются ацетоном и спиртом, входящими в состав бондинговых систем;

– образование дентиклей, петрификатов в пульпе.

В связи с этим более оправданной является современная тенденция – накладывать Са-содержащие препараты временно (на 3 – 4 нед., а в случае значительного колическтва декальцинированного дентина – на 6 – 8 нед.). При отсутствии возможности проведения отсроченного лечения глубокого кариеса и при необходимости одномоментного пломбирования композитом следует отдавать предпочтение однокомпонентным светоотверждаемым лечебным подкладочным материалам – «Calcimol LC» («Vосо»), «Septocal LC» («Septodont»), «Кальцелайт» («ВладМиВа»).

8. Протравливание эмали. Осуществляется протравливание эмали гелем или раствором 32 – 37 % ортофосфорной кислоты по инструкции в течение 15 – 60 с. Фирма «Saremko» выпускает микроцидный протравный гель «Микроцид этганг». Во время травления в геле появляются пузырьки воздуха. Отсутствие видимых пузырьков воздуха говорит о завершении процесса травления.

9. Промывание и высушивание протравленной поверхности зуба. Промывание протравленной поверхности зуба водой проводится в течение того же срока, что и протравливание. Высушивание тканей зуба должно осуществляться до состояния увлажненности тканей, так как современные праймеры 4-го и 5-го поколений являются гидрофильными. Пересушивание тканей приводит к появлению послеоперационной чувствительности и ухудшению фиксации пломбировочного материала с 30 до 6 МР. Для устранения пересушивания применяются специальные растворы, в частности Aqua-Bisco.

10. Нанесение праймера и адгезива. Для лучшей фиксации пломбы к дентину используется праймер, фиксирующий коллагеновые волокна смазанного слоя дентина и закрывающий дентинные трубочки, тем самым создавая достаточно плотное основание для проведения бондинга (адгезии) перед постановкой пломбы.

Праймер наносится на дентин аппликатором. Мономер проникает в смазанный слой дентина и образует микромеханическое сцепление, получившее название гибридного слоя. Поверхность зуба после нанесения праймера высушивается воздухом. Затем на поверхность эмали и сформированного гибридного слоя наносится адгезив, который «приклеивает» первые слои пломбировочного материала к поверхности зуба. Адгезивы отверждаются светом или химическим способом.

В адгезивах V поколения праймер и адгезив находятся вместе в одном флаконе. Наносится этот материал послойно, подсушивается воздухом и отверждается светом. При работе надо строго соблюдать инструкцию.

11. Внесение пломбировочного материала и полимеризация. Появление новых материалов – стеклоиономерных цементов и композиционных материалов создает возможность постепенного отказа от применения в стоматологии амальгамы и замены ее новыми химическими материалами.

Стеклоиономерные цементы применяются для постоянных пломб (эстетические и упрочненные), для прокладок, герметизации фиссур, а также для фиксации ортопедических конструкций. Показанием к использованию восстановительных стеклоиономерных цементов являются: необходимость быстрой постановки пломб у детей и взрослых при значительной саливации, создании культи зуба, сэндвича, при методе АРТ. Материал необходимо вводить одной порцией. Обработку пломбы целесообразнее проводить через сутки. Положительным является выделение в окружающие ткани ионов фтора. Стеклоиономерные цементы для постоянных пломб подразделяются на несколько групп:

– классические двухкомпонентные: Ionofil («Voco»), Ketak-Molar («Espe»), Flui 11 («GС»);

– классические металлокерамические упрочненные: Chelon-silver («Espe»), Ketak-silver Apicap («Espe»);

– гибридные двухкомпонентные двойного отверждения: Photac-Fil («Espe»), Fuyi 11 LC («GC»);

– гибридный двухкомпонентный тройного отверждения Vitremer («3M»).

Компомеры используются при значительных разрушениях зуба, при воссоздании корня зуба, материал можно вносить слоями. Компомером возможно восстановление фронтальных зубов c пониженными требованиями эстетики. Материал впитывает влагу и расширяется, что улучшает краевое прилегание к тканям зуба. Материал обладает аккумулирующими свойствами впитывать и затем выделять фтор, например компомер Р-2000 фирмы «3М».

Композиционные материалы можно подразделить по размерам частиц: макронаполненные (размер частиц равен 8 – 45 мкм), микронаполненные (размер частиц равен 0,04 – 0,4 мкм), композиты с малыми частицами (размер частиц равен 1 – 5 мкм), гибридные (смесь частиц разного размера от 0,04 до 5 мкм). Композиционные материалы подразделяются по способу отверждения: химического и светового. Не рекомендуется светоотверждать за один раз материал толщиной более 1,5 – 2,0 мм.

Традиционные универсальные микрогибридные материалы обладают положительными свойствами: достаточной эстетичностью, хорошей полировкой, достаточной механической прочностью пломб небольшой толщины. Отрицательными свойствами являются сложность наложения пломб большого объема, недостаточная пространственная стабильность материала. К ним относятся большое количество материалов, среди них: Valux Plus («3M»), Filtek Z 250 («3M»), Admira («Voco»), Aelitefil («Bisсo»).

Конденсируемые композиты обладают высокой прочностью и длительной пространственной стабильностью, простотой применения и минимальной полимеризационной усадкой. В их структуру дополнительно введены частицы стекловолокна, что позволяет производить светополимеризацию материала толщиной до 5 мм за одно облучение. К ним относятся Piramid («Bisco»), Аlert («Jeneric/Pentron»). Наложение пломбы заканчивается моделировкой, созданием бугров и контуров зубов с воссозданием анатомической формы фиссур и коррекцией ее по контакту с антагонистом. В случае значительного нарушения окклюзионного соотношения зубов приходится удалять значительное количество пломбировочного материала. В редких случаях приходится снимать небольшое количество эмали на буграх зубов-антагонистов. К этому стоматолога вынуждает значительное выдвижение антагониста, что приводит к внедрению бугра противостоящего зуба в кариозную полость.

В случаях значительного разрушения коронковой части зуба целесообразно изготовление вкладок прямым и непрямым лабораторным способом. В клинике терапевтической стоматологии чаще проводится изготовление вкладок прямым способом. Формируется полость, у которой боковые стенки в верхнем отделе имеют дивергенцию в 5 – 8 градусов. Полость зуба обрабатывается разделительным лаком или тонким слоем вазелина. В нее вводится композиционный материал. Материал может быть химического отверждения или фотоотверждения в зависимости от величины используемого материала. После полимеризации смоделированная пломба выводится из полости и полимеризуется в целлофановом пакете в кипящей воде в течение 10 мин. За это время происходит более полная полимеризационная усадка пломбировочного материала, что исключает при использовании бондинговых систем стрессовую нагрузку на боковые поверхности зуба. Для фиксации вкладки в сформированной полости используют цементы.