Медицинская и судебная психология

Пример 2. Во время исследования по направлению психиатра-эксперта испытуемая С. охотно, достаточно подробно отвечает на вопросы, стремится обдумывать формулировки, проявляет интерес к собеседнику и результатам работы. Во время беседы обращают на себя внимание неэффективность личностных защит, выраженная лабильность эмоциональных реакций: в зависимости от темы беседы на глазах у С. появляются слезы, чуть позже – улыбка. Испытуемая фиксирована на темах, связанных со своей личностью и тягостным самочувствием, предъявляет многочисленные жалобы («напряжение на работе», «беспочвенный страх», «трудности общения»). Отмечает значительное улучшение после проведенных сеансов психотерапии, выказывает готовность к дальнейшей работе, интерес к психологии.

В процессе исследования усваивает и удерживает инструкции, работает в среднем темпе. В рамках интеллектуальной нагрузки отмечается повышение психического напряжения в сочетании с ростом числа ошибок внимания, трудностями длительного сосредоточения, что свидетельствует об истощаемости и лабильности психических процессов.

Объем непосредственного и опосредованного запоминания – без выраженных нарушений. Кривая заучивания 10 слов – 7, 10, через 1 час – 7 слов. При исследовании ассоциативных процессов в пробе «Пиктограмма» С. продуцирует адекватные, эмоционально насыщенные опосредующие образы. Отмечаются невысокое качество, символичность рисунков, склонность к использованию штампов, шаблонных изображений (печаль – «в компьютере есть такой значок – печальный человек»; вражда – «топор, как томагавк, который зарывают в землю»). Данные особенности могут свидетельствовать, с одной стороны, о наличии депрессивных тенденций, снижении качества работы в зависимости от эмоциональной нагруженности стимулов, а с другой стороны – о малоконструктивном тотальном контроле, склонности к сдерживанию эмоций.

При исследовании мыслительной деятельности С. без затруднений выполняет различные операции обобщения, сравнения, исключения (методика «Исключение предметов», «Сравнение понятий»), в ответах использует практически значимые свойства предметов, оперирует абстрактными категориями, передает смысл метафор и пословиц. Отмечаются неуверенность в принятии решений, склонность долго обдумывать ответы и формулировки, а при психическом напряжении – понижение качества ответов, склонность к актуализации малосущественных свойств и расплывчатых формулировок («мера чего-то», «технический свет»).

Результаты личностных методик (Самооценка, ЦТО, Рисунок человека, тест Розенцвейга) выявляют наличие внутреннего стрессового состояния, перенапряжения, связанного со сдерживанием эмоций; сочетание дисгармоничных, конфликтных, эмоционально насыщенных установок.

Так, потребность в искренних и стабильных отношениях, комфорте и защите, невысокие ресурсы предприимчивости сочетаются со стремлением к независимости и самореализации, с достаточно высоким и ригидным уровнем притязаний, трудностями нахождения компромиссных решений. Актуальное состояние характеризуется пониженной побудительной силой и низкой общей энергетикой, доминантным чувством долга и ответственности, отвержением своей личности и перспектив, выраженной ранимостью, фиксацией на отрицательных переживаниях.

Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании на фоне достаточно высокого интеллектуального уровня и умственной продуктивности, сохранности объема запоминания, адекватных и выразительных ассоциативных образов выявляются признаки истощаемости и лабильности психических функций, а в условиях интеллектуальной нагрузки – склонность к росту психического напряжения, трудности сосредоточения и контроля, случаи нечетких и расплывчатых решений.

На первый план выступают такие особенности актуального состояния испытуемой: высокое внутреннее напряжение, фиксация на отрицательных переживаниях, эмоциональная лабильность, стремление к формированию ограничительного поведения и сдерживанию эмоций, признаки эмоциональной дезорганизации мышления. Личность характеризуется дисгармоничностью и аффективной насыщенностью значимых проблем; выявляются достаточно высокий и ригидный уровень притязаний, трудности нахождения компромиссных решений, потребность в глубоких и стабильных отношениях.

Рекомендации:

1. С учетом благоприятной динамики психотерапевтического процесса сфокусировать внимание на процессе стабилизации и нормализации психического состояния (нормализация как смещение внимания со своих проблем на общий житейский и социальный контекст).

2. Проработать тему самоконтроля: самоконтроль как пластичный навык проявления своих переживаний в зависимости от своего окружения, а не как механизм сдерживания эмоций.

3. На завершающем этапе психотерапевтического процесса предложить испытуемой участие в групповом терапевтическом процессе, поскольку выявлены проблемы, связанные с социальной адаптацией и с близкими отношениями (в процессе исследования испытуемая получила информацию о подобной возможности).

В работе патопсихолога принято выделять две основных диагностических задачи (по Сафуанову Ф.С.):

1. Участие в дифференциальной диагностике того или иного психического расстройства.

2. Исследование и описание степени выраженности психических расстройств.

Вторая задача, как правило, реализуется в отношении лиц с умственной отсталостью различной степени выраженности; подростков и взрослых с остаточными явлениями органического поражения головного мозга и психическими расстройствами; лиц с постпроцессуальными особенностями психики и проч.

Задача описания степени выраженности психических расстройств усложняет процесс составления заключения. В таких случаях заключение может строиться как сочетание сохранных/достаточных возможностей и нарушенных/ограниченных возможностей психической деятельности в мыслительной и личностной сферах. Если результаты психологического исследования свидетельствуют о выраженных нарушениях психики, то нарушения описываются в первую очередь. Пограничный характер нарушений или легкая степень их выраженности позволяют описывать в первую очередь сохранные, достаточные, благополучные звенья психической деятельности.

При оценке психологом степени выраженности психических расстройств особое внимание уделяется анализу практической осведомленности испытуемого и знанию морально-этических норм, вопросам обучаемости, личностной состоятельности, наличию таких особенностей, как внушаемость, пониженный контроль деятельности, возможность дезорганизации психической деятельности в аффективно значимых ситуациях. Нередки случаи, когда испытуемые с нерезко выраженным интеллектуальным снижением демонстрируют легкую внушаемость, некритичность к предложениям окружающих. В реальной жизни подобные больные несостоятельны при принятии ответственных решений и при произвольной реализации своих намерений.

Приведем некоторые экспериментально-психологические заключения, иллюстрирующие решение диагностических задач.

Пример 3. Резюме экспериментально-психологического заключения на испытуемого с постпроцессуальными особенностями психики

Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании на фоне относительно сохранной операциональной стороны мышления, возможностей выполнения различных мыслительных действий, продуцирования стандартных ассоциаций выявляются мотивационные нарушения мышления, случаи актуализации формальных и латентных признаков объектов, склонность к неадекватным стереотипным обобщениям по конкретно-ситуационным основаниям, эмоциональная обедненность ассоциативных образов, а также диссоциация между достижениями в одних видах деятельности и дезинтегративными, примитивными результатами – в других.

Выявляются измененность эмоционально-смысловой сферы и процесса самовосприятия, повышенная активность, склонность к фиксации на деталях и их идеаторной разработке, тенденция представить себя в благоприятном свете, а при обсуждении аффективно значимых тем – выраженная некритичность и склонность к продуцированию психопатологичных высказываний.

Пример 4. Резюме экспериментально-психологического исследования на испытуемого с выраженными особенностями психики вследствие органического поражения головного мозга

Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступают выраженная утомляемость и истощаемость психических процессов, пониженный объем памяти, неравномерность и замедленность умственной работоспособности, трудности целостного осмысления информации. На фоне достаточных потенциальных умственных способностей, ориентации в практических ситуациях и социальных нормах выявляются признаки выраженного интеллектуального снижения, ограниченный словарный запас, сугубая конкретность мышления, примитивность и стереотипность ассоциативных образов, фрагментарность и поверхностность восприятия.

Отмечаются такие особенности, как ограниченный круг интересов бытового характера, формальное и эмоционально обедненное отношение к действительности, склонность перекладывать ответственность и вину на окружающих, примитивность оценок, малокритичное отношение к себе и своим поступкам.

Пример 5. Резюме на несовершеннолетнего испытуемого (15 лет) с нерезко выраженными особенностями психики (с целью уточнения степени выраженности психического инфантилизма)

Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании выявляются достаточный интеллектуальный уровень, доступность выполнения различных мыслительных операций, понимания условных смыслов, оперирования абстрактными понятиями. Ассоциации адекватны, выразительны. Мнестические процессы в пределах нормы.

Отмечаются нерезко выраженная отвлекаемость, пресыщаемость, пониженная произвольная активность внимания.

При достаточной осведомленности испытуемого в различных социальных нормах поведения, возможностях реализации целенаправленных действий с учетом конкретных обстоятельств, оценки своих личностных качеств отмечаются демонстративные тенденции, склонность представить себя в благоприятном свете, ориентацией на внешнюю оценку, потребностью в признании, широких социальных контактах в сочетании с личностной незрелостью, развлекательным характером интересов и склонностью игнорировать принятые правила поведения, непосредственностью и поверхностностью эмоциональных проявлений, пониженным чувством вины.

А сейчас обсудим вопросы применения методик в диагностическом патопсихологическом обследовании.

Для решения дифференциально-диагностических задач в настоящее время используется стандартный набор патопсихологических методик. В него входят методики, направленные на исследование умственной работоспособности (корректурная проба, таблицы Шульте, проба Крепелина), непосредственного запоминания (методика «10 слов»), ассоциативной сферы (методика «Пиктограмма», ассоциативный тест), мыслительной деятельности (методики «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Простые аналогии», «Сложные аналогии», интерпретация метафор и пословиц, установление последовательности сюжетных картин).

Исследование личности предполагает использование как известных клинических тестов и опросников, так и проективных методик. По сведениям американских коллег («Основы клинической и консультативной психологии» Дж. Тодда, А.К. Богарта), в список наиболее популярных проективных тестов, используемых в клинической практике в Америке, входят: шкала Векслера для измерения интеллекта взрослых, тест тематической апперцепции (ТАТ), тест на достижения широкого спектра, зрительно-моторный гештальт-тест Бендера, тест Роршаха, тест «Нарисуй человека», Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI), тесты на завершение фраз, шкала Векслера для измерения интеллекта детей, а также рисуночный тест «Дом – дерево – человек». Очевидно, что арсенал методических средств зарубежных клинических психологов ненамного отличается от отечественных традиций.

В добавление к упомянутым методикам в настоящее время для исследования индивидуально-психологических особенностей используются тест фрустрационной толерантности Розенцвейга, цветовой тест отношений, тест Кеттелла, тест руки и некоторые другие.

На наш взгляд, исследование сложных случаев требует не столько увеличения числа используемых методик, сколько углубления анализа экспериментальных данных. Отдельно хотелось бы выделить методику «Пиктограмма», которая может дать информацию практически о всей психической деятельности испытуемого. Действительно, можно изучить не только объем опосредованного запоминания, но и особенности когнитивных процессов: принятия решения (при обдумывании ответа), логики суждений и проекции личностных характеристик (при пояснениях к рисункам), адекватности ассоциативных образов. Кроме того, анализ рисунков проводится в соответствии с общими особенностями рисуночных проективных тестов, в процессе которого можно получить информацию о личности и психическом (эмоциональном) состоянии испытуемого. Эти направления исследования предполагают и собственно патопсихологический анализ с выделением нарушений ассоциативных процессов.

Вслед за классиками патопсихологии, С.Я. Рубинштейн, В.М. Блейхером, мы выделим ряд особенностей применения психодиагностических методик в клинике.

1. Наиболее предпочтительным является качественный анализ данных, который должен дополнять применение психометрических средств.

2. Проведение каждой методики целесообразно дополнять расспросом, выясняющим ход рассуждений больного, его отношение к происходящему, преобладающие мотивы действий.

3. Большинство патопсихологических методик обладают широким диапазоном применения и позволяют исследовать сразу несколько психических функций. Особенно богата в этом отношении методика «Пиктограмма», которая дает возможность выявить и особенности мышления, и ассоциативные процессы, и проекцию основных личностных детерминант, и особенности эмоциональной сферы.

4. Допустимо изменять направленность методики путем незначительной корректировки инструкции для уточнения диагностических гипотез. Так, при проведении счета по Крепелину тактика вопросов типа: «Вы уверены в ответе?», «Могли бы вы работать быстрее?», «Как, на ваш взгляд, вы справились с заданием?», позволяет исследовать не только умственную работоспособность, но и помехоустойчивость, склонность к дезорганизации психической деятельности, особенности личностных реакций в условиях дефицита времени и эмоциональной напряженности.

Как правило, в процессе одного экспериментально-психологического исследования используются 5–10 методик. В зависимости от целей и ресурсов времени батарею методик можно сужать или расширять. При подборе методик важно учитывать следующие факторы:

1. Цель исследования, определяемая задачами дифференциальной диагностики либо выяснением эффективности терапии.

2. Образование больного, его жизненный опыт.

3. Особенности психического состояния или контакта с больным (наличие депрессивного синдрома, реакций оппозиции или негативизма, возможная глухота, слепота и проч.).

И наконец, подробнее остановимся на проблеме патопсихологического анализа в экспертной практике.

Допустим, патопсихологическое исследование завершено и психолог имеет подробнейший протокол со всеми ответами и репликами испытуемого. После исследования работоспособности, памяти, внимания, мышления и т. д. возникает вопрос о том, что дальше делать с этой вербальной продукцией испытуемого. Некоторые неопытные психологи на этом этапе сразу начинают формулировать гипотезы о психическом расстройстве, нарушениях мышления, личностных особенностях испытуемого. На самом же деле до начала такой работы следует перевести «первичный», «сырой» материал в систему психологических понятий.

Первый шаг экспериментатора заключается в отделении стандартных, малопроективных решений от ответов, отличающихся своеобразием или эмоциональной окрашенностью. Эти стандартные решения не анализируются вследствие своей малоинформативности.

Последние подлежат оценке через призму «базового уровня» испытуемого, включающего полученное образование, профессиональные навыки, сформированный стиль мышления и речи. Например, обилие своеобразных, личностно значимых тем и пояснений, игнорирование объективного решения по принципу «нравится – не нравится» правомерно отнести к базовому уровню испытуемого, если его профессия связана с творческой деятельностью. А склонность к абстрактным и символичным обобщениям свойственна лицам, связанным с компьютерными технологиями.

Здесь уместно напомнить известную классификацию нарушений мышления Б.В. Зейгарник. Нарушения мыслительной деятельности могут быть представлены в виде: 1) операционных нарушений мышления как снижение или искажение уровня обобщения; 2) нарушений динамики мышления как расстройства процессуальной стороны с неустойчивостью уровня обобщения, лабильности, инертности, откликаемости и др.; 3) нарушений мотивационного компонента мышления как утеря целенаправленности деятельности с разноплановостью мышления и различными расстройствами критичности.

Итак, любой нестандартный вариант решения подлежит патопсихологической оценке. При этом следует отметить универсальность, многоплановость информации, получаемой в эксперименте. Так, Б.В. Зейгарник отмечала, что применение методик, активизирующих познавательную деятельность, всегда включает и актуализацию личностных компонентов. Каким же образом дифференцировать «правильные» и «неправильные» ответы? Каковы критерии экспериментатора, дающие право оценить ответ испытуемого как «ошибочный»? Разберем подробнее эти вопросы.

Система понятий для оценки патопсихологических феноменов была разработана в трудах Ю.Ф. Полякова с сотрудниками, которые изучали нарушения мышления и других психических функций у больных шизофренией. Для корректного описания деятельности психически больных была выделена центральная системообразующая единица анализа – понятие актуализируемых признаков, с помощью которых описывались экспериментальные данные.