Периодонтит. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Методические рекомендации

7. Эпителиальные островки Малассе. Образуются в период формирования корня при распаде гертвиговского эпителиального корневого влагалища и эпителиальной зубной пластинки. В недавно прорезавшихся зубах клетки образуют сеть, с возрастом располагаются островками: в молодом возрасте распространены в апикальной части корня, в более старшем возрасте – в области шейки зуба. Наибольшее количество характерно для возраста 10 – 20 лет. Способны к дегенерации и пролиферации. Вырабатывают гликозамиогликаны, ферменты, способные к фагоцитозу. Разрастаясь, служат источником кист и злокачественных опухолей, обнаруживаются в составе периапикальных гранулем.

8. Ретикулоэндотелиальные клетки – содержатся в большем количестве в апикальной области.

Кровоснабжение периодонта осуществляется по верхней и нижней альвеолярным артериям. Наибольшая часть артериальной крови поступает к тканям периодонта по артериолам из костномозговых пространств альвеолярного отростка через гаверсовы и фольмановы каналы, а также по ветвям зубной артериолы, которая дает пучок к периодонту. Сосудистая сеть связочного аппарата соседних зубов объединена в систему, обеспечивающую возможность коллатерального кровотока. Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений: наружное, расположенное ближе к лунке, среднее капиллярное, расположенное рядом с цементом корня. Отток крови из периодонта осуществляется во внутрикостные вены.

Лимфатическая система периодонта. Между пучками волокон периодонта расположены лимфатические щели. Лимфатические сосуды проходят вместе с кровеносными сосудами и нервами через стенки альвеолы. В дальнейшем отток лимфы идет через лимфатические сосуды в регионарные узлы (подчелюстные и подбородочные). Подчелюстные лимфоузлы располагаются вдоль внутреннего края нижней челюсти в виде трех групп: впереди подчелюстной железы располагаются две группы лимфоузлов, впереди наружной челюстной артерии и позади наружной челюстной артерии; третья группа расположена позади подчелюстной слюнной железы. Подбородочные лимфоузлы расположены в области средней линии подбородка. Отток от различных групп зубов осуществляется в регионарные лимфоузлы. Лимфа оттекает от нижних резцов в подбородочные лимфатические узлы. Лимфоотток от верхних резцов, клыков, премоляров и первого моляра, а также от нижних клыков и премоляров происходит в первую группу подчелюстных лимфоузлов. От верхних – второго премоляра, второго-третьего моляров и от нижних первых моляров – во вторую группу подчелюстных лимфоузлов. Лимфоотток от верхнего третьего моляра и нижних вторых-третьих моляров – в третью группу подчелюстных лимфоузлов.

Иннервация периодонта осуществляется веточками, отходящими от зубных сплетений II и III ветвей тройничного нерва, к которым присоединяются веточки от шейных симпатических узлов. Большая часть нервных волокон проникает в периодонт в области верхушки корня вместе с сосудисто-нервным пучком, идущим к пульпе зуба, кроме этого, иннервирует периодонт и веточки, входящие в периодонт через боковые стенки альвеолы. Больше всего нервных окончаний находится в области верхушки корня зуба (в виде древовидно-ветвящихся кустиков или клубочков, в виде петелек, палочек, колб).

Глава 2

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ

Верхушечный периодонт чрезвычайно реактивен и на любые раздражения отвечает воспалительной реакцией. Воспаление – один из наиболее распространенных типовых патологических процессов. Обязательными компонентами воспаления являются повреждение тканей и комплекс сосудистых и клеточных реакций, направленных на устранение патогенного фактора и восстановление целостности тканей.

Основные причины воспаления:

1. Повреждение (альтерация) тканей и клеток под действием патогенного фактора и сосудистые реакции с развитием воспалительной гиперемии.

2. Экссудация – образование экссудата, преимущественно вследствие повышения сосудистой проницаемости.

3. Пролиферация клеток с полной регенерацией тканей или образованием рубца.

Классификация периодонтитов

По этиологическому фактору верхушечный периодонтит может быть:

1) инфекционный;

2) травматический;

3) медикаментозный.

1. Инфекционный периодонтит возникает в результате проникновения в периодонт микроорганизмов (гемолитический стрептококк, негемолитический стрептококк, грибы, спирохеты, золотистый стафилококк, белый стрептококк), а также их токсинов, продуктов распада пульпы и дентина из корневого канала.

Пути проникновения инфекции в ткани периодонта:

1. Наиболее часто источником инфекции является пульпа зуба, находящаяся в состоянии распада или воспаления (хронический фиброзный или гангренозный пульпит). Инфекция попадает в периодонт через верхушечное отверстие корневого канала – интердентальный путь.

2. Инфекция может попасть в периодонтальную щель при патологии десневого края, сопровождающейся поражением циркулярной связки зуба – краевой или ретроградный путь.

3. Воспалительный процесс может переходить из соседнего патологического очага, например при диффузных остеомиелитах – контактный путь проникновения инфекции.

4. Возможно повреждение периодонта циркулирующими иммунными комплексами при аутоиммунных заболеваниях.

5. Периодонтит может возникнуть при общих инфекционных заболеваниях (тиф, грипп, скарлатина). В этом случае инфекция проникает гематогенным путем. Это очень редкий путь проникновения инфекции, который происходит при снижении иммунобиологических и защитных свойств организма человека в результате тяжелого общего заболевания и наличии в крови микробов.

Классификация верхушечных периодонтитов (ММСИ, 1987).

I. Острый верхушечный периодонтит:

1) фаза интоксикации;

2) фаза экссудации:

а) серозная;

б) гнойная.

II. Хронический верхушечный периодонтит:

1) хронический верхушечный фиброзный периодонтит;

2) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит;

3) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит.

III. Хронический верхушечный фиброзный периодонтит:

1) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения;

2) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения;

3) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения.

2. Периодонтиты травматического происхождения могут возникнуть вследствие:

а) одномоментной травмы – макротравма. При острой травме периодонтит развивается быстро, с острыми явлениями, кровоизлияниями;

б) длительно действующей травмы – микротравма, которая постепенно приводит к гибели сосудисто-нервного пучка и пульпы, с последующим ее инфицированием.

При хронической травме изменения в периодонте нарастают постепенно: вначале периодонт как бы приспосабливается к перегрузке; затем, при ослаблении адаптационных механизмов периодонта, постоянная травма вызывает хронически протекающий воспалительный процесс. При травматической нагрузке может наблюдаться лакунарная резорбция компактной пластинки альвеолы в области верхушки корня.

3. Медикаментозный периодонтит возникает вследствие:

1) неосторожного наложения мышьяковистой пасты или ее передозировки;

2) применения с лечебной целью сильнодействующих медикаментов (фенола, формалина, камфорофенола);

3) пломбы из пластмассы или силицин-цемента, композиционных материалов, поставленной без изолирующей подкладки.

Проникновение указанных лекарственных веществ в периодонт, равно как и его инфицирование, происходит через корневой канал. Сюда же относится периодонтит, развивающийся в ответ на выведение в периодонт фосфат-цемента, резорцин-формалиновой пасты, цинк-эвгеноловой пасты, штифтов и других пломбировочных материалов. К медикаментозному относят и периодонтит, развившийся как проявление аллергии в результате применения препаратов, способных вызвать местную иммунологическую реакцию (антибиотики, эвгенол, хлорамин, хлоргексидин, димексид, йод и др.). Изменения в тканях периодонта могут возникнуть при некачественной обтурации корневого канала зуба, проникновении за апикальное отверстие корня эндолюбрикантов, применяемых для расширения корневого канала, при значительном избытке поступления корневого пломбировочного материала за апикальное отверстие корня зуба, при термическом ожоге тканей периодонта в момент электротермокоагуляции пульпы зуба при лечении пульпита.