Энциклопедия психотерапии. Том 2

Представим человека с социальной фобией. Когда-то он научился своему страху, потому что его бил пьяный отец (классическое обуславливание), и затем при сближении с другими людьми он начал испытывать напряжение. Чтобы избавиться от этого напряжения, он всеми силами отстранялся от общения, что приносило ему облегчение, а, следовательно, и подкрепление всей последовательности поведения. Не говоря уже о том, что его страх рос просто из-за отсутствия социальных навыков, которые он растерял, отгораживаясь от взаимодействия с людьми.

В общем и целом, данная модель в принципе хорошо объясняет то, почему мы используем различные механизмы избегания, и ее вполне можно распространить и на наши психические защиты, о которых говорят уже в глубинных направлениях.

Рождение поведенческой терапии

Поведенческая терапия, сегодня, является скорее собирательным понятием, все же небольшой экскурс в историю мы вполне можем провести.

Момент рождения поведенческой терапии можно отсчитывать с 1920 года, когда Джон Уотсон провёл эксперимент с грудным ребёнком – маленьким Альбертом[10 - Watson, J. B. and Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions // Journal of Experimental Psychology, 3, 1, pp. 1—14]. С помощью классического обуславливания, когда игра ребенка с ручной крысой сочеталась с резким ударом в гонг за его спиной, удалось создать экспериментальную фобию, что стало первым обоснованием теории болезни в поведенческой терапии.

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Кавер Джонс применила схожий метод для излечения ребёнка от фобии[11 - Jones, Mary C. (1924). A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter. Pedagogical Seminary, 31, pp. 308—315]. (Правда уже другого ребенка, потому что про первого все забыли и просто забрали из кабинета психолога).

Ребёнок, с которым работала Джонс боялся кроликов, так что она решила постепенно подносить к нему того самого кролика, периодически давая ребенку игрушку, конфеты и поглаживая его. По мере того, как ребенок привыкал к животному, его подносили все ближе, пока, наконец, не избавили малыша от страхов. Так и был создан метод систематической дисенсибилизации[12 - Wolpe, Joseph. Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. – California: Stanford University Press, 1958.], который позже сделал столь популярным Джозеф Вольпе.

По линии классического обуславливания работали также Арнольд Лазарус[13 - Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. – СПб.: Речь, 2001.] и Стенли Рахман[14 - Rachman S.J., Hogson R. Obsessions and compulsions. Englewood: Prentice Hall, 1980.], которые занимались созданием тренинга навыков.

С другой стороны, уже руководствуясь теорией оперантного научения, Огден Линслей и Теодоро Айлон начали применять жетонную систему в психиатрических клиниках, которая предполагает поощрение пациентов, жетонами, которые можно обменять на различные привилегии, если они вели себя здоровым образом.

В итоге к 1950 году произошло полноценное оформление поведенческой терапии, чему особенно способствовало недовольство людей психоанализом, в виду его дороговизны и бесконечной длительности.

Все же сегодня поведенческая терапия чаще выступает частью когнитивно-поведенческой терапии, при этом являясь эклектичным методом, т.е. вбирая в себя различные методики, которые показали свою эффективность.

Процесс поведенческой терапии

В поведенческой терапии обычно именно терапевт играет активную роль, а пациент отвечает на вопросы, которые ему задают, и выполняет упражнения, которые рекомендует терапевт.

Терапевт директивен и работает по заранее выработанному плану, от которого он не отступает без необходимости. При этом его директивность (которой боится каждый второй любитель психологической науки) не предполагает, что терапевт знает как лучше, а цели терапии определяются именно клиентом. Терапевт в этом смысле является инструктором по их достижению.

В центре внимания поведенческой терапии лежит именно поведение клиента, а потому именно оно поддается всестороннему и тщательному анализу, из которого потом и выводятся те или иные рекомендации. В целом, стандартная схема поведенческой терапии предполагает следующие шаги.

1. Функциональный анализ. На этом этапе составляется список дезадаптивных паттернов поведения клиента. Описывается, когда и как проявляется, то или иное поведение; сколько оно длится; к каким последствиям приводит и, что является одним из важнейших пунктов, какая ситуация его стимулирует. На этом этапе терапевт стремится работать именно с объективными данными, что бывает не так-то уж просто, потому что большая часть клиентов, особенно в наше время, будет заявлять, что их фобии и страхи всплывают тогда, когда они погружаются в свою травму или когда другой человек «активирует их Эдипов комплекс». Поведенческий же терапевт будет делать упор на конкретную ситуацию и вполне может оказаться, что клиент жалуется на свою раздражительность на жену не потому, что в нём взыграла психотравма, а потому что, он просто весь день сидел на неудобном стуле. Здесь же анализируются и вторичные выгоды, ведь причина раздражительности на жену вполне может лежать в том, что ссоры с ней позволяют не заниматься сексом, который стал столь неловким и вялым за долгие годы брака. Здесь выясняют и ожидания, и цели клиента, которые также должны быть сформулированы максимально объективно в терминах поведения.

2. План лечения. Далее составляется план лечения, который, подразумевает последовательное решение заявленных проблем. При выборе первой мишени учитывается тяжесть проблемы и то, насколько она способна облегчить работу с другими запросами клиента.

3. Контроль. На этом этапе важно замечать трудности, с которыми встречается клиент и его проблемы в мотивации. Обычно, если у клиента не получается выполнить какое-то сложное задание, его заменяют на более легкое, а также следят за тем, чтобы клиент понимал важность выполнения упражнений.

4. Завершение лечения. Поведенческая терапия заканчивается не теплым прощанием, как это принято в других методах, а обучением навыкам самотерапии и самонаблюдения. Основная задача терапии сводится к тому, чтобы по выходу из кабинета психолога, клиент мог решать свои проблемы уже самостоятельно, а также, чтобы он был способен заметить рецидив и вовремя принять меры.

Техники поведенческой терапии

Поведенческая терапия очень разнообразна в своих проявлениях, а потому различные варианты техник часто используются обособлено, как отдельные виды терапевтического воздействия.

1. Психообразование. Данная техника подразумевает открытость терапии, при которой терапевт объясняет все значимые аспекты того, что он делает и раскрывает теорию научения, что направлено на повышение мотивации и коллаборации клиента.

2. Обучение самонаблюдению. Обучение самонаблюдению можно назвать отдельной техникой, так как клиента постоянно обучают проводить функциональный анализ самостоятельно, чтобы он был способен более объективно описывать свои проблемы и решать их.

3. Имитационное научение. Часто в рамках терапии применяется имитационное научение, когда, например, терапевт выступает как модель адаптивного поведения. В частности, если клиент боится змей, терапевт может на его глазах погладить змею или взять ее на руки. Часто терапевт является моделью уверенного и открытого поведения для людей с проблемами в коммуникации.

4. Ролевые игры. Ролевые игры часто используются для отработки тех или иных навыков. Например, в КПТ есть ряд моделей уверенного поведения, которые включают в себя прописанные формы отказов или требований по отношению к другим людям. Чтобы отработать данные формы поведения и может применяться ролевая игра.

5. Систематическая десенсибилизация. Та самая систематическая десенсибилизация по Вольпе предполагает сочетание метода прогрессивной релаксации[15 - Jacobson, E. Progressive relaxation. – 2nd ed. – Chicago: University of Chicago Press, 1938.] и имплозии в воображении. Несколько сеансов человека обучают полной релаксации с помощью индукции Джекобсона, а затем, сохраняя состояние расслабления, просят его представлять пугающий стимул. Это происходит до того момента, пока страх не угаснет за счет ассоциации с расслаблением.

6. Экспозиционная терапия. Экспозиционная терапия предполагает прямую встречу с пугающим стимулом, без применения техник расслабления или каких-либо других копинг-стратегий, в воображении или реальности. Обычно в рамках этой техники сначала выстраивают иерархию страхов, а, затем человека последовательно помещают в пугающие для него ситуации, при этом, заставляя находиться в них пока страх не исчезнет.

Данная техника, показала намного большую эффективность чем систематическая дисенсибилизация, поскольку она не прибегает к различным копингам, на которых клиенты порой могут фиксироваться[16 - Прашко Я., Можны П., Шлепецки М. и коллектив. Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015 – 1072 с.]. И сегодня она считается самым эффективным методов работы с фобиями в принципе. (Более того, сам механизм экспозиции или угасания является базовым для всех типов терапий и даже, когда клиент на сеансах психоанализа долго рассказывает о своей проблеме, он тоже участвует в своеобразной экспозиции, а активность его миндалины, ответственной за негативные воспоминания постепенно угасает).

7. Шейпинг. Следующий метод – это шейпинг или, проще говоря, формирование поведения на основе подкрепления. Причем под подкреплением здесь может подразумеваться практически что угодно от жетонной системы в психлечебницах, до объятий или недовольства психотерапевта. Шейпинг является непростой процедурой, так как порой необходимо затратить много усилий, чтобы понять, что действительно способно подкрепить поведение клиента и что является для него важным. Принципиальным аспектом остается и правильный выбор момента подкрепления, потому что оно должно следовать неразрывно за целевой реакцией.

8. Терапия окружением. Данная техника предполагает изменение окружения пациента, таким образом, чтобы убрать из него стимулирующие проблемное поведение ситуации или те или иные подкрепления. Например, больным ожирением предлагается убрать из виду жирную пищу, поскольку, сам факт того, что вкусная еда стоит на столе скорее приведет к тому, что человек захочет ее съесть, нежели, если она будет стоять в холодильнике или в шкафу.

9. Самоинструкции. Этот метод уже находится на стыке поведенческой и когнитивной терапии и опирается на влияние внутренней речи на поведение человека. На начальном этапе клиенту предлагают определить какие негативные самоинструкции запускают его дисфункциональное поведение, а затем переформировать их в позитивные. Далее новые инструкции сначала произносит терапевт, потом их уже начинает произносить клиент, а, в конце концов, он просто их интериоризирует. Развитием этой техники является метод копинг-карточек, который предлагается в КПТ, когда клиент прописывает на карточке последовательность мышления или поведения в сложной ситуации, и перечитывает ее, когда эта ситуация наступает.

10. Тренинг навыков. Мы уже немного сказали с вами про тренинг навыков, который происходит в рамках ролевой игры, но в целом тренинг навыков является отдельной вехой в поведенческой терапии, в которой можно найти навыки на все случаи жизни. Это и навыки межличностной коммуникации, и навыки совладания с негативными эмоциями и навыки самоосознания и навыки борьбы со стрессом.

11. Аверсивная терапия. Аверсивная терапия предполагает сочетание негативного стимула с тем или иным поведением с целью избавиться от него. Такая терапия применялась, например, для лечения алкоголизма, когда больным выписывался препарат, который вызывает в печени больного очень болезненную реакцию на алкоголь. Пример данной терапии хорошо показан в фильме и книге «Заводной апельсин».

12. Кодирование и суггестивная терапия. Гипноз также считается подвидом поведенческой терапии, а кодирование также предполагает терапию аверсивными стимулами, которые правда актуализируются с помощью воображения больного. В целом, как и аверсивная терапия, данный подход показал невысокую эффективность[17 - Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечении алкоголизма в России. Часть II // Неврологический вестник – 2010 – Т. XLII, №4 – С. 49—57.].

13. Биологически обратная связь. Что такое БОС знает уже каждый, и, да, этот метод тоже относится к поведенческой терапии. Он предполагает, что человек может имплицитно научиться контролировать свои физиологические показатели, если позволить ему наблюдать за ними, например, вывести его пульс на экран монитора. Ссылаясь, на авторитетный учебник Мортона Ханта, можно сказать, что данная техника работает только в кабинете, но, как только, человек попадает в действительно стрессовую ситуацию, его такие навыки саморегуляции куда-то сразу исчезают[18 - Хант М. История психологии. – М.: ACT: АСГ МОСКВА, 2009. – 863 с.].

Некоторые соображения о поведенческой терапии

Поведенческая терапия – это очень неоднозначное направление, поэтому стоит начать с обсуждения его минусов.

Во-первых, данная терапия неспособна работать с немотивированными пациентами или с теми клиентами, которые приходят к психологу не для того, чтобы решить заявленную проблему. А таковых, как вы понимаете, большинство. Часто проблема является лишь предлогом, в то время как клиент, просто хочет хоть немного сгладить своё чувство одиночества или получить принятие. Проще говоря, проблема клиента кроется не в его запросе, а в реакциях переноса, которые поведенческие терапевты увидеть неспособны. При этом все, что получат подобные клиенты от таких терапевтов – это просто отказ в работе с ними.

Во-вторых, поведенческая терапия, несмотря на высокую эффективность на начальном этапе, в конце концов, часто оканчивается рецидивом. Глубинные психологи это связывают с нежеланием работы с причиной проблемы, а когнитивные с отсутствиями изменений в мышлении.

Все же поведенческая терапия, является крайне важной вехой в развитии психотерапии, а с некоторыми проблемами справляется только она (здесь можно упомянуть прикладной поведенческий анализ, который применяется в работе с детьми больными аутизмом[19 - Foxx R.M. Applied behavior analysis treatment of autism: the state of the art. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008 Oct;17 (4):821—34, ix.]).

Поведенческая терапия привела к последующему созданию когнитивно-поведенческой терапии.

Мнение же автора состоит в том, что поведенческая терапия – это вообще единственное в психотерапии, что работает, потому что без изменения поведения вся работа с мыслями, инсайты и катарсисы остаются бесполезными, однако это никак не мешает вам делать упор на изменение поведения, даже если вы занимаетесь психоанализом.

СУГГЕСТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Суггестивная терапия – это именно то, что приходит вам в голову, когда вы слышите слово гипноз или гипнотерапия. Вы приходите к гипнотизеру, который грозным голосом внушает вам, что все ваши проблемы ушли и вам после этого становится лучше. Действительно ли это так и откуда вообще берет свое начало суггестивная психотерапия?

Рождение суггестивной терапии

Хотя само слово «суггестия» (внушение) ввели намного позже, начало данного направления мы можем отсчитывать с 18 века и деятельности каноника Иоганна Гасснера (1727—1779). Гасснер был современником Антона Франца Месмера и даже работал неподалеку от него, однако сфера его компетенций состояла не в традиционном лечении, а в «изгнании демонов».

И здесь надо знать подоплеку гасснеровской современности. Ведь тогда церковь была еще достаточно сильна, а все болезни в христианстве понимались как одержимость и проказы дьявола.

Сам Гасснер страдал сильными головными болями, которые проходили во время мессы. Это дало ему уверенность, что молитвы изгоняют демонов, и уже в 1774 году ему удалось молитвами вылечить дочь одного сановника, которая совершенно безуспешно посещала традиционных врачей. Так и началась его деятельность.

В простых случаях Гасснер поглаживал руками различные части тела и потирал больные места своим поясом или платком, при этом он произносил несколько заклинаний против злых духов, которые якобы и были причиной болезни. Однако при серьезных расстройствах он говорил напрямую с дьяволом, отдавая ему приказы по латыни, которые в точности исполнялись. Например, он мог заявить «Если есть в этой болезни сверхъестественное, я приказываю именем Иисуса, пусть оно немедленно проявится», и у пациентки тут же начинались конвульсии. Далее он начинал показывать, что имеет над демоном власть. Он приказывал ему вызывать конвульсии в различных частях тела пациентки, переключал его на внешние проявления скорби, тупости, правдивости, гнева, а также заставлял показать видимость смерти. Все его приказания с точностью исполнялись, и теперь, когда демон был приручен до такой глубокой степени, по логике вещей следовало, что его сравнительно легко выгнать из тела, что Гаснер и делал.

Знакомясь с этими описаниями, легко увидеть, что Гасснер вызывал внушением каталепсию, паралич тела, всевозможные физические движения, возбуждал разные чувства. Проще говоря, Гасснер открыл явление прямого внушения, а также косвенного или недирективного внушения, разработка которого приписывается Милтону Эриксону.