Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов

Впрочем, основанием для сравнения стула с «желе из смородины» может быть вовсе не цвет. Благодаря определенной вязкости и эластичности, это варенье довольно легко превращается в желе. Такая гелевая, слегка слизистая текстура может быть более важной, чем цвет, для сходства описания, хотя нам не удалось зафиксировать существенные различия между консистенцией какого-либо из описанных джемов и любых других. Мы пытались добраться до корней идеи «стул с появлением варенья из смородины», но это старое сравнение, и было бы сложно указать его прямые источники.

Затем мы попытались оценить уровень знаний о варенье из черной смородины среди студентов второго курса, педиатров […] и хирургов […]. Стоит отметить, что большинство опрошенных студентов никогда не слышали о смородине, а многие хирурги и педиатры никогда не видели смородинового варенья»[27 - L.G. Yamamoto, S.Y. Morita, R.B. Boychuk, A.S. Inaba, L.M. Rosen, L.L. Yee, L.L. Young, Stool appearance in intussusception: assessing the value of the term «currant jelly», American Journal of Emergency Medicine 1997, 15 (3): 293–298, собственный перевод автора. – Примеч. науч. ред.].

Я надеюсь, что наши студенты знают, что такое смородина, а врачам иногда приходилось иметь дело с джемами и желе, потому что было бы жаль потерять такую прекрасную метафору.

Точно так же я надеюсь, что медицинские светила представляют себе, как выглядят арбузы. Этот популярный фрукт (или ягода?) особенно заметен в гастроэнтерологической терминологии, и мы часто сталкиваемся с «арбузным» желудком в медкартах. Наблюдаем мы его и под микроскопом, хотя здесь желудок теряет свои плодово- ягодные качества – ну что ж, нам остаются эндоскопические описания и результаты вскрытий. Арбузный желудок, конечно, также имеет свое более формальное описательное название, обычно функционирующее в форме аббревиатуры GAVE, то есть gastric antral vascular ectasia, редко переводимой на русский язык как «сосудистая эктазия антрального отдела желудка». Суть расстройства – аномальное расширение мелких кровеносных сосудов слизистой оболочки желудка. Макроскопически такие расширения выстраиваются вдоль складок слизистой оболочки, опускаясь к пилорусу (самому концу органа, где он проходит в тонкую кишку), создавая картину чуть более темных полос et voil? (и вот) – вид кожуры арбуза, украшенной темными и светлыми полосами, готов. Может быть, не зеленой, но давайте не будем цепляться к деталям. Гораздо важнее, что этот фруктовый желудок, к сожалению, способен кровоточить из своих измененных сосудов, а также привести к ряду неприятных системных заболеваний, например таких, как склеродермия, поэтому стоит вспомнить, для чего все это.

Настоящий кладезь кухонных метафор – неприметная селезенка, маленький (весом около 150 г) лимфоидный орган, расположенный в левом подреберье. В зависимости от типа описанных изменений можно встретить в учебниках (и в экзаменационных вопросах) селезенку сальную, ветчинную, саговую и даже – если бы мы захотели остаться на десерт – глазурную. За термином «глазурная селезенка» стоят лишь незначительные клинические, хотя и поражающие визуально, изменения. Капсула измененного органа более или менее плотная, беловатая, блестящая и гладкая, иногда несколько напоминающая хрящ, словно политый толстым слоем глазури, под микроскопом же этот слой глазури оказывается состоящим из розоватых аморфных бесклеточных нетипичных масс. Мы не всегда можем определить конкретные факторы, которые «глазируют» селезенку, но обычно предполагается, что доброкачественные реактивные изменения – ответ на любые предыдущие воспалительные процессы или, возможно, травмы (хотя некоторые учебники также описывают аналогичные изменения, соотнося их с определенными типами лейкемии). Некоторые связывают «глазурь» с циррозом, но это не обязательное условие при встрече с подобной селезенкой. Вот такая любопытная штучка, обычно без далеко идущих последствий, хотя все равно достойная упоминания хотя бы для того, чтобы не пугаться и не кидаться сразу искать что-то более серьезное.

Первые три понятия несут немного более важное содержание и относятся к амилоидозу, заболеванию (фактически к группе заболеваний, поскольку амилоидоз может сопровождать различные хронические болезни), связанному с отложением в тканях так называемых крахмальных белков, то есть различных форм амилоида. То, назовем мы пораженную селезенку саговой или сальной (а может, даже ветчинной, хотя англоязычная литература ветчины там вообще нигде не видит, предпочитая бекон, а напротив с селезенкой в действительности сальной, lardaceous spleen, оставляет обозначение bacon spleen), зависит от расположения отложений внутри органа. Селезенка – лимфоидный орган, и по ее микроскопической структуре мы различаем две части – белую пульпу, состоящую в основном из скоплений лимфоцитов, разновидностей лейкоцитов, образующих лимфатические узелки, и окружающую ее красную пульпу, которая отвечает за вторую после иммунной функцию селезенки: фильтрацию «использованных» и поврежденных клеток крови. Мы говорим о саговой селезенке, когда амилоидоз занимает островки белой пульпы, образуя на поперечном сечении беловатые пятна, которые, должно быть, когда-то напомнили кому-то о жемчужных крупинках саго, – вот вам очередное понятие, которое имеет больше филологических вопросов, чем само медицинское явление, которое оно было призвано упростить. Этот продукт питания, дитя саговой пальмы, нам широко не известен. В ветчинной/сальной селезенке амилоид в основном накапливается вокруг этих островков, образуя обширный диффузный бледный инфильтрат в красной пульпе. В принципе, больше похоже на сало, чем на ветчину.

Ни одна приличная кухня не обходится без специй. Патологи, кажется, чаще всего в дополнение к обычной соли и перцу используют мускатный орех. По крайней мере, это следует из неугасающей популярности термина «мускатная печень». И горе студенту или молодому медику, который не знает, как выглядит мускатный орех, – уж в этом случае патоморфологи не оставят его в покое. Такой двухцветный, с резкими контрастами желтоватого и темно-вишневого цветов вид печени характерен при хронической гиперемии (возникает при недостаточности правого желудочка сердца) – застое крови в органе, и действительно может ассоциироваться с орехом. При условии, что вы когда-либо видели мускатный орех в первозданном виде.

«Перец и соль», для разнообразия, скорее микро-, чем макроскопичны. Можете ли вы вспомнить изображение клетки под микроскопом? Один из ее ключевых элементов (по крайней мере, у эукариотической, поскольку у бактерий нет ядер) – ядро клетки, заполненное генетическим материалом. Итак, микроскопическая структура ядра клетки чрезвычайно важна для патологов при диагностике, и одной из наиболее узнаваемых систем является тонкая, мелкозернистая структура ядерного хроматина, в которой мы видим сходство со смесью соли и перца – хроматина типа «соль и перец» (salt and pepper), характерного особенно для нейроэндокринных опухолей, включая высокоагрессивный мелкоклеточный рак легких.

Клубничный пузырь с крошечными камнями, полными насыщенных холестерином макрофагов, вокруг желтых камней холестерина.

Впрочем, можно очень долго перечислять «блюда» как микро-, так и макроскопические. Жаль будет не вспомнить о желчном пузыре, называемом земляничным или клубничным из-за скопления макрофагов (фуражирующих клеток), нагруженных холестерином, образующих на поверхности слизистой оболочки пузыря крошечные пятнышки, напоминающие маленькие камешки, при этом вид части лимфом обусловливает, что занятые ими лимфатические узлы после надреза своей блестящей белой поверхностью напоминают некоторым авторам мясо рыбы (нет, не лосось или тунец, а белое мясо) или о наполняющих атеромы (обычно эпидермальные кисты) пористых роговых массах.

Размышляя о микроскопии, никогда не стоит забывать о напоминающей дырявый швейцарский сыр аденоидной кистозной карциноме (ACC, англ. adenoid cystic carcinoma), развивающейся в основном в слюнных железах, хотя она не брезгует кожей или слезными железами, о гастроинтестинальных стромальных опухолях (GIST/ГИСО), чьи клетки иногда cтремятся к форме рожков с мороженым с перинуклеарными вакуолями, пузырьками, имитирующими шарик пломбира, или о клеточных ядрах эпителиальных клеток, которые из-за инфекции ВПЧ (вирус папилломы человека) выглядят в цитологическом материале от гинекологов деформированными и сморщенными словно изюм. Также стоит помнить о меланоцитах, похожих на гроздья бананов в родинках типа Шпиц, или напоминающих маленькие яичницы в клетках олигодендроглиомы одного из видов глиальных опухолей головного мозга. Впрочем, за эту позицию в патологическом меню с олигодендроглиомой соревнуются и другие патологии, в том числе частые злокачественные новообразования яичек, семинома, или редкие у людей, но зато постоянно встречающиеся у собак мастоцитомы – как правило, это опухоль кожи, развивающаяся из мастоцитов, то есть тучных клеток – клеток иммунной системы гранулоцитов, способных выделять такие вещества, как, например, гистамин (вы будете правы, если проведете параллель с крапивницей). Под микроскопом все они обращают на себя внимание лужами метафорического белка, цитоплазмы вокруг ядра клетки, служащего желтком, – хоть садись и пиши с них натюрморт с яичницей.

Каждый из тех, кто имеет контакт с эндокринной патологией, помнит изображение ядер клеток папиллярного рака щитовидной железы, безусловно, вызывающих ассоциации с кофейными зернами, – типичное для клеток этого наиболее распространенного типа рака щитовидной железы свертывание ядерной мембраны создает небольшие неровности и выпуклости, которые, если наблюдать под прямым углом, дают изображение продольных так называемых ядерных борозд, делящих фиолетовые пятна ядер клеток особенным образом, характерным для кофейных зерен. Их тщательно выискивают все, кто рассматривает цитологические препараты тонкоигольной биопсии щитовидной железы.

А пока я тут рассуждаю о том о сем, вы можете погрызть горсть попкорна, не забывая при этом о типичных для одной из форм лимфом Ходжкина (когда-то известной как злокачественная гранулема) popcorn cells, клетки, которые у патологов ассоциируются с попкорном из-за воздушных, раздутых как попкорн клеточных ядер.

Одно можно сказать наверняка – с патологами вы не умрете от голода. У нас полная кладовая, и мы с удовольствием поделимся обедом или хотя бы небольшой закуской. Приятного аппетита.

Глава 2

Доктор, доктор, это рак?

…а доктор скажет: точно так

Опухоли – это медийные заболевания. Это может звучать немного жестоко, но с их популярностью сложно поспорить. С одной стороны, этому способствует сама онкологическая заболеваемость – самая распространенная причина смерти после сердечно-сосудистых заболеваний в нашей части света, с другой – их публичный имидж.

Это не луг, это капиллярная астроцитома – что-то вроде глиомы, вроде опухоли головного мозга, однако одна из наименее опасных.

Не всегда правильный, не всегда соответствующий истине, часто преступно упрощенный, но в то же время чрезвычайно интригующий и отлично продаваемый. Пропитанный определенной неизбежностью, неотступностью и в то же время окруженный аурой таинственности. Каждый из нас знает что-то о раке – по слухам, из книг, из жизни. Вокруг много информации. Мы должны быть образованными, но в то же время до сих пор слышим и читаем, что перед нами еще так много загадок, так много неизвестного, что даже врачи не могут но-настоящему ничего объяснить. О, судьба, неизбежный убийца, с которым мы сражаемся, прорываясь на очередные фронты (на повсеместное распространение военной метафорики в онкологическом общении уже неоднократно указывалось), архивраг.

Это рак? Нет, но это еще не значит, что «это» доброкачественное; это лимфома (развившаяся из крупных В-клеток, DLBCL) селезенки.

Это не совсем так. А картину затуманивают нам именно СМИ и столь распространенная у них любовь к сенсациям. Я написала: «каждый из нас знает что- нибудь о раке», правда? Но далеко не все знают о том, что часто их знания вообще не о раке, они читают, и слышат, и говорят совсем не о нем. Для СМИ рак часто служит синонимом слова «опухоль». Это еще полбеды, если речь идет о злокачественном новообразовании, хотя это тоже откровенно бездумная калька английского cancer, которая, однако, встречаясь в одном и том же контексте, является вовсе не раком, а именно злокачественной опухолью. Английское название рака для патологов (патоморфология, идя в разрез с принятым, все еще с удовольствием эксплуатирует латынь) обозначается латинским словом carcinoma. А в Польше почти везде только рак, рак, постоянно рак. Иногда даже в отношении доброкачественных опухолей, что уже довольно большое недоразумение. Не то чтобы рак не был злокачественной опухолью, но проблема в том, что это не обязательно будет работать в обратном направлении.

Рак – это действительно злокачественная опухоль, но только рак определенного типа. Рак – это только злокачественные новообразования (нет такого понятия, как доброкачественный рак), происходящие из эпителиальных тканей, поэтому рак может развиваться из разного типа эпителия, покрывающего нашу кожу эпидермиса и его производных, возможно, из эпителия, выстилающего пищеварительный тракт, мочевыводящие или дыхательные пути, наконец, из эпителиальных клеток, которые формируют печень, поджелудочную или молочную железу. Различные типы эпителия будут вызывать различные типы рака, следовательно, плоскоклеточный рак будет выглядеть и вести себя одним образом, аденокарциномы (в отличие от доброкачественных аденом) – другим, наконец, переходные клеточные карциномы, возникающие из переходного эпителия, называемого уротелиальным, которым выстланы мочевыводящие пути, – третьим. Но хотя каждый рак является злокачественным новообразованием, не каждое такое новообразование является раком. Это как прямоугольник и квадрат. Каждый квадрат мы считаем прямоугольником, но только некоторые прямоугольники являются квадратами.

А раз уж рак возникает только из эпителия, то злокачественные опухоли, которые развиваются из мышц, например гладких или поперечнополосатых, должны быть чем-то другим, верно? В том-то и дело, что верно. Новообразования мягких тканей и костей – саркомы, поэтому будут образовываться мышечные саркомы и остеосаркомы соответственно. Первая, лейомиосаркома, будет развиваться, например, в стенке матки или тонкой или толстой кишки (да, кишечная стенка довольно плотная, многослойная структура, и мышечный слой – ее важная часть), вторая, рабдомиосаркома, – чаще в мышцах скелета, но также (менее предсказуемо для непосвященного человека) в глазницах или мочевом пузыре, особенно у детей. Саркомы называют в соответствии с тканью, например жировой, хрящевой или костной. Также раком будет меланома – это одна из самых опасных опухолей кожи (и не только кожных, потому что меланома может также развиваться в слизистых оболочках, например в бронхах или пищеводе). Совершенно точно раком не являются лейкемия и лимфомы, новообразования кроветворной и лимфатической систем. Наконец, любимый в СМИ за свой особенно драматический эффект, «рак мозга». Что ж, среди первичных новообразований головного мозга на самом деле вообще нет никакого рака, разве что если считать частью мозга находящееся внутри желудочковой системы сосудистое сплетение, производящее спинномозговую жидкость, которая действительно может дать начало как доброкачественным папилломам, так и злокачественным опухолям, но я скорее сомневаюсь, что именно об этих раковых заболеваниях неустанно толкуют нам СМИ, тем более что они чрезвычайно редки (примерно три случая из десяти миллионов – это менее 1 % случаев рака в этой области). В принципе, рак в головном мозге возникает, да, но в качестве метастазов из груди или легких, первичные же опухоли головного мозга чаще всего являются глиомами и развиваются из глии, ткани, которая формирует мозг вместе с нейронами. Мы называем их в зависимости от типа глиальных клеток, астроцитомами, олигодендроглиомами, эпендимами, оставляя «голую» глиому для наиболее распространенной и чрезвычайно агрессивной глиобластомы (glioblastoma). Все живое может дать начало опухоли, начиная с клетки миокарда и заканчивая клетками ногтя или волосяных фолликулов, но называться они будут по-разному.

Во всяком случае, сам термин «злокачественный» (или даже более конкретно: рак) мало что говорит нам о болезни. Мы знаем, да, что клетки измененной новообразованием ткани будут размножаться неконтролируемым образом и при этом менее охотно погибать, чем здоровые клетки (это рассматривается в качестве основной причины накопления в опухолях лейкоцитов, особенно частом при хроническом лимфолейкозе), мы знаем, что они могут проникать в другие ткани и органы, что они могут давать метастазы, но каждая опухоль – это отдельное заболевание с различной, даже если в некоторых точках сходной, биологией.

Не только рак раку рознь, не только отдельные его типы могут быть совершенно разными, но даже подтипы могут значительно отличаться. Такова, например, аденокарцинома яичника. Разве я не достаточно подробно уже рассказала? Ни в коем случае – серозные аденокарциномы могут быть низко- и высокодифференцированными, и они представляют собой не просто чуть менее и чуть более опасные разновидности одного и того же рака – это почти совершенно разные заболевания. С разной биологией, разным молекулярным профилем (в них изменяются совершенно разные гены и белки), разным течением и прежде всего (потому что это, вероятно, наиболее важно для пациентов) подвергающиеся совершенно разному лечению. Ба, да они даже возникают на самом деле из разных тканей. К сожалению, эти низкодифференцированные серозные раковые заболевания, раковые опухоли высокой степени злокачественности, более агрессивные и более распространенные, имеют свое происхождение в эпителии фаллопиевых труб, а не в яичниках.

Злокачественные клетки размножаются неконтролируемым образом и при этом менее охотно погибают, чем здоровые.

Кстати, нам только что удалось обойти очередную ловушку, а фактически даже две – я писала о низкодифференцированном раке, в то же время упоминая высокую степень гистологической злокачественности. Высокий уровень гистологической злокачественности, низкий уровень дифференцирования. Путаница? Может быть, на первый взгляд. В любом случае это не лежит на поверхности. Эти термины более или менее описывают, насколько опухоль напоминает исходные ткани, из которых она происходит, ткани, в направлении которых она дифференцируется и развивается. Они подсказывают вам, насколько это можно понять, что это за наблюдаемое изменение и откуда оно взялось, и в какой степени оно полностью «оторвалось» и «одичало». В зависимости от типа рака, мы говорим о хорошо/высокодифференцированных и низко/слабодифференцируемых опухолях, иногда включая различные промежуточные категории. Чем ниже дифференцирован рак, тем, как правило, более агрессивно он себя ведет, следовательно, отсюда и речь о высокой или низкой степени гистологической злокачественности. Как это оценить на практике? В зависимости от органа и типа рака разрабатываются системы классификации, которые принимают во внимание клинические отчеты и адаптируют их к нашим микроскопическим наблюдениям, чтобы извлечь из тщательно изученных признаков те, которые действительно имеют влияние на прогноз и дальнейшее поведение. И поэтому, если вы подозреваете, что эти классификации и подразделения должны измениться, вы рассуждаете правильно. Патология и онкология, неразрывно связанные друг с другом, находятся в постоянном движении – новые исследования и новые наблюдения раздвигают границы старых классификаций и стандартов. Часто изменения кажутся косметическими, но они могут иметь большое значение для пациентов. Вот рак простаты, например, и шкала Глисона, используемая при его описании. В шестидесятые годы, когда Дональд Глисон вместе с сотрудниками Minneapolis Veterans Affairs Hospital (Минеапольский госпиталь бывших военнослужащих) создавали ее основы (и, наконец, представили это в журнале Cancer Chemotherapy Reports в 1966 году), шкала выглядела не так, как сегодня. Да, общие принципы были такими, как сейчас, – с наиболее напоминающими здоровую железистую ткань, маленькими, хорошо сформированными раковыми железами на одном конце шкалы и полной дезорганизацией и хаосом со свободно разбросанными одиночными раковыми клетками или, наоборот, сплошными полями таких клеток – на другом, однако границы между отдельными ступенями изменились, меняя наши ежедневные диагнозы и судьбу больных. Не каждый рак предстательной железы требует хирургического вмешательства, и grading (оценка), то есть оценка степени гистологической злокачественности, играет очень важную роль в диагностике. Диагноз без такой оценки неполный.

Слизистая аденокарцинома легкого под большим увеличением – слизь заполняет светло-розовые вакуоли в клетках, а также клубится вокруг в виде розовых облаков.

Но и самой степени не всегда достаточно. Косметические, на первый взгляд, различия могут существенно повлиять на прогноз. Например, подтип слизистой аденокарциномы толстой кишки будет иметь несколько худший прогноз, чем «неслизистые» типы, что является важной информацией как для онколога, так и для пациента. Определенные особенности гистологической структуры одного и того же колоректального рака, такие как наличие слизи или характеристики сопутствующей изменению воспалительной инфильтрации, могут помочь предсказать ее специфические генетические особенности, потенциально влияющие на последующий выбор терапии. Постулированная с 2011 года и имеющая обязательную силу (и включенная в учебники ВОЗ) с 2015 года классификация аденокарциномы легкого разделяет ее конкретные подтипы, которые не только различаются по структуре, но и, бесспорно, влияют на последующее клиническое течение, например микропапиллярный тип определяет более высокую вероятность рецидива после удаления опухоли (и, следовательно, требует большего диапазона хирургического вмешательства), солидный тип имеет более высокий риск метастазирования и более слабый ответ на химиотерапию и биологическое лечение, а слизеобразующий тип будет более вероятно развиваться со множеством очагов. Вроде бы тонкости, но без них диагноз будет неполным.

То же самое будет и с другой неотъемлемой частью наших диагнозов, со степенью клинических проявлений, т. е. стадиями. В конце концов колоректальный рак, ограниченный слизистой оболочкой, – совершенно другое заболеванием, чем тот же вроде бы тип рака, проникающий в энтеральную жировую ткань или уже распространяющийся в близлежащие лимфатические узлы. Это не может быть оценено на небольших срезах, взятых во время колоноскопии, но резекция кишечника, пораженного раком, требует не только постановки диагноза, но и дополнительной информации о том, как далеко успел распространиться диагностированный рак. В зависимости от этих знаний лечение может закончиться хирургическим вмешательством и потребовать дополнительных процедур, таких как, например, химиотерапия. А для быстрого и легкого доступа к информации необходимо помещать ее в простые для понимания схемы, и, чтобы не приходилось каждый раз прочитывать целые эссе в поисках описания ключевых фрагментов, они включались в оценочные шкалы и классификации, кроме градации. Существовала шкала Глисона для рака простаты или шкала Фурмана (рак почки), и здесь мы чаще всего используем классификацию TNM, первоначально разработанную французским хирургом Пьером Денуа в 1940-х годах. Таинственная аббревиатура – не что иное, как первые буквы английских названий ключевых терминов для шкалы элементов: tumour – опухоль (ее размер), node – отсутствие или наличие в лимфатических узлах метастазов, metastasis – отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Различные TNM для различных видов рака разных органов, собранные в десятках протоколов, регулярно обновляются и свободно доступны на веб-сайте College of American Pathologists (CAP). Даже патологи не помнят детали отдельных версий. Мы знаем те, которые мы используем чаще всего. Толстая кишка, шейка и полость матки, простата, мочевой пузырь, меланома. В других протоколах – другие. Поэтому я сразу скажу вам, что Т2 при диагностике рака мочевого пузыря означает, что рак уже начал проникать в мышечный слой органа и что важное при этой стадии развития опухоли амбулаторного лечения, применяемого для менее развитых опухолей, уже недостаточно, при оценке же такой стадии рака легких и его последствий мне потребуется просмотр соответствующих протоколов.

Казалось бы, все эти детали бесполезны для человека, который не практикует в медицине и вступает с ней в контакт не иначе как пациент, но кроме банальной констатации того факта, что всегда приятно знать больше и хорошо понимать, о чем идет речь, так же и по результатам исследований, которые порой нас беспокоят, неплохо бы уметь задать несколько дополнительных вопросов. Очень обыденных и вполне, по моему скромному мнению, практичных. Поскольку опухоли могут возникать где угодно, и мы можем различить сотни отличающихся видов рака (нет, я не преувеличиваю – на RARECARE (список редких видов рака в Европе), разработанном несколько лет назад в рамках проекта Surveillance of rare cancers in Europe (Надзор за редкими видами рака в Европе), основанном на данных о населении Европейского союза, в списке только редкие виды рака, заболеваемость которыми составляет мене 6 на 100 тысяч населения, и всего их обнаружено сто восемьдесят шесть), все сообщения об универсальных «лекарствах от рака» следует рассматривать с наибольшим подозрением, потому что как это? В самом деле? Универсальное лечение более двухсот различных заболеваний различной биологии и течения? Мы не можем ожидать чудесной панацеи и не стоит особо на нее надеяться. У нас нет философского камня, безоары[28 - Здесь: «Гарри Потер и философский камень». – Примеч. перев.] не нейтрализуют все яды, и никакое конкретное лекарство не излечит каждую из отличающихся онкологических болезней. Не стоит также полностью доверять людям и источникам, которые говорят о раке как об одном заболевании и видят рак в каждой опухоли. Почему? Если только это не просто попытки несколько упрощенных объяснений с целью поразить простых обывателей, не имеет значения, насколько плохо вы разбираетесь в медицине, – вы уже знаете о раке больше в настоящий момент. Уже само знание о том, что опухоль опухоли и рак раку рознь, может дать надежду всем тем, кому говорят, что «рак – это приговор». Рак – это огромная группа болезней, которые бывают, ну…разными. Лимфома Беркитта чрезвычайно агрессивна, ей приписывается самое короткое время удвоения опухоли среди всех видов рака (около 24 часов), хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз – хроническое заболевание, развивающееся в течение многих лет, которое в то же время часто не требует лечения в течение многих лет. Между тем оба заболевания вызываются одним и тем же типом клеток – В-лимфоцитами, вид лимфоцитов, которые, в свою очередь, являются одной из разновидностей лейкоцитов; между ними мы найдем целый спектр самых разнообразных лимфом и лейкозов с разными уровнями агрессивности, требующих различного терапевтического подхода. Слово «рак» может повлечь за собой диагноз «базалиом», базальноклеточный рак кожи, который, если он не проникает в сосуды и нервы (и обычно не проникает), если он полностью вырезан, де-факто побежден и почти никогда не метастазирует, однако он также может сообщать о мелкоклеточном раке легкого, при котором прогноз плохой, даже если он обнаружен относительно рано. В конечном счете результаты нашего лечения будут зависеть от суммы факторов: от очень тщательно продуманного диагноза, стадии заболевания и выбора терапевтического пути с учетом как этих, уже упомянутых проблем, так и нашего общего состояния здоровья и предпочтений. Современная медицина отходит от патерналистской модели в пользу партнерской (или, по крайней мере, должна), но для эффективной работы такой системы информация не может быть доступна только одной стороне отношений. Принимать решения легче, если мы не окажемся внезапно перед стеной тайных знаний, которые невозможно усвоить за четверть часа, а уже имеем какую-то базу.

Мидии, акулы и динозавры

Новообразования вызывают много эмоций и вокруг них возникает множество мифов. Казалось бы, что новейшие научные публикации должны легко с ними расправиться, но мифы могут быть гораздо более жизнеспособными, чем любые факты. Из обсуждений с фанатами и поклонниками различных теорий так называемой альтернативной медицины мы все еще узнаем, что раковые заболевания, особенно злокачественные, представляют собой современное заболевание, дитя цивилизации, что наши предки не умирали от рака, что животные, кроме домашних, на которых современность оставила необратимый след, не болеют раком, и онкология не существовала бы без «всей этой химии в современной пище и косметике». И что, это слегка идет вразрез с фактами? Ха, а кого волнуют факты, когда есть красочная сказка, полная простых ответов и таких же простых решений?

Сказать, что рак так же стар, как человечество, значит ничего не сказать. Это предложение – клише, с которого, кажется, так приятно начать, но, во-первых, это ужасное клише попахивает китчем, во-вторых, это скандальное преуменьшение, потому что рак намного старше человечества, как во времени, так и в эволюции. На самом деле нам известно, что не только установлены случаи заболевания раком в то время, когда человека еще и в помине не было, но и то, что онкологические заболевания поражают организмы, устроенные гораздо проще, чем человеческий. Кроме того, он нападает на организмы, которым популярные истории приписывают определенный иммунитет против рака. Вот например, такой зверек – голый землекоп, Heterocephalus glaber, маленький, лысый, роющий свои туннели в пустынях Восточной Африки уродец из семейства землекоповых. До недавнего времени они славились титулом животных, у которых нет злокачественных опухолей. Представьте себе – зверек, для которого рак не существует. Это почти как Мальчик, Который Выжил, в книге миссис Роулинг.

Только это с самого начала было слишком прекрасно, чтобы быть правдой.

Лысый землекоп спокойно ест, не подозревая о том, что на нем сосредоточено внимание всего мира.

Они потеряли свой экстраординарный статус совсем недавно, потому что в 2016 году в журнале Veterinary Pathology был опубликован отчет, описывающий двух крайне неудачных землекопов, которым удалось оспорить существующие представления о целом виде. Микроскопический диагноз в их случае не оставил места для сомнений – аденокарцинома и нейроэндокринный рак. Один из несчастных пациентов был даже спасен. Подобных случаев в истории наших наблюдений за Heterocephalus glaber не было. И помните: это при том, что они наблюдались очень интенсивно. Были изучены не только источники их постулированного опухолевого иммунитета – до 2016 года удалось диагностировать только отдельные случаи, которые могли бы соответствовать доброкачественным пролиферативным поражениям или, возможно, ранним опухолевым поражениям (трудно четко определить рак у животного, для которого из-за отсутствия опухолей у нас нет четких диагностических критериев, однако опухоли, описанные в Veterinary Pathology, достаточно очевидны). Наших уродцев также изучали с учетом их удивительной долговечности (живущие более тридцати лет, лысые землекопы являются самыми долгоживущими грызунами сегодня), с удивительными свойствами кожи (нервные волокна типа С в коже землекопов не продуцируют вещество Р-нейротрансмиттер, участвующий, среди прочего, в передаче болевых сигналов), с отличной устойчивостью к гипоксии и с парой других интересных особенностей. Тем не менее именно устойчивость к раку, казалось, особенно возбудила ежедневную прессу. Интересно, что развенчание легенды привлекло к себе гораздо меньше заинтересованности СМИ – мир не любит умирающие мифы. Особенно когда неудача так быстро усиливается и закрепляется. Последующие годы привели к выявлению новых случаев заболевания лысых землекопов, один из них страдал от рака печени с метастазами в легких, а у совсем малюток были обнаружены злокачественные опухоли, которые вообще не были раком (например, в случае нефробластомы – nephroblastoma – у людей известной как опухоль Вильмса), расширяющих, таким образом, спектр онкологии землекопов. Эти зверьки проиграли битву с онкологией (хотя опухоли у них все еще редки), и, возможно, так даже лучше для них, потому что было бы нехорошо, если бы они стали жертвами шарлатанов, пытающихся использовать в своих интересах легенду и наивность больных, как это до сих происходит, например, с акулами. Хотя славе акул как источника чудесных лекарств от рака, к сожалению, факты вообще не повредили.

Это уже опухоль, но пока еще доброкачественная – аденома толстой кишки.

Это похоже на факты о других видах, которых привыкли считать онкологическими сенсациями. И акулы, и киты становятся жертвами рака, несмотря на сенсационные истории (а также истории, которые в основном используются для продажи «чудодейственных» препаратов из хряща акулы), мы знаем это, впрочем, уже в течение длительного времени. Впервые о раке у хрящевых рыб (к ним относятся акулы и скаты) написано более ста пятидесяти лет назад – в 1858 году была описана тридцатисантиметровая опухоль фиброзной ткани, которая выросла на хвосте у морской лисицы, которую также называют шиповатым скатом (Raja clavata). Спустя полвека, в 1908 году, у одной синей акулы (Prionace glauca) был диагностирован рак печени, первоначально описанный как аденома (доброкачественное поражение), но со временем по микроскопическим особенностям инфильтрации ученые признали, что поражение заслуживает называться гепатоцеллюлярной карциномой, а не просто аденомой. Следующие годы принесли очередные примеры: рак щитовидной железы, почек или желчи, доброкачественные и злокачественные опухоли кожи, включая шестисантиметровую меланому у двадцатисемилетней самки усатой акулы-няньки (Ginglymostoma cirratum), и печени, саркомы и, наконец, лимфомы у одной несчастной серо-голубой акулы (Carcharhinus plumbeus); были даже такие онкологические курьезы, как мезотелиома яичка или папилломы сосудистой оболочки. Вот так, полный спектр возможностей. Рак хряща, в частности, кажется несколько ехидно утирает нос всем заявлениям о лечащем онкологию хряще акулы.

Откуда пришла идея устойчивых к раку крокодилов, я понятия не имею, хотя она также воспроизводится довольно серьезными журналами и сайтами. Конечно, она хорошо сочетается с сообщениями о содержащихся в крокодиловой крови или желчи веществах с определенным противоопухолевым потенциалом, однако независимо от проведенных лабораторных исследований миф остается лишь мифом. Очередная легенда. Крокодилы также болеют, и их опухоли могут вести себя не лучше, чем человеческие. Они проникают в окружающие ткани, метастазируют и убивают. Хотя сообщения об онкологически больных крокодилах редко попадают в популярные СМИ, тут нужно взглянуть на профессиональную прессу. Так, например, в 2016 году Australian Veterinary Journal описывал историю гребнистого крокодила (Crocodylus porosus), крупнейшей современной рептилии, павшей жертвой плоскоклеточного рака кожи. Во время обнаружения опухоль не только широко проникла в ткани задней лапы хищника, но ее клетки уже проникли и в лимфатические сосуды и мигрировали в печень, создавая метастатический очаг. Этого мало? Это исключение? Какое там. Гавиаловый крокодил (Tomistoma schlegelii), год 2017. Публикация в Journal of Comparative Pathology («Журнал сравнительной патологии»). Тридцать восемь лет, самец. Посмертное обследование показало медицинской бригаде, что брюшная полость набита мелкими соединенными беловатыми опухолями на поверхности печени, селезенки, почек, кишечника. Впрочем, не только маленькими – одна из опухолей правой почки была более пяти сантиметров в диаметре, другая опухоль, прижатая к поверхности тонкой кишки, – десять. Но нет, никто из них не был источником всего этого беспорядка. Это просто распространившиеся метастазы, как и опухоль размером 10 см на поверхности тонкой кишки. Виновником оказался рак печени, а точнее, специфический, также встречающийся у людей его вид – фиброламеллярная карцинома (англ. fibrolamellar hepatocellular carcinoma). Особенный, потому что, с одной стороны, нет никаких ассоциаций с циррозом, например при самой распространенной форме рака печени, с другой – нетипичный также из-за своей микроскопической структуры: с гнездами и решетками зрелых клеток, разделенных фиброзными, богатыми коллагеном бляшками. У людей этот тип рака имеет немного лучший прогноз, но он не помог несчастному крокодилу.

Кроме того, акулы и крокодилы – довольно экзотические животные для большинства людей в нашей части света. Роющие туннели в пустыне лысые землекопы по своей социальной структуре похожи на муравьев или термитов, но как мы можем ссылаться на утверждения, что у овец нет рака? Ради порядка и для того, чтобы развеять сомнения, – да, овцы страдают от рака, более того – в дополнение к стандартному набору заболеваний, также известных в наших онкологических отделениях (например, кишечные аденокарциномы, хотя в их случае чаще рак тонкой кишки, чем толстой) случается у них уникальная, с инфекционной этиологией, аденокарцинома легкого, связанная с вирусом JSRV (англ. jaagsiekte sheep retrovirus — ретровирус овец Jaagsiekte). Трудно, честно говоря, найти животное, которое вообще не болеет.

От рака должна была бы защищать эутелия, наблюдаемая у некоторых (в основном очень маленьких) организмов специфическая видовая стабильность числа клеток организма. Это касается некоторых нематод. Например, знаменитый Caenorhabditis elegans, вероятно, самый выдающийся червь в мире науки – его тело состоит из девятисот пятидесяти девяти (или тысячи тридцати одной, в зависимости от пола) клеток, и он не будет иметь больше. Его клетки просто не делятся. То же самое можно сказать и о коловратках, дициемидах (крошечных морских беспозвоночных, паразитирующих в почках кальмаров и осьминогов) или знаменитых тихоходках, «маленьких водяных медведях», которые даже справляются с космическим пространством, – они также считаются эутелическими животными (в зависимости от вида они насчитывают до сорока тысяч клеток). А поскольку рак является результатом неконтролируемого деления клеток, такое животное на самом деле им не заболеет, хотя в то же время и не будет регенерировать клетки в случае их повреждения. Возможно, эутеличность тихоходок можно считать преувеличенной – она подвергается сомнению в некоторых исследованиях – в ряде их органов наблюдались делящиеся клетки, поэтому, возможно, однажды произойдет и злокачественная трансформация. Кроме того, эутелия – редкое явление. Не у всех нематод она обнаружена, и уже у некоторых из них, включая тех, которые паразитируют у людей (например, Onchocerca volvulus, вызывающий онхоцеркоз, называемый речной слепотой), раковые заболевания наблюдались. Да, наши паразиты также не застрахованы от онкологических заболеваний. Более того, рак некоторых из них может ужасно повлиять на здоровье несчастных жертв этих паразитов.

Динозавр Telmatosaurus transsylvanicus с опухолью нижней челюсти, реконструкция.

Громкая история пациента, который умер от метастазов рака, была опубликована в 2015 году в престижном New England Journal of Medicine. Ничего необычного на первый взгляд, верно? Ведь онкологические заболевания постоянно забирают не только наших близких, но и целый ряд незнакомых. За исключением того, что рак, поразивший сорокаоднолетнего колумбийца, не был обычным раком. Это вообще не был человеческий рак. Как так? Ну, кроме множества других проблем со здоровьем (значительно ухудшающих его иммунитет), у пациента также был паразит. Безбилетный пассажир. Карликовый цепень (Hymenolepis nana) жил в его тонкой кишке. И это не было бы серьезной проблемой вообще, потому что это не виновник серьезных и опасных болезней, если бы не одна мелочь. Рак, мучавший мужчину, несмотря на многочисленные исследования, долго не удавалось распознать. Пока кто-то не сделал тесты, необходимость которых раньше никто не осознавал. Молекулярные исследования показали, что микроскопическая картина опухоли, растущей в легких мужчины, не могла быть у человека. Пациент был атакован раком, поразившим его ленточного червя. Ранее уже было известно, что рак довольно часто ассоциируется с различными инфекционными факторами (также, впрочем, и червями) и что существуют некоторые очень редкие типы рака, в буквальном смысле заразные (хотя до сих пор они регистрировались только у немногих и не принадлежащих человеку видов), было, наконец, известно, что беспозвоночные могут сами заболеть раком, а в некоторых редких случаях также заразить друг друга (определенный тип рака крови, обнаруженный у съедобных моллюсков, мидий, может распространяться между индивидуумами). До сих пор передача опухолей между людьми происходила только в крайне необычных ситуациях, например при пересадке органов, зато такая межвидовая передача стала настоящей сенсацией, несомненно, связанной с основными недугами человека. Его собственная иммунная система должна была спасти его от подобного вторжения, но ранее он был в значительной степени ослаблен, иначе он, вероятно, с самого начала устранил бы такого биологически чужеродного нарушителя.

Эх, даже гидра может заболеть раком (вполне естественным путем, без научного вмешательства, замечу я, предвосхищая вашу обеспокоенность судьбой бедных животных, преследуемых людьми). И хотя гидр еще можно обвинить в том, что они находятся под зловещим влиянием современной цивилизации, такие обвинения труднее предъявить динозаврам, а ведь им случалось заболеть. Это правда, что ископаемый материал несколько ограничивает наши возможности изучения измененных тканей, но он позволял выделить различные типы пролиферативных изменений в останках рептилий: от доброкачественных остеом, амелобластом (не все, наверное, слышали о раке зубообразующих тканей, правда?) и гемангиом до злокачественных поражений, в том числе даже метастатических (до костей – как я уже говорила, природа материала, оставшегося от этих довольно далеких времен, обрекает нас на весьма ограниченные возможности). Обо всем этом стоит помнить, когда вы в следующий раз столкнетесь с человеком, который начнет потчевать вас рассказами о том, как когда-то не было рака или что только домашние или сельскохозяйственные животные страдают онкологическими заболеваниями. Однако разведение стад пятиметровых тельматозавров (Telmatosaurus transsylvanicus был счастливым обладателем первой амелобластомы, записанной в палеонтологическом материале) может показаться привлекательным зрелищем.

Долгий путь, или До узелка еще далеко

История злокачественной опухоли редко бывает яркой и быстрой. Это скорее Корона Королей[29 - Польский исторический сериал, насчитывающий свыше 350 серий. – Примеч. пер.], чем Игра престолов. Вроде что-то происходит, вроде есть сюжетные повороты, но все происходит медленно, даже самые незначительные изменения занимают годы, сюжет плохо разворачивается, а ведь чтобы стать увлекательным, он должен был бы быть обобщен и как-то разумно собран, отображая наиболее интересные фрагменты в правильно подобранных декорациях. Конечно, есть исключения: воспалительный рак молочной железы может развиться в течение нескольких месяцев или даже недель, есть также настоящие рекордсмены, такие как лимфома Беркитта, со временем удвоения опухоли 24 часа, но стандартом являются годы, а не месяцы. Во всяком случае, это лежит в основе идеи скрининга. Поскольку рак развивается в течение длительного времени, время от времени осматривая пациента, мы получаем шанс поймать агрессора на месте преступления, схватить его за руку, прежде чем он сможет нанести большой урон. Конечно, это не всегда успешно: в конце концов, такой преступник, чтобы его удалось выявить скринингом, должен, с одной стороны, быть опухолью, относительно легкодоступной для бюджетного исследования (а, например, поджелудочную железу трудно изучить просто и дешево) и, вероятно, не такой уж и редкой, потому что иначе нам придется охватывать большую группу заболеваний, а это затрудняет достижение ощутимых результатов, а с другой стороны, он, этот преступник, должен быть известен нам с точки зрения пути своего развития. В дополнение к раку шейки матки классический пример рака, подходящего для такого мониторинга, – колоректальная аденокарцинома. С ним тем более удобно работать, что он не требует таких частых исследований. Колоноскопию большинство из нас не должны проходить, как цитологическое исследование, каждые три года, что, впрочем, хорошо, потому что это достаточно инвазивное обследование.