Судебная экспертиза психического здоровья: краткий курс

6. Сыропятов О.Г. При участии Н.А. Дзеружинской, А.И. Щербака и С.С. Яновского. Судебная и пенитенциарная психиатрия. Руководство для психиатров, клинических психологов и юристов. – К., 1998.

7. Уголовно-процессуальный кодекс Украины. Комментарии.

8. Уголовный кодекс Украины. Комментарии.

Глава 4. Специальные познания и пределы компетенции судебного психиатра и эксперта-психолога. Объект и предмет деятельности судебного эксперта-психолога

4.1 Судебно-психиатрическая экспертиза

Предметом судебной психиатрии являются психические расстройства, имеющие юридическое значение в гражданском и уголовном процессах. Юридически значимы такие расстройства, которые в достаточной мере дисрегулируют поведение субъекта права, лишая его способностей, обязательных для самостоятельного осуществления прав и обязанностей, несения ответственности и т. п. Такие расстройства осваиваются правом в категориях невменяемости, недееспособности и некоторых других (Шишков С.Н., 1990).

Однако, как отмечает В.Д. Менделевич (2002), одной из наиболее значимых теоретических и практических проблем современной клинической психологии является диагностическая проблема, суть которой заключается в обработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состояний человека и квалификации их как психологических феноменов или психопатологических симптомов.

Основным методом, который использует психиатр в своей клинико– диагностической деятельности является психопатологический метод исследования, который дополняется параклиническими (лабораторными и инструментальными) методами для установления клинического диагноза. При этом используется структурно-динамический подход в оценке выявляемых симптомов и признаков психических расстройств.

Исследование психического состояния, т. е. изучение психопатологической картины, представляет собой сложный процесс – от оценки явных признаков до познания сущности расстройства, которое не может быть воспринято непосредственно, а определяется в результате наблюдения и обобщения признаков, и построение на этой основе логического вывода. Выделение отдельного признака (симптома) является также многоступенчатым процессом, в котором существенное место занимает объединение его с другими близкими по своей внутренней структуре признаками. Таким образом, отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами – в симптомокомплексе (синдроме).

Выявление закономерной смены синдромов – обязательное условие преодоления диагностической неопределенности при установлении диагноза психического расстройства. Синдромы не являются специфичными для тех или иных психических расстройств (заболеваний), однако в их структуре содержатся специфические особенности, позволяющие распознать природу (этиологию) психического заболевания.

Таким образом, для психических заболеваний характерна определенная смена психопатологических синдромов в течение болезни, прослеживая которые можно судить о ее нозологической принадлежности. Закономерность развития психического заболевания зависит от возраста пациента. Для больных разного возраста характерны определенные виды психопатологических расстройств. Нередко изменяют картину заболевания и предшествующие вредности соматического или психогенного характера. Предшествующее же течение заболевания и возникающие в процессе его развития изменения личности нередко «деформируют структуру» синдрома, делая его атипичным. Предшествующее психофармакологическое лечение также приводит к патоморфозу психопатологических синдромов.

Классификация синдромов. Наиболее клинически адекватным представляется подразделение психических нарушений на группы (регистры), каждая из которых отличается различной глубиной поражения психической деятельности (табл.1). Выделяют следующие регистры психических нарушений: неврозоподобные, психопатоподобные (личностные), аффективные, галлюцинаторно-параноидные и кататонические. Более легкими из них представляются неврозоподобные расстройства, а более тяжелыми – галлюцинаторно-параноидные и кататонические. Кроме регистров психических расстройств выделяют позитивные (продуктивные) и негативные расстройства в структуре синдрома (Jackson J.H., 1864). Позитивные синдромы являются показателем глубины и генерализации поражения психической деятельности, отражая собой ту сторону патогенеза, которая свидетельствует о существовании, а нередко и о качестве защитных сил организма (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998). Негативные психопатологические расстройства отражают степень личностных изменений и включают астенизацию психической деятельности, изменения склада личности, дисгармонию личности, падение энергетического потенциала, снижение уровня личности и ее регресс, амнестический синдром, слабоумие и распад личности. Стойкие к терапии негативные признаки свидетельствуют о психическом дефекте. (Табл. 1.)

Таблица 1. Классификация (регистры) психопатологических расстройств (по А.В. Снежневскому, 1983)

Формы течения психических болезней

Течение психических болезней (расстройств), в том числе одного и того же заболевания, может быть различным, но в зависимости от био-психо-социальных причин закономерно выделение следующих типов течения психического расстройства.

• Непрерывное (процессуальное), прогредиентное течение

• Приступообразное течение:

А) Приступообразно-прогредиентное течение – приступы влекут за собой стойкие изменения психического склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу.

Б) Интермитирующее течение (фазы) – приступы не приводят к какому-либо психическому дефекту.

В) Рекуррентное (ремитирующее) течение – изменения личности наступают после первого приступа, а в последующем отмечаются фазы.

Г) Одноприступное течение – единственный случай психоза за всю жизнь.

Д) Транзиторный приступ – быстро преходящий эпизод психического заболевания.

Таким образом, клинический психопатологический подход позволяет установить медицинский диагноз психического расстройства в понятиях клинической психиатрии, но этот подход недостаточен для раскрытия содержания психических переживаний подэкспертного в юридически значимом контексте. Формальность такого подхода продемонстрирована в следующих шуточных стихах неизвестного автора – судебного психиатра:

«Эксперт, не мудрствуй бесполезно, иди испытанным путем:
пиши историю болезни автоматическим путем!
Испытуемый родился, испытуемый учился
В освоении наук испытуемый был туг,
Он таблицу умножения плохо помнил наизусть,
Оставался по деленью на второй повторный курс.
Развивался он нормально, дома вел себя похвально,
Ночью вскакивал, бежал и до утра пропадал.
С детских лет страдает бурно «энурезисом ноктюрным».
Позже, якобы, упал, в темный, якобы, подвал.
И профессией монтера овладел он очень скоро.
Испытуемый затем был контужен – глух и нем,
Потерял способность речи, раздраженно всем перечил,
И на мелочный пустяк реагировал до драк,
Бил посуду, рвал кадык и прикусывал язык;
По семейным описаньям, до потери пьет сознанья.
Просыпаясь, просит есть (в личном деле справка есть),
По характеру веселый, стал упрямый и тяжелый.
Перестал ходить в кино, и от горя пьет вино.
Забывает скоро фильмы, память стала слабосильной,
Пропадает аппетит – первой группы инвалид.
Люэс, пиво отрицает, психиатров он не знает,
В поликлинику ходил и микстуру часто пил.
В соматическом сложеньи нет от нормы отклонений:
На одной ноге протез, а другая чуть короче (незначительно, но очень).
На груди большой порез, после поврежденья,
Расходящиеся швы в лобной части головы —
След дефекта от раненья.

Со стороны неврологической:

Равномерно широки реагируют зрачки,
Конвергенция в порядке (не доводит до конца),
Бедность мимики лица,
В носогубной правой складке чуть заметен перевес,
Остальные нервы – без.
Сухожильные рефлексы равномерны, но не резки,
В позе Ромберга – непрочно, грубо падать норовит.

Со стороны психической:

У него сознанье ясно, ориентирован прекрасно,
В свой анамнез каждый раз вносит множество прикрас.
Видно сразу по повадкам – дурака валяет он,
Демонстрирует припадки, симулирует синдром:
Будто оклики он слышит и охвачен бредом пышным,
Ощущается психоз (затыкает ватой нос).
С нарочитым видом ложным, озирается тревожно,
Улыбается всерьез сквозь поток фальшивых слез.
При расспросе о деликте вспоминает о вердикте,
Весь трясется, словно лист, притворяется, что чист.
Заявляет, отмечает, утверждает, объясняет,
Изо всех стремится сил, показать, что он – дебил.