Правоведение. Учебник для медицинских вузов. Часть 2

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие на ее территории иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

2) страхователи:

– для работающих граждан (указанных в законе) – лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты;

– для неработающих граждан (указанных в законе) – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

3) Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

– территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации;

– страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

– медицинские организации – имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование выплачиваются в размерах, определенных законодательством (Федеральным законом «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, которые осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Правовой статус застрахованных лиц при наступлении страхового случая включает в себя следующие положения, предусмотренные ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории РФ в объеме, установленном базовой (территориальной) программой ОМС; выбор и замену страховой медицинской организации; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и врача; получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; защиту персональных данных в сфере ОМС; возмещение страховой медицинской организацией (медицинской организацией) ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления (организации и оказанию) медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ; защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных: предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; подача в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявления о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС; уведомление страховой медицинской организации об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; осуществление выбора страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Страхователь (ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Страхователь обязан регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными законодательством.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Заключается договор со страховой медицинской организацией Территориальным фондом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В обязанности страховых медицинских организаций входит:

– заключение договора о финансовом обеспечении ОМС;

– оформление, выдача полиса ОМС и ведение учета застрахованных лиц;

– представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;

– использование полученных по этому договору средств по целевому назначению и возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь в территориальный фонд;

– заключение с медицинскими организациями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

– сбор, обработка данных персонифицированного учета о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи;

– информирование застрахованных лиц о деятельности, правилах оказания ОМС, их правах и обязанностях;

– представление в территориальный фонд данных о застрахованных лицах;

– осуществление контроля предоставления медицинской помощи;

– раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с законом;

– осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

А также заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС:

– получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи, информации о видах оказываемой медицинской помощи и др.;

– проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Федеральным фондом;

– организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации при утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

В случае превышения установленного в соответствии с законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности медицинских организаций включают в себя следующие положения (табл. 3).

По официальным данным, в системе ОМС уже функционируют более 480 страховых медицинских организаций, 6137 медицинских учреждений.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов, средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование, средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации, доходов от размещения временно свободных средств, иных источников, предусмотренных законодательством.

Таблица 3. Права и обязанности медицинских организаций (ст. 20, 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать сложившейся. В частности, определена финансовая база ОМС; функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; установлены юридические гарантии защиты прав застрахованных.

Глава 2. Правовые основы различных видов медицинской деятельности

2.1. Виды медицинской помощи и формы ее оказания

Под медицинской помощью законодательством определяется комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», медицинскую услугу определяет как:

простую – неделимая услуга, выполняемая по формуле: (пациент) + (специалист) = (один элемент профилактики, диагностики или лечения);

сложную – набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т. д., отвечающий формуле: (пациент) + (комплекс простых услуг) = (этап профилактики, диагностики или лечения);

комплексную – набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т. д.) по формуле: (пациент) + (простые + комплексные услуги) = (проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения).

По функциональному назначению медицинские услуги делятся на:

– лечебно-диагностические – направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;

– профилактические – диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа;