Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное

Фактор времени – важный фактор. И чаще всего негативные последствия связаны с нежеланием врача брать на себя ответственность за принятие решения. Абсолютное большинство людей не желает брать ответственность на себя. Это – закон жизни. Даже когда эта ответственность за принятие решения ничем реально человеку не угрожает. Во врачебной среде чаще всего приходится принимать решения хирургам. Такова суть хирургии как активного действа. Я многократно убеждался, что принятие своевременного и верного решения – залог успеха. В конце концов выполнить ту или иную манипуляцию или даже операцию смогут многие, но в тех случаях (а их большинство), когда надо делать выбор, не все оказываются на высоте.

Значение фактора времени в кардиохирургии пока еще недооценено. Он ведь имеет разную направленность. С одной стороны, пациента может спасти быстрота принятия решения. Но это же обстоятельство может его и погубить, или осложнить жизнь в дальнейшем. Два небольших примера.

Однажды, уже много лет назад, мне довелось оперировать молодого пациента, которому в клинике Военно-полевой хирургии ВмедА им. С. М. Кирова ушили ножевую рану сердца. Однако, в связи с появившимся у него грубым систолическим шумом, потребовалась консультация кардиохирурга. Ситуация в диагностическом отношении трудности не представляла. У парня после ножевого ранения возник ДМЖП в мышечной части. Показания к хирургическому лечению были налицо, и молодого человека перевели в клинику сердечно-сосудистой хирургии. Гемодинамически он был достаточно стабилен, и я его взял на операцию. К тому времени прошло 5–6 дней от момента ранения и ушивания раны сердца. После подключения аппарата ИК была выполнена экономная правая вентрикулотомия над зоной систолического дрожания и выявлен линейный дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки с отечными краями длиной чуть более одного сантиметра. Я ушил его двумя П-швами на тефлоновых прокладках. Сомнений в герметичности швов не было никаких. Однако, на вторые сутки появился систолический шум, и оказалось, что дефект реканализовался. Крайне неприятная ситуация как для пациента, так и для хирурга. Однако, гемодинамической катастрофы не было. Происходило все это в конце июня – начале июля перед закрытием клиники на летний период, и мы решили отпустить пациента под наблюдение врача домой. В сентябре он был вновь госпитализирован и повторно оперирован.

Все было аналогично первой операции. Подключение АИКа, экономная правая вентрикулотомия по старому рубцу. Но в зоне первоначального ушивания межжелудочковой перегородки уже не отечные, а омозолелые от струи крови белесоватые плотные ткани, обеспечивавшие надежную опору для швов. Реканализованный небольшой линейный дефект около 5 мм был ушит одним П-швом на тефлоновых прокладках. В дальнейшем все протекало гладко, и пациент был выписан в обычные сроки. Вывод простой – неправильный выбор времени первого вмешательства. Состояние гемодинамики пациента позволяло отсрочить вмешательство, хотя бы на пару недель. А я взял его на операцию в самое неоптимальное время с точки зрения течения раневых процессов и законов биологии. Можно, конечно, обсуждать и технические погрешности (стоило ли подальше отступить от краев дефекта, или использовать прокладки из аутоперикарда и пр.), но даже внешний вид краев дефекта был настолько различен, что именно это сразу бросалось в глаза.

Второй пример более свежий. Перед самым Новым годом, а точнее 29 декабря, мне позвонил молодой хирург из одной из больниц Санкт-Петербурга. К ним поступил 37-летний мужчина с острым инфекционным эндокардитом митрального клапана. Пациент до этого безуспешно лечился в терапевтическом отделении, но лихорадка сохранялась более трех недель, и вот, перед самым Новым годом терапевты отдали его кардиохирургам. Заведующий кардиохирургическим отделением сам был недавно оперирован, курирующий отделение профессор уехал в отпуск, и вся ответственность легла на уже самостоятельно работающего, но молодого хирурга.

Он собирался оперировать пациента на следующий день, то есть 30 декабря. В телефонном разговоре прозвучало, что на эхокардиографии визуализируется что-то непонятное, напоминающее то ли тромб, то ли опухоль. Я тоже официально был в отпуске, но пребывал в городе и, естественно, подъехал посмотреть пациента. При ультразвуковом исследовании оказалось, что на клапане имеются свежие вегетации, но сами створки еще достаточно сохранены. Митральная регургитация примерно 2 степени, но в подклапанном пространстве действительно что-то необычное – какой-то конгломерат. Впереди были праздники, а показания к срочной операции были налицо, поэтому пациента взяли в операционную на следующий день.