Мигрень. Новые решения для отчаявшихся

Несмотря на то что людям известно о мигрени уже тысячи лет, медицинская наука все еще далека от полного понимания этого синдрома. Еще в начале XX в. в книгах о головной боли мигрень шла в одном ряду с эпилепсией, т. е. рассматривалась как результат органических поражений вещества головного мозга. Позже ее стали считать психосоматическим расстройством, возникающим при нервно-психическом истощении защитных сил организма. Сегодня мы знаем, что мигрень представляет собой цереброваскулярные головные боли, возникающие при изменениях в регуляции тонуса мозговых кровеносных сосудов.

Мигрень – это достаточно распространенное состояние по сравнению с другими видами головных болей. Мигренью страдает от 12 до 15 % населения земного шара. Она является вторым по частоте видом первичной головной боли после головной боли напряжения. В России около 18 млн человек отмечают у себя возникновение болевых приступов, подходящих по клинической картине к описанию мигреневых болей. Характерным признаком мигреневой головной боли является возникновение ее в молодом возрасте, до 20 лет. Первый приступ мигрени может произойти в любом возрасте, от 5 до 40 лет, но в большинстве случаев это происходит в период от 13 до 19 лет. Известны случаи возникновения мигрени у 4–8-летних детей (0,07 % в популяции). Пик заболеваемости приходится на период от 25 до 34 лет. Если вам суждено в будущем страдать мигренью, то почти наверняка первый ее приступ вы испытаете до 40 лет.

До периода полового созревания мужчины и женщины страдают мигренью примерно в одинаковом соотношении, но затем женщины начинают преобладать среди страдающих. Женщины испытывают мигреневые приступы в 2–3 раза чаще, чем мужчины, однако у последних интенсивность боли, как правило, выше.

С возрастом, после наступления климакса, у половины больных мигрень проходит, а у остальных интенсивность боли несколько уменьшается. В отдельных случаях с возрастом происходит трансформация мигрени: число приступов увеличивается, интенсивность боли чаще уменьшается и появляется фоновая межприступная головная боль. Такая трансформированная мигрень приобретает хронический ежедневный характер. К наиболее частым причинам подобной трансформации относят абузусный фактор (злоупотребление анальгетиками и другими антимигреневыми средствами, которые потребляются пациентами в больших количествах для уменьшения интенсивности боли), а также депрессию.

В настоящее время четко доказана роль наследственного фактора в формировании и развитии мигрени. От 70 до 90 % пациентов, страдающих мигренью, сообщают, что их родственники тоже имеют подобное заболевание, а это говорит в пользу наследственной предрасположенности к данному недугу.

Если приступы мигрени имели место у обоих родителей, то заболевание встречается в 60–90 % случаев, если только у матери – в 72 %, только у отца – в 20 %. В случае, если болеют дальние родственники, возможность появления мигрени также составляет 20 %. Таким образом, мигрень чаще наследуется по женской линии и наличие семейного анамнеза является важным диагностическим критерием заболевания.

Классификация мигрени

Согласно современной международной классификации головных болей от 1988 г., о которой было уже сказано выше, в настоящее время выделяют 2 основные формы мигрени. Это мигрень без ауры (т. е. простая, обычная мигрень), которой страдают около 80 % больных, и мигрень с аурой, или классическая, ассоциированная мигрень, возникающая только у 15 % взрослых больных.

Существует несколько других, более редких типов мигрени, которыми в совокупности страдает 5 % больных. Это базилярная, гемиплегическая, офтальмоплегическая, ретинальная и посттравматическая мигрень.

Критерии диагностики мигрени были определены Международным обществом по изучению головной боли в 1988 г.

1. Приступообразность головной боли.

2. Длительность приступа от 4 до 72 ч.

3. Головная боль имеет по крайней мере две характеристики из следующих:

1) преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже – двусторонняя;

2) пульсирующий характер;

3) средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность);

4) усиление при физической нагрузке.

4. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:

1) тошнота;

2) рвота;

3) фонофобия (повышенная чувствительность к разнообразным звукам даже нормальной интенсивности);

4) фотофобия (т. е. светобоязнь).

Для постановки диагноза мигрени без ауры в прошлом должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для мигрени с аурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям.

Мигрень без ауры проявляется приступами головной боли, которая соответствует вышеперечисленным критериям. Это наиболее частая форма, она наблюдается в 80 % случаев. При мигрени с аурой болевую атаку предваряет мигреневая аура. Аурой называют комплекс неспецифических неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Неврологическая симптоматика, сопровождающая мигреневую ауру, может наблюдаться и при других заболеваниях, причем не только нервной системы. Важнейшее значение при диагностике имеют повторяемость мигреневой ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигреневыми головными болями и семейная отягощенность по мигрени.

Для мигрени с аурой характерны:

1) полная обратимость симптомов ауры;

2) длительность симптомов не должна длиться более 60 мин;

3) длительность светлого (т. е. бессимптомного) промежутка между аурой и головной болью должна быть не более 60 мин.

В зависимости от характера неврологических симптомов, возникающих во время ауры, выделяют несколько форм:

1) офтальмическую (классическую);

2) офтальмическую (классическую);

3) ретинальную;

4) офтальмоплегическую;

5) гемипаретическую;

6) мозжечковую;

7) вестибулярную;

8) базилярную;

9) синкопальную.

Чаще других возникает офтальмическая форма, для которой характерно мелькание ярких зрительных образов в правом или левом поле зрения, возможно с последующим их выпадением.

При глазной (офтальмической) форме появляются расстройства зрения. В результате спазма сосудов мозга, и в частности задней мозговой артерии, возникает выпадение половин полей зрения или перед глазами появляются яркие светящиеся точки, линии (нередко ломаные). Кроме зрительных расстройств, могут быть затруднения речи, нарушения мышления, трудность концентрации внимания и т. п. Эти нарушения получили название ауры. Она длится от 5 до 30 мин, а затем возникает боль в какой-либо области головы, чаще лобной, иногда в височной, реже – в затылочной. У некоторых больных боль появляется над глазами, в челюстях и даже в спине. Боль распространяется на всю половину головы. Может возникнуть тошнота и даже рвота. Боль достигает максимума в период от 30 мин до 1 ч и держится не более 6 ч. Для глазной формы мигрени характерна локализация боли в лобно-глазничной области. Затем присоединяется боль в затылочной или височно-затылочной области.

Наиболее грозной формой мигрени с аурой является базилярная, или синкопальная, мигрень. Эта форма возникает чаще у девочек в пубертатном периоде. Неврологические симптомы обусловлены вовлечением в патологический процесс основного сосудистого бассейна, участвующего в кровоснабжении головного мозга. Возникают шум в ушах, головокружение, необычные ощущения в конечностях (мурашки, покалывание, пощипывание и др.), могут быть яркие зрительные вспышки.

Особой формой мигрени является вегетативная, или паническая, мигрень, выделенная в 1995 г. При этой форме мигреневая атака сочетается с ярко выраженной паникой. Заболевание возникает у пациентов с нарушениями тревожно-депрессивного характера. Приступ начинается с типичной мигреневой атаки, он провоцирует возникновение страха (паники); появляются учащенное сердцебиение (тахикардия), одышка (учащенное дыхание), возможны подъем артериального давления, появление озноба, общей слабости, увеличивается частота мочеиспусканий. Паническую мигрень диагностируют при наличии трех или более симптомов, ассоциированных с паникой, при любом их сочетании. Панико-ассоциированные симптомы являются «вторичными» по времени возникновения по отношению к головной боли. Головная боль при этой форме мигрени полностью соответствует определению и диагностическим критериям мигреневого приступа. Распространенность «панической» мигрени среди других ее клинических форм составляет около 10 %.

Клиническая картина

Основной в клинической картине болезни является приступообразно возникающая головная боль сосудистого механизма развития.

Обычно в приступе мигрени можно выделить три стадии.

В первой стадии наблюдается спазм сосудов головного мозга. Он проявляется бледностью лица. Первая фаза: продромальная (встречается в 50–70 % случаев), т. е. фаза, предшествующая основным клиническим проявлениям мигрени, наблюдается при всех формах мигрени в виде изменения эмоционального состояния, работоспособности и т. д. При мигрени с аурой проявления зависят от типа ауры, который связан с сосудистым бассейном (см. выше). Вследствие этого спазма возникает и головная боль. Эта стадия непродолжительна, но в течение ее происходит освобождение из клеток крови особых веществ, которые увеличивают проницаемость капилляра. В результате этого происходит выход из сосудистого русла особых клеточных гормонов. Воздействуя на рецепторы стенок артерий, эти вещества снижают порог чувствительности к боли. Затем выделившиеся вещества выводятся почками и содержание их в крови резко уменьшается. Это приводит к тому, что тонус артерий мозга понижается, а спазм капилляров остается. В результате этого возникает расширение артериальных сосудов головы.

Лицо краснеет, и появляется головная боль вследствие расширения сосудов – наступает 2-я стадия, во время которой развертывается головная боль со всеми ее особенностями и сопровождающими симптомами. Она длится несколько часов, постепенно стихая.

Третья стадия – послеприступный период. Он характеризуется постепенным уменьшением головной боли, чувством тяжести в голове, вялостью, разбитостью, сонливостью и обусловлен биохимическими изменениями, происходящими в организме во время приступа. У некоторых пациентов в послеприступный период возникают эмоциональная активация, эйфория. Приступ может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, в среднем длится 6–18 ч.

Приступы мигрени могут появляться в любое время дня, но, как правило, начинаются с утра. Обычно перед приступом отмечаются определенные предвестники: повышенная раздражительность, нервозность, ощущение несуществующих запахов. Описанные проявления головной боли характерны для обыкновенной формы мигрени.

Как уже говорилось, картина заболевания имеет свои особенности. Боль при мигрени жестокая, часто пульсирующего характера. Свои ощущения больные описывают очень красочно, образно. Они отмечают, что боль как будто распирает какой-то участок головы, преимущественно лобную область и глаза, появляется ощущение нарыва или какого-то «шевеления» в голове и т. п.