Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка

Не обошел технический прогресс тему беременности и родов. Отрицать его бессмысленно. Новые технологии наступают на естественные процессы достаточно активно. Где-то уже бегает овечка Долли, снимается огромное количество фантастических фильмов на тему выращивания людей в пробирках, а в Голландии Лиза Мандемакер[2 - Разработчик прототипа искусственной матки для крайне недоношенных детей.] активно рисует проект искусственной матки, которая, как надеются ученые, поможет рожать без участия матери. Вполне возможно, скоро это станет обыденной процедурой, как и зачатие через ЭКО. Таким образом появится шанс сохранять жизнь недоношенным малышам, а также дарить счастье родительства людям, которые не имеют физических возможностей. Если хотите посмотреть репортаж об искусственной матке на английском языке, то можете перейти по QR-коду[3 - Kayleen Devlin, The world’s first artificial womb for humans // https://www.bbc.com/news/av/health-50056405].

Прогресс все сильнее вовлекает будущих мам в дискуссию с так называемыми «биоэтиками»[4 - Эксперты сферы междисциплинарных исследований, касающихся нравственного аспекта деятельности человека в медицине и биологии.]. Каждая должна будет рано или поздно определиться: рожать самой, «естественным путем» или с помощью врачей и с применением различных видов медицинской помощи (обезболивание, стимулирование, кесарево сечение). Обсуждение в самом разгаре, причем не только в нашей стране, но и по всему миру. И, как обычно, у каждого варианта есть сторонники и противники, «радикалы» и «умеренные».

Радикальные приверженцы «естественности» призывают обходить стороной больницы и людей в белых халатах – рожать дома, «как наши бабушки!». Представители второго лагеря не менее категоричны в рекомендациях. Например, помню шок от заявления знакомой, рожавшей третьего: «Я рожаю 17-го числа в 11:00, в 13:00 у меня визажист и укладка, а в 15:00 мы всех знакомим с Семеном – приходи!»

Кесарево сечение стало восприниматься почти как поход к стоматологу. Его продают, как рядовую и приятную опцию в общем «меню» медицинских услуг. Риски, которые несет данная операция, как и любое хирургическое вмешательство, помещаются в самый дальний раздел «мелким шрифтом», а внимание акцентируется исключительно на бонусах. То же происходит и с другими процедурами: стимулированием, эпидуралкой и т. д.

Обе позиции пытаются максимально упростить женщине процесс принятия решения. Но является ли такая забота искренней или преследует «третьи» интересы? Это отдельный вопрос, и его мы обязательно коснемся. Главное, и тот, и другой «лагерь» подает все так, словно выбирать ничего не надо – все давно обсудили и решили, ведь процедуры «тестировались» миллион раз.

А теперь взглянем трезво. Человечество давно наблюдает, например, за изменениями погоды и даже иногда неплохо ее предсказывает. Однако цунами то и дело застают население определенных стран врасплох. Аналогичная ситуация с рождением ребенка. Дело в том, что:

1. Каждые роды уникальны.

2. Любые роды – это риски.

Желание окружающих навязать готовое решение мешает женщине найти для себя и семьи оптимальный, с учетом индивидуальных нюансов ответ на вопрос: «Как будем рожать?»

Важный момент, о котором необходимо сказать в самом начале главы: иногда выбора просто нет. Профессиональное кесарево сечение и в XXI веке порой недоступно для рожениц по социально-экономическим причинам[5 - Материнская смертность после кесарева сечения в странах с низким и средним уровнем доходов в 100 раз выше, чем в странах с высоким уровнем доходов. Среди 12 миллионов беременностей встречается смерть до трети всех младенцев. The Lancet.]. Бывают недоступны роды естественные – по целому ряду четких медицинских показаний. Их перечень подтвержден научными исследованиями и мировой практикой акушерства.

И все же в большинстве случаев он есть. А вот свободный ли – это другой вопрос.

Кесарево сечение изначально применялось исключительно для спасения ребенка, когда у матери шансов уже не было. И в наши дни оно спасает жизни! Это надо понимать. По статистике, около 10 % проходят с такими осложнениями, когда хирургическое вмешательство необходимо для сохранения жизни – матери, малыша или обоих[6 - Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пришла к выводу, что кесарево сечение эффективно для спасения жизней матери и ребенка, но частота выше 10 % с этим не связана.]. Спасибо ученым и врачам, чьими усилиями общие показатели младенческой смертности при родах снизились в десятки раз по сравнению с ситуацией в XIX веке!

А откуда остальные вмешательства, которые в развитых странах составляют от 30 до 40 % всех родоразрешений? Кто, как и зачем выбирает кесарево, если нет медицинских показаний? И снова подходим к вопросу выбора – кто именно его делает: сама женщина, заботливые врачи, государственные структуры или кто-то еще?

Война за право выбора длится больше ста лет. В 1915 году американские феминистки боролись за право женщин на обезболивание во время родов. В 1960-х они же выступали против навязывания медицинского вмешательства, в том числе эпидуральной анестезии. С 1990-х годов поднялась третья волна, за право выбирать «технологические», безболезненные роды вместо «естественных мучений».

Формально решение рожать самой или «кесарить», использовать обезболивание или нет действительно остается за роженицей. Многие убеждены, будто выбирают самостоятельно, хотя на деле все достаточно условно. Нередко «архитектура выбора»[7 - Разработка различных способов предоставления выбора индивиду, с помощью которых можно повлиять на его решение. Термин «Архитектура выбора» был первоначально введен Ричардом Талером и Кассом Санстейном в их книге 2008 года «Nudge. Архитектура выбора».] настолько сильна, что исход предопределен. Самый простой пример – маркетинг крупных ретейлов: выкладка товара, оформление зон, размещение на уровне глаз. Все организовано так, чтобы «вести» покупателя к импульсивной, почти неосознанной покупке. В итоге вы выкатываетесь из торгового зала с тележкой, полной предметов, которые и не думали покупать еще час назад.

Важно осознавать: помимо свободы выбора должно быть так называемое sense of agency[8 - В переводе с англ. «чувство контроля» – это способность владеть своими действиями и реакциями. Отличается от пассивной позиции «меня ведут, на меня влияют, все вокруг виноваты, от меня ничего не зависит» и т. д. Так же отличается от защитного «мне никто не нужен и ничья помощь не нужна (compulsive self-reliance)». Знание своих ограничений и способность обратиться за помощью рассматриваются как ресурсы, а не слабости.] (чувство контроля), когда вы отдаете себе отчет в собственных действиях. То есть приняли самостоятельное взвешенное решение, а не повелись на рекламу.

Вообще, под влиянием «принципа наименьших усилий» человек склонен выбирать не оптимальный, а более простой, не требующий сопротивления вариант[9 - Принцип наименьших усилий – это обширная теория, охватывающая самые разные области от эволюционной биологии до дизайна веб-страниц.]. В таком случае кесарево сечение становится «отказом от выбора». Контекст, в котором мы существуем, также играет большое значение[10 - Фрейминг – когда кто-то принимает решение из-за способа представления информации, а не только на основании фактов. Другими словами, если кто-то видит одни и те же факты, представленные по-разному, они, вероятно, придут к разным выводам.]. Ведь исходя из того, кто и как преподносит информацию, мы на нее по-разному реагируем.

К примеру, в теории во Франции, Японии, Англии и России существует выбор: рожать с обезболивающим или без. Женщины разные, с разными болевыми порогами, но вряд ли эти показатели зависят от национальности. Логично, если процент применения эпидуральной анестезии был бы одинаковым. Тем более риски, связанные с ним, везде аналогичные; нет такого, что в одной стране женщинам боль нравится больше, чем в другой. Откуда тогда разница в данных: во Франции применение эпидуралки достигает 80 %, в России – порядка 60 % [2], в Англии – 30 %, а в Японии – около 5 %?

Выбор кесарева продиктован различными факторами. Например, нежеланием бороться с устаревшими и холодными протоколами, когда роды воспринимаются исключительно как физиологический процесс. «Вся эта психология» и комфорт считаются бесполезными «рюшечками», мешающими врачу работать.

В этой главе попробуем разобраться с реальной архитектурой современного выбора. Заглянем в историю вопроса – все-таки дискуссия на тему родовспоможения не нова, ей минимум 200 лет! Пройдемся по карте мира: показатели, динамика по кесареву, естественным родам и медицинскому вмешательству в различных странах. Посмотрим, как вписывается Россия в общемировую картину. Сопоставим результаты исследований краткосрочных и долгосрочных последствий родов через кесарево и естественных.

История акушерства: мужской подход к женской задаче

Столетия и даже тысячелетия рождение детей было исключительно женским делом во всех смыслах. Мужчины нервно вышагивали сначала у пещер, потом у изб и вигвамов, метались в соседних комнатах или покоях. Теперь, судя по голливудским фильмам, сопротивляются общественному транспорту, застревая то в такси, то в аэропорту.

Взмокшему за часы ожидания отцу позволялось посмотреть на младенчика из рук акушерки и чмокнуть измученную жену в щеку уже после родов. Никто не возражал против такого отлучения: это бабское дело, зачем лезть, родила, и слава богу, можно выпить с радости или с горя.

Меняться ситуация начала с развитием медицины. Получив эксклюзивное право на медицинское образование, мужчины не могли обойти стороной и таинство рождения. Сначала просто изучали и давали советы, чуть позже получили доступ непосредственно к роженице – на дому или в стенах больниц. Однако исторический бэкграунд, мне кажется, сказывается до сих пор. Несмотря на то что медиков-женщин стало почти столько же, сколько мужчин, и акушерство снова воспринимается «женской» специализацией, в родовспоможении сохранился «мужской подход».

Врач лучше знает – он принимает решения, он заботится. А женщина – объект заботы, обязанный слушать, соглашаться и не перечить. Строгость, любовь к активным вмешательствам и нелюбовь к «сюсюканью», по-моему, тоже оттуда. Возможно, я обобщаю, но совсем чуть-чуть… Опрос 2017 года Национальной службы здравоохранения Великобритании, посвященный общению женщин с системой охраны материнства, показал, как много рожениц до сих пор ощущают «ущербность» перед человеком в белом халате[11 - Программа обследования пациентов NHS. Опрос, посвященный опыту женщин по охране материнства, 2017 г. Статистический выпуск за январь 2018 г.]. По результатам опроса:

• 69 % сообщили, что им не предоставили возможность выбора места оказания дородовой помощи.

• 15 % заявили, что им не дали выбрать, где рожать.

• 28 % считают, что их информировали о том, где рожать, только частично.

• 13 % ответили, что им предоставили недостаточно информации.

• 19 % уверены, что медицинские работники, отвечающие за лечение, не воспринимают их всерьез.

Результаты не удивительны. Они подтверждают знакомые всем проблемы взаимодействия врача и пациента. Не зная, что за человек перед ними, как он живет и чем занимается, не имея времени на это – прием равен 12 минутам, – врачи дают советы «ни о чем»: ходите больше, меньше волнуйтесь, все будет хорошо… А если женщина работает руководителем? Ей что, в садовники переквалифицироваться?!

Из опроса ясно: даже попытки медиков улучшить «навыки заботы» о пациентах терпят неудачу. По крайней мере пока. Особенно в России. На Западе динамика все-таки положительная: там начинают понимать, что нужно собирать информацию об образе жизни конкретной женщины для оказания квалифицированной помощи. Тренд на развитие партнерства «врач – пациент» появился несколько лет назад. И общество делает шаги, чтобы вовлечь пациента в работу над собственным здоровьем.

Исследования подтвердили: вежливое отношение к пациенту приводит к повышению его активности и, как следствие, – к лучшим результатам лечения [12]. А в таком тонком и сложном деле, как рождение ребенка, это проявляется еще очевиднее. Когда к тебе относятся как к существу, неспособному принимать решения, постепенно ты таким и становишься. Если же тебя воспринимают как партнера – ты откликаешься! Обесценивание роли женщины приводит к обесцениванию ее самой и, что еще хуже, в ее собственных глазах. Рушится вера в свои силы, доверие к себе, развивается инфантильность – «Куда я, дурочка, лезу спорить с умными людьми». И с этими комплексами неполноценности она должна брать на себя ответственность за маленького человека.

Но вернемся к истории. На рубеже XIX–XX веков роды в больнице начали теснить домашние. Мужчины в белых халатах активно продвигали необходимость медицинского вмешательства, таким образом повышая собственную значимость. Научно доказали фатальное влияние различных инфекций на жизнь и здоровье женщины и ребенка, так что больница с ее стерильными условиями и контроль персонала завоевывали статус надежного и безопасного места. При этом долгое время показатели смертности в обоих случаях – и дома, и в больнице – оставались одинаковыми. А роды с врачами еще и давали больше осложнений. Почему?

Во-первых, не выработав стандартов и без векового женского повивального опыта, врачи порой неоправданно использовали щипцы, лекарства для ускорения родов и т. д. Поэтому травм от избыточного вмешательства было, пожалуй, не меньше, чем от реальных трудностей родоразрешения.

Во-вторых, они не мыли руки, приступая к помощи роженице. Только к середине XX века накопленный медицинский опыт и инфекционный контроль позволили значительно снизить летальность, так что рожать в больнице стало безопаснее.

И если в 1900 году в США акушерки принимали половину всех родов, то к 1930 году число снизилось до примерно 15 % [6]. К 1950-м годам благодаря развитию систем здравоохранения роды с врачом перестали быть прерогативой состоятельных граждан. В общественном сознании росло уважение к людям в белых халатах. Женские журналы советовали выбирать надежного врача и следовать его указаниям, ведь он «знает, как лучше». Свою роль сыграли бушующие на рубеже XIX–XX веков глобальные потрясения, социокультурные, политические, экономические трансформации, рост городов и повышение общей мобильности. Все это разрушало существовавшую веками систему социальной поддержки беременности. Идея больницы, где медсестры и врачи о тебе точно позаботятся, становилась все более привлекательной. Узнаете архитектуру выбора?

Дополнительным мощным аргументом «за» явилось внедрение обезболивания. В 80-е годы XIX века с этой целью применяли хлороформ. Пример в Великобритании подала сама королева Виктория, которая использовала его во время восьмых родов. Эксперименты продолжались, и на некоторое время пришел своеобразный коктейль из морфина и скополамина. Волшебный укол, или «сумеречный сон», позволял пациентке быть в полубессознательном состоянии во время схваток. Он был популярен почти 30 лет, пока ученые не обнаружили побочные эффекты. В 60-е годы появилась та самая эпидуралка – региональная анестезия, сегодня знакомая всем.

Во второй половине XX века роды в больнице преобладали практически во всем мире. В их структуре, в свою очередь, значительно вырос процент операций кесарева сечения. В США, например, доля кесаревых с 4,5 % в 1965 году взлетела до 32 % к 2007 году.

График 1. Коэффициент материнской смертности в разных странах

График 2. Материнская смертность в зависимости от разных факторов

Первый график показывает падение материнской (синяя линия) и младенческой (красная линия) смертности с 1840 года.

В августе 2011 года американский журнал перинатологии назвал кесарево сечение, как средство сохранения жизни матери и ребенка, «одним из важнейших достижений современной медицины». График 1 наглядно показывает сокращение смертности в Америке, Великобритании, Щвеции. График 2 демонстрирует медицинские технологии, повлиявшие на это: кесарево сечение, антибиотики, заместительная электролитная терапия и безопасные переливания крови. Общественность была довольна. Женщины, по сути, отказывались от выбора, передав ответственность за рождение детей медицинским институтам. Проще говоря, верили врачам-акушерам больше, чем себе.

Однако при явных победах в борьбе с младенческой и женской смертностью уже в 80-е годы XX века маятник качнулся в обратную сторону. В США женщины начали искать возможность рожать НЕ в больнице. Статистические данные показывали: увеличение числа кесаревых уже не улучшает показатели. Более того, лучшие оказались у стран, где процедурой не увлекались, держась в пределах 10–15 % и даже снижая их.

Упрощенный подход к родам начал беспокоить и само медицинское сообщество. Американские врачи и статистики, которые исследовали и доказали риски естественных родов и кесарева сечения, выражали большую озабоченность легкомысленным выбором в пользу кесарева.

Призыв данной научной работы, и не только ее: «Если у вас есть выбор, опирайтесь на то, что уже знает и понимает наука. Примите во внимание все плюсы и минусы, краткосрочные и долгосрочные последствия вашего решения!»

Мы выбираем, нам выбирают…

Конец XX и первые десятилетия XXI века прошли под тремя ключевыми трендами: рост количества родов в больницах, объемов различных вмешательств и числа кесаревых сечений. По статистике США, роды в домашних условиях последние десятилетия составляют не более 1–2 %. В развитых странах Западной Европы и в России картина примерно такая же. Исключение составляет Голландия – несмотря на высокий уровень жизни, еще в 1965 году две трети родов происходили в домашних условиях. Сегодня их стало меньше – примерно 20 %, – но показатели по-прежнему высокие [8].

Все активнее применяются вмешательства. В Англии, например, по информации Национальной службы здравоохранения, за последние 10 лет число «вызванных» родов значительно увеличилось – с 20 до 30 %. И у статистики есть объективные причины. Роженицы становятся старше, заболеваний (ожирение, диабет или гипертония) все больше, плацента имеет тенденцию к истощению и не справляется с адекватным питанием плода, и т. д.

Данные о влиянии вмешательств на частоту кесарева сечения противоречивы и широко обсуждаются экспертами. Если посмотреть на результаты официальных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)[12 - Тип научного (часто медицинского) эксперимента, при котором участники случайным образом делятся на группы, в одной из которых проводится исследуемое вмешательство, а в другой (контрольной) применяются стандартные методики.], кажется, что в общей картине они не увеличивают шансы на кесарево. Однако популяционные исследования показывают другое: в «вызванных» родах показатель кесарева почти в 2 раза выше [11]. Согласно национальной статистике материнства в Англии в 2017–2018 годах 75 % спонтанных родов закончились естественным путем, а из числа простимулированных самостоятельно разродиться смогли только 61 %.