Деменция. Диагностика и лечение

Особое внимание исследователей привлекает изучение становления слухового восприятия и поведенческих ответов к звуку у новорожденных. Установлено, что доношенные новорожденные являются активными слушателями, которые, несмотря на незрелость системы слуха и ограниченный спектр поведенческих ответов, хорошо различают звуки речи [345]. К шести месяцам дети при восприятии речевых звуков извне могут воспроизводить фрагменты слов, которые они услышали; младенцы могут помнить слова из рассказа в течение более двух недель. Самое интересное, что обнаружена функциональная основа этой способности: результаты нейровизуализации свидетельствуют о наличии взаимосвязи структур слухового восприятия и артикуляционного аппарата у таких детей.

В первые месяцы жизни младенцы уже могут отличать высоту тонов и временные паттерны. Они распознают мелодию, когда высота тонов сдвигается вверх или вниз, но связь между ними сохраняется. Мелодический контур, по-видимому, наиболее заметная черта мелодий для слушателей-младенцев. Матери, поющие регулярно детям, делают это особенным образом: на высоких тонах, в медленном темпе, экспрессивно. Младенцы-слушатели предпочитают материнскую манеру пения, и они более внимательны к пению матери, чем к ее речи [380].

Музыкальная память у них также может быть мощной [32]. Младенцам в возрасте семи месяцев давали слушать две сонаты Моцарта в течение двух недель. Спустя еще две недели их тестировали на восприятие пассажей известной музыки и сходной, но новой музыки. Результаты исследований предполагают, что младенцы сохраняют известную музыку в долговременной памяти и их слуховые предпочтения нарушаются при удалении из музыкального контекста пассажей, которые присутствовали при запоминании. В последние годы музыкальным способностям отводится важная роль в формировании речи, в становлении коммуникации, кооперации в онтогенезе. Известен старый афоризм «не знать музыки так же постыдно, как не знать грамоты». В то же время описаны случаи диссоциации музыкального и речевого слуха. Пациенты-музыканты после инсульта или в результате нейродегенеративного заболевания развивали речевые расстройства по типу сенсорной афазии с нарушением восприятия устной речи, однако продолжали не только писать, но и исполнять музыкальные произведения [115, 221]. Так, например, у выдающегося французского композитора Мориса Равеля в результате нейродегенеративного процесса с преимущественным поражением левой гемисферы возникли выраженные речевые расстройства с персеверациями. При этом он не оставлял своей композиторской и исполнительской деятельности, хотя имел серьезные речевые проблемы. В эти годы было написано его знаменитое «Болеро».

В научной литературе встречается большое число исследований, посвященных восприятию музыки, которое включает акустический анализ нот, музыкального образа, роли межполушарной асимметрии, особенностей возникающих эмоций. Считается, что правое полушарие доминирует при спектральном анализе мелодии, а левое является ведущим при определении ее ритмической структуры [32]. При узнавании мелодий, по данным нейровизуализации, активировались слуховая кора, зрительный бугор и нижняя лобная извилина с обеих сторон, что свидетельствует об участии в восприятии музыки различных когнитивных процессов, протекающих в обоих полушариях. Эмоциональное восприятие музыкальных произведений происходило с вовлечением всех структур лимбической системы, прежде всего, миндалины, гиппокампа. Восприятие музыки отличалось у лиц разного пола: эмоциональная насыщенность мелодий лучше различалась девочками по сравнению с мальчиками. Показано, что в онтогенезе развитие речи у детей опирается на просодическую информацию, так же как и восприятие музыки, которая воздействует на эмоции ребенка, на процессы социальной адаптации [306].

В начале XX в. известный философ Э. Дюркгейм (E. Durkheim) писал: «Эмоция … не поддается анализу или, по крайней мере, поддается с трудом, потому что она слишком сложна». В последние годы появились новые методы исследования эмоций. Так, проводилась запись ЭЭГ в лобных, центральных, теменных, височных областях головного мозга при просмотре одноминутных видеофильмов. Оценивали понятность, эмоциональный тон, общее впечатление. Установлено, что положительная оценка коррелировала с доминированием бета-2-ритма в правой височной области. Полагают, что эмоциональный анализ начинается с правой височной доли с дальнейшим распространением информации в лобную зону.

В настоящее время считают, что эмоции являются субъективной формой существования мотивации, системой сигналов, в которой потребности открываются субъекту [42]. В связи с этим в научной литературе широко обсуждается вопрос об эмоциональном интеллекте, который представляет собой совокупность ментальных способностей к пониманию собственных эмоций, а также эмоций других людей и к управлению эмоциональной сферой [5, 117]. Выделяют биологические (уровень эмоционального интеллекта родителей, правополушарный тип мышления, наследственные задатки эмоциональной восприимчивости, свойства темперамента, особенности переработки информации) и социальные предпосылки эмоционального интеллекта (инстинктивное созвучие с окружением – синтония, степень развития самосознания ребенка, уверенность в своей эмоциональной компетенции, образовательный и материальный уровень родителей, эмоциональное благополучие между ними и др.). Представляются крайне важными не только с теоретической, но и с практической точки зрения исследования, свидетельствующие о возможности развития эмоционального интеллекта путем специального обучения и воспитания. Поэтому нейропсихологическое обследование детей, наряду с оценкой когнитивных функций, обязательно должно включать тестирование эмоциональной сферы.

Это особенно важно в связи с тем, что в последние годы увеличилась распространенность расстройств аутистического спектра. В 1943 г. американский психиатр Лео Каннер (L. Kanner) описал одиннадцать детей, предпочитавших одиночество, без потребности в общении с окружающими, стремившихся сохранить обстановку, в которой находились, в неизмененном виде, использовав при описании термин «детский аутизм». Согласно определению, данному в МКБ-10, аутизм – это общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до трех лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3–4 раза чаще, чем у девочек.

При нейропсихологическом тестировании 57 тыс. детей в возрасте от 9 до 10 лет в Великобритании было показано, что распространенность расстройств аутистического спектра достигает 20 на 10 тыс. обследованных. По мнению выдающегося психиатра Е. Блейлера (E. Bleuler), высказанному в 1911 г., «аутизм проявляется отгороженностью больного от внешнего мира с уходом в мир внутренний, нарастающей изоляцией от окружающих и погружением в мир фантазий». Среди причин аутизма у детей и подростков выделяют: курение, алкоголизм, употребление лекарственных препаратов, наркотиков во время беременности, кровотечения в этот период, изменения плаценты с наличием трофобластных включений, патологию родов, низкую массу тела при рождении, цитомегаловирусную инфекцию, врожденные и наследственные заболевания. Экспертами ВОЗ было высказано предположение о наличии связи между вакцинами против кори, краснухи, эпидемического паротита, а также вакцинами, содержащими консерванты с добавлением ртути, с аутизмом у детей.

В патогенезе аутизма ключевыми звеньями являются: сохранение избыточного количества коротких связей и недоразвитие длинных, что вызывает расстройство интеграции психических функций; нарушение баланса «возбуждение – торможение» с активацией подкорковых ядер и мозжечка; патология отдельных зон серого и белого вещества, создающая картину дефекта интеллектуального и эмоционально-личностного развития. В настоящее время сложилось представление о широком спектре аутистических расстройств. Ведущие специалисты в этой области А. С. Тиганов, В. М. Башина [175] cчитают, что «аутизм в детстве представлен кругом расстройств, характеризующихся нарушением психического развития, аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи, моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к социальной дезадаптации». Согласно МКБ-10, различают детский аутизм (F84.0), включающий аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера, и атипичный аутизм (F84.1) – расстройство развития, которое отличается от детского аутизма возрастом начала или отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Атипичный аутизм включает детский процессуальный эндогенный аутизм (ранняя детская шизофрения) и аутизм при синдромах Ретта, Дауна, Мартина—Белл. По современным представлениям, выявление у ребенка сниженной способности к социальному взаимодействию, к вербальной и невербальной коммуникации, предпочтение повторяющихся, обособленных стереотипных интересов или действий требует обследования с участием невролога, психиатра, психолога, логопеда для исключения аутизма. Дети с аутизмом в связи с выраженными речевыми расстройствами направляются на консультацию к логопедам, которые, в свою очередь, рекомендуют осмотр невролога. Таким образом, в последние годы на амбулаторных приемах невролога стали чаще появляться дети, у которых психиатрами установлено аутистическое расстройство.

Мы наблюдали мальчика в возрасте пяти лет с диагнозом психиатра: ранний детский аутизм; пациент не вступает в контакт со сверстниками, почти не общается с родителями, которые отдают все свое внимание, любовь, силы для развития ребенка; отличается стереотипностью поведения (ходит на цыпочках по кругу, переписывает буквы с экрана телевизора), речь нечеткая, около тридцати слов. При этом знает буквы, цифры, читает, собирает пазлы, целые картины, интересуется компьютером. В неврологическом статусе очаговая симптоматика не выявлялась; при исследовании потенциала P300: формирование когнитивной функции замедленно, снижено внимание, по данным ЭЭГ, отмечается несформированность биоэлектрических ритмов.

Пациент девяти лет с диагнозом психиатра детский аутизм вследствие других причин (МКБ-10, F 84.02) имел признаки негативизма с особенностями эмоциональной сферы из круга аутичных расстройств (эмоциональная отгороженность), стереотипии (взмахи рук), выявлялась олигофрения в степени дебильности, отсутствие взаимодействия с окружающими, речь на уровне простой фразы, часто повторяет слова врача (эхолалия); в ответ на вопрос: как твое имя? – несколько раз произносит последнее слово: «имя, имя, имя». Не отвечает на вопросы врача, но сам смотрит в окно на небо и повторяет: «К облаку, в облаке, на облаке». При неврологическом осмотре очаговая симптоматика не выявлялась, при исследовании потенциала P300 отмечено снижение когнитивной функции и внимания. По данным ЭЭГ, имела место несформированность биоэлектрических ритмов, альфа-ритм выявлялся только в затылочных отделах мозга.

Наблюдение за детьми с расстройствами аутистического спектра показывает, что у них есть свой мир, отличный от нашего, но по-своему интересный. Когнитивное развитие таких детей во многом зависит от совместных усилий родителей, неврологов, психиатров, логопедов, психологов и дефектологов. Нам необходимо достучаться до детей с аутизмом, постараться добиться контакта с ними, и сделать это можно только с любовью и с уважением к ним. Питер Сатмари (Peter Szatmari), канадский профессор-психиатр в своей замечательной книге «Дети с аутизмом», опубликованной в Санкт-Петербурге в 2005 г., приводит слова мамы подростка с аутизмом, которая смогла заглянуть во внутренний мир своего ребенка: «Все зависит от вашего взгляда на мир … Стоит вам понять, как они воспринимают мир и что думают о нем, и то, что вчера казалось неспособностью, сегодня может показаться проявлением особого таланта или одаренности».

Действительно, дети с аутизмом часто любят проводить время за компьютером, нередко интересуются миром животных, птиц, с удовольствием слушают музыку, рисуют. В этих рисунках также отражается особый мир ребенка с аутизмом. Так, девочка шести лет с диагнозом психиатра атипичный аутизм с общим речевым недоразвитием, интеллектуальной недостаточностью сама хорошо рисует круги, квадраты, грибы в виде не соприкасающихся окружностей, по моей просьбе – цветок, а под ним еще и круг. Когда я спрашиваю, что означает круг, получаю краткий ответ: «Банка». С чем она? Ответ: «С песком». Зачем она? Ответ: «Упадет». При этом девочка не знает многих цветов, в том числе розового, фиолетового, хотя родители очень много времени уделяли развитию ребенка, в том числе и восприятию цветовой гаммы.

Известно, что выбор цвета человеком обычно обусловлен его психическим состоянием, особенностями эмоциональной сферы в данный промежуток времени. Выдающийся норвежский художник Э. Мунк писал, что в картине «Крик» он передал свое восприятие заката солнца «как свернувшейся крови». Художник осознавал, что такая ассоциация обычно не возникает у здоровых людей, и на одной из красных линий написал, что «так нарисовать мог только сумасшедший». В романе «Война и мир» Лев Николаевич Толстой для описания внешности, характера героев часто использует различные цвета и геометрические формы. Например, Наташа Ростова, объясняя матери, что Борис Друбецкой не в ее вкусе, говорит о нем: «Узкий, знаете, серый, светлый; …Безухов – тот синий, темно-синий с красным, и он четвероугольный» и повторяет: «Он славный, темно-синий с красным, как вам растолковать…»

Неслучайно в психологии широко используется метод цветового предпочтения Люшера. Считается, что синий цвет отражает потребность в глубокой привязанности для достижения внешней защиты, душевного покоя; зеленый предпочитают при потребности в отстаивании своей позиции, в активной обороне; красный отражает потребность в лидерстве, в наступательной агрессивности; желтый – потребность в защищенности в социальном плане; фиолетовый – потребность в уходе от действительности жизни, нереальные требования к ней; коричневый – потребность в уменьшении тревоги, стремление к психологическому и физическому равновесию; черный – потребность в независимости, негативное отношение к чужим авторитетам, к оказываемому психологическому давлению; серый отражает потребность в покое, отдыхе, пассивность. Историки искусств установили, что великий голландский художник Винсент Ван Гог предпочитал желтый, желто-коричневый, коричнево-оранжевый, красный и сине-зеленый цвета. Это находило отражение даже в названиях картин: «Красные виноградники в Арле». Ван Гог писал: «Я не пытаюсь точно изобразить то, что находится перед моими глазами, а использую цвет более произвольно, так, чтобы наиболее полно выразить себя». В творчестве великого испанского художника Пабло Пикассо отмечаются другие цветовые предпочтения: принято выделять голубой и розовый периоды, в конце жизни в его работах доминировали темные тона, черный цвет. Выдающийся русский художник В. В. Кандинский считал, что «серый цвет беззвучен и неподвижен … черный цвет внутренне звучит, как Ничто без возможностей. Представленное музыкально, черное является полной заключительной паузой, после которой идет продолжение подобно началу нового мира».

Известно, что русский композитор Александр Николаевич Скрябин (1871/1872–1915) обладал исключительно развитым «цветным» слухом. Впервые в музыкальной практике А. Н. Скрябин ввел в партитуру симфонического произведения «Прометей» специальную партию света для обращения к цветному слуху. В Москве возле Арбата в тихом Большом Николо-Песковском переулке находится удивительный дом-музей, где бережно и трогательно сохраняется память о музыканте; где понимаешь, как обеднены люди, не обладающие цветным слухом.

Цветной слух может проявиться уже в детстве. Так, выдающая русская поэтесса Марина Цветаева в очерке «Мать и музыка» вспоминала свое детское восприятие нот: «До – явно белое, пустое, до всего, ре – голубое, ми – желтое».

Следует подчеркнуть, что и для когнитивного развития ребенка очень большое значение имеет не только нормальное зрение, играющее активную роль в интрасенсорном взаимодействии, но и богатство цветовой палитры в его окружении. Показано, что трехнедельные младенцы способны к антиципирующему прослеживанию, в возрасте 2–3 мес. жизни возможно упреждение перемещения объекта при его дискретном движении [155]. Автором обосновывается положение о том, что младенцы способны к антиципации событий и к репрезентации объектов и явлений на основе базовых принципов организации воспринимаемой информации. Подчеркивается, что с возрастом увеличивается роль генетических факторов в развитии когнитивных функций. При изучении когнитивных функций особое значение придается памяти как одному из первых «объектов» социализации, наиболее наглядно презентирующих процесс опосредования. Английская писательница Джейн Остин (Jane Austen) вложила в уста героини романа «Мэнсфилд-парк» Фанни Прайс свои очень интересные представления о памяти: «Если какую-то из наших способностей можно счесть поразительней остальных, я назвала бы память. В ее могуществе, провалах, изменчивости есть, по-моему, что-то куда более откровенно непостижимое, чем в любом из прочих наших даров. Память иногда такая цепкая, услужливая, послушная, а иной раз такая путаная и слабая, а еще в другую пору такая деспотическая, нам неподвластная». Выдающийся отечественный нейропсихолог А. Р. Лурия подчеркивал, что «для опосредованного запоминания выбираются не “правильные”, существенные связи, а связи, пригодные для запоминания» [111]. В то же время память тесно связана с мотивацией субъекта, с актуальным содержанием мотивационно-смыслового конфликта. Это убедительно показано в работе [8], посвященной диагностике мотивационного конфликта личности с помощью метода пиктограмм (от лат. pictus – писаный красками и греч. grapho – пишу). Рисуночное письмо пришло к нам с древнейших времен и сегодня широко используется для обозначения понятий (дорожные знаки, реклама, спортивные обозначения). Считают, что метод пиктограмм исследует не только эффективность и характер запоминания, но и процесс забывания. Автором показано, что степень забывания аффектогенного материала существенно выше, чем материала нейтрального, что указывает на роль эмоционально-мотивационного конфликта в этом процессе. Это необходимо учитывать в преподавательской деятельности, так же как и влияние благоприятных отношений «педагог—ученик» на внутреннюю мотивацию. Оказалось, что у студентов, воспринимающих своих преподавателей как холодных, не проявляющих заботу, снижается мотивация учения и общения [361]. В связи с этим вспоминаются слова Л. С. Выготского о том, что педагог должен стоять на незыблемой «скале» нравственных ценностей.

В то же время когнитивное развитие имеет определенные сенситивные периоды, которые необходимо учитывать. Эта концепция была предложена Л. С. Выготским, который описывал данный феномен как «чувствительность», «оптимальный срок обучения». Многие исследователи считают, что все годы детства являются сенситивным периодом. Однако есть работы, в которых выделяются сенситивные и асенситивные периоды. К первым относят возрастные интервалы 0–3 года и 11–15 лет, а ко вторым – 4–11 лет [102]. В отношении креативности выявляют следующие сенситивные периоды: 3–5 лет и 12–13 лет и 13–20 лет [77]. По мнению автора, они качественно различны: сначала развивается общая творческая способность, а впоследствии – способность к творчеству, связанная с определенной сферой деятельности человека. Для развития речи ребенка также выделяют различные сенситивные периоды. Первый в возрасте 1–3 года, второй – в 4–4,5 года – необходим для развития письменной речи. При рассмотрении модели возрастной сензитивности подчеркивается, что каждый период возрастной сензитивности имеет две фазы: первая знаменует собой фронтальный прогресс функций в ходе созревания, вторая детерминирована социальными и личностными факторами [94].

В заключение хотелось бы привести слова из книги Г. Домана, Д. Домана (G. Doman, D. Doman) «Дошкольное обучение ребенка» [76]: «Познание – увлекательная вещь независимо от того, что об этом думают учителя, а все маленькие дети знают это».

Глава 2. Факторы, влияющие на когнитивное развитие

Тверже всего мы верим в то, о чем меньше всего знаем.

    Монтень

Вопрос о факторах, влияющих на когнитивное развитие, остается достаточно сложным. С каждым днем мы получаем новую информацию, в основном о различных неблагоприятных воздействиях на когнитивное развитие. В то же время в клинической практике часто сталкиваемся с тем, что при отсутствии известных неблагоприятных факторов у детей выявляются выраженные когнитивные расстройства. И наоборот, казалось бы, наличие в анамнезе множества факторов, нарушающих когнитивное развитие, не приводит к его существенным изменениям. Рассмотрим современные представления о данной проблеме.

2.1. Влияние особенностей течения беременности и родов

Когнитивное развитие человека во многом определяется тем, как протекают эмбриональный и фетальный периоды его формирования. Морфологические исследования свидетельствуют о том, что первые кровеносные сосуды в развивающемся конечном мозге человека выявляются на седьмой неделе эмбриогенеза в области закладки стриатума, а затем – в закладке неокортекса в латеральной стенке бокового желудочка. Принципиально важные данные были получены при изучении воздействия пренатальной алкогольной интоксикации на развивающиеся сосуды коры большого мозга эмбрионов человека [164].

Показано, что относительная площадь сосудов и их количество на единицу площади у эмбрионов от матерей, страдавших алкоголизмом, было большим, чем в норме, что увеличивало васкуляризацию мозговой ткани. Это рассматривается как компенсаторный механизм уменьшения выраженности гипоксии эмбриона вследствие постоянной алкоголизации. У детей, рожденных женщинами, которые употребляли алкоголь во время беременности, может развиваться фетальный алкогольный синдром. Называют его еще «алкогольная эмбриофетопатия». Таких детей часто можно видеть в домах ребенка; женщины, страдающие алкоголизмом, отказываются от них. Ребенок с фетальным алкогольным синдромом отличается от здоровых новорожденных низкой массой и длиной тела, микроцефалией, наличием эпиканта, маленьких глазных щелей, опущением век, малыми размерами нижней челюсти, умственной отсталостью, множественными скелетными аномалиями, пороками сердца. В условиях обсервационного родильного дома с 2003 по 2005 г. фетальный алкогольный синдром составлял соответственно 2,7; 1,17 и 3,62 на 1 тыс. родившихся [135]. Алкоголь и его метаболиты обладают прямым токсическим действием, вызывают гипогликемию плода и внутриутробную гипоксию – ишемию, нарушая плацентарный кровоток и снижая церебральный метаболизм глюкозы, нейромедиаторный обмен, в частности работу NMDA-рецепторов.

Однако не только алкоголизм, но и курение матери отражается на развитии будущего ребенка. В промышленно развитых странах курение выявляется у 20–25 % беременных и кормящих матерей. В то же время известно, что курение беременных сопровождается повышением смертности плодов и новорожденных; нарушением органогенеза, развитием поражений нервной системы, ассоциированных со снижением когнитивных функций и поведенческими изменениями. Показано, что дети, подвергнутые антенатальному воздействию никотина, в первые месяцы жизни имели особенности поведения: чаще отмечались периоды беспокойства, негативно реагировали на умывание, купание; были менее чувствительны к мокрым пеленкам и более безразличны, когда их брал на руки незнакомый человек [105]. Это объясняют токсическими эффектами эмбриональной экспозиции к никотину, которая вызывает гибель холинергических нейронов, нарушение их пролиферации и дифференцировки [218]. Считается, что холинергическая система головного мозга представляет собой основную мишень для воздействия хлорорганических соединений путем угнетения активности ацетилхолинэстеразы и активации холинергических рецепторов.

Очень большое значение для когнитивного развития имеет не только отсутствие вредных воздействий, но и нормальная продолжительность пренатального периода. Работы ведущих отечественных неонатологов, неврологов свидетельствуют о роли перинатальной патологии в возникновении задержки внутриутробного развития, когнитивных нарушений [12, 18, 82, 198, 199, 207]. У новорожденных с очень низкой массой тела, не превышавшей 1500 г, часто выявляются внутрижелудочковые кровоизлияния, повреждения белого вещества перивентрикулярно, гидроцефалия; в США 40 % из ежегодно диагностируемых 6600 случаев детского церебрального паралича приходится именно на таких детей [259]. Рождение в сроки меньше 26 недель гестации сопровождается выраженными двигательными и когнитивными нарушениями при обследовании в два года [322]. Установлено, что дети, родившиеся с глубокой степенью недоношенности (меньше 33 недель гестации), даже при отсутствии двигательных расстройств, имеют выраженные когнитивные нарушения при обследовании в возрасте 20–24 года [334]. Это объясняют неблагоприятным влиянием недоношенности как результата осложненной беременности, ведущей к рождению детей с недостаточно дифференцированными корковыми центрами, с явлениями дисмиелинизации. Такие новорожденные часто подвергаются воздействию искусственной вентиляции легких, медицинским манипуляциям, необходимым для поддержания жизненно важных функций, с преждевременным прерыванием сенсорного потока к структурам ЦНС, который влияет на их формирование.

Катамнестические исследования по изучению влияния глубокой недоношенности на когнитивные функции были проведены в Нидерландах. При этом 959 детей, рожденных с гестационным возрастом меньше 32 недель и/или с массой тела ниже 1500 г в 1983 г., были повторно обследованы в возрасте девятнадцати лет [287]. Умеренные и тяжелые когнитивные нарушения были выявлены у 4,3 % обследованных, расстройства слуха и зрения (соответственно у 1,8 и у 1,9 %), у 8,1 % – двигательные нарушения; отмечалось сочетание этих расстройств у 4,5 %. При этом 24 % обследованных учились в специальных школах и имели низкий уровень образования, 7,4 % не работали из-за отсутствия необходимых знаний. В целом у 12,6 % лиц молодого возраста, родившихся с глубокой недоношенностью и/или с низкой массой тела, выявлены серьезные когнитивные или нейросенсорные расстройства, что затрудняло социальную адаптацию.

Следует подчеркнуть, что выявление когнитивного дефицита у детей с глубокой недоношенностью вызывает определенные трудности.

Установлено, что глубоко недоношенные младенцы без неврологической симптоматики с учетом скорректированного возраста не отличаются достоверно от доношенных сверстников при стандартной оценке общего психического и психомоторного развития по обеим субшкалам шкалы Бейли, оценивающей прежде всего сенсомоторный интеллект [33]. Действительно, в возрасте тринадцати месяцев недоношенные дети не хуже доношенных удерживали кубики, открывали коробки, ходили по лестнице, играли в мяч. Однако у недоношенных детей, в отличие от доношенных, выявлялся дефицит рабочей памяти, которая во многом связана с функциональной активностью префронтальной коры головного мозга. Авторы подчеркивают, что резкое сокращение срока гестации даже при отсутствии структурных поражений ЦНС, по данным нейровизуализации, и при нормальном психомоторном развитии может приводить к лобной дисфункции у недоношенных детей к концу первого года жизни. Показано, что такие дети и в подростковом возрасте имеют сниженную повседневную память, обеспечивающую планирование действий на основе информации о прошлом опыте, что ассоциируется с гипоплазией гиппокампа и, по-видимому, с изменениями в коре префронтальной зоны головного мозга [297]. Следовательно, необходимо раннее выявление когнитивных нарушений у глубоко недоношенных детей с помощью специального тестирования для проведения комплексной терапии с участием невролога, психолога, педиатра.

На развитие когнитивных функций неблагоприятно влияют гипоксически-ишемические поражения головного мозга, что отражается на ЭЭГ-паттернах [133].

Идеологи пренатального воспитания, такие как М. Оден (M. Oden), А. Бертин (A. Bertin), Д. Чемберлен (D. Chamberlain), считают, что беременность – это активный диалог не только между матерью и ребенком, но и между матерью и отцом, окружающим миром. Всемирная организация национальных ассоциаций пренатального воспитания занимается просвещением супружеских пар, чтобы создать условия для здорового материнства и отцовства, гармоничного развития еще неродившихся детей.

В мае 2007 г. в Москве прошел Всемирный конгресс «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии». Приводим несколько основных положений принятого конгрессом Московского манифеста перинатальной и пренатальной психологии и медицины: «Ребенок до рождения – человек с собственными эмоциями, восприятием и памятью. Его жизнь начинается с зачатия, но для нее важна и предыдущая жизнь родителей. Пренатальная и ранняя постнатальная стадии развития – наилучшее время для профилактики соматических, психологических и социальных расстройств и в конечном итоге для улучшения жизни человека».

2.2. Возраст, пол и когнитивные функции

Демографическая ситуация в нашей стране в последние 10–15 лет оценивается специалистами как неблагоприятная и даже катастрофическая [30, 31, 149]. Для доказательства этого приводятся следующие основания: низкая рождаемость, массовая малодетность, низкая и снижающаяся продолжительность жизни населения, относительно высокий и устойчивый уровень младенческой (до одного года) и материнской смертности, чрезвычайно высокий уровень насильственной смерти, большое число разводов, абортов, увеличение количества одиноких людей и т. д. В результате в Российской Федерации происходит быстрое нарастание постарения населения: доля лиц старшего возраста составила 20,7 % в 2001 г.; прогноз предполагает увеличение этого показателя до 22,6 % в 2010 г. и до 24,8 % в 2016 г. В Санкт-Петербурге с 1996 по 2006 г. абсолютное число пожилых лиц (60 лет и старше) увеличилось на 4 % [29]. В геронтологии старение рассматривается как разрушительный процесс, развивающийся в результате нарастания с возрастом повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, что ведет к недостаточности физиологических функций организма. При этом по темпам наступления выделяют естественное, преждевременное и замедленное старение; последнее характеризуется сохранением интеллекта, физических способностей, социальной активности.

Сравнительные исследования когнитивных функций у здоровых людей молодого и пожилого возраста показали следующее. При исследовании беглости речи (категориальные ассоциации: в течение одной минуты назвать слова, принадлежащие к категории «животные»; слова, начинающиеся на букву «П») происходила активация дорсолатеральной лобной доли, височно-теменной области головного мозга. Результат теста зависел от уровня образования и возраста испытуемых. У здоровых лиц при старении, по сравнению с молодыми, снижалось число воспроизводимых слов, но не было качественных различий. При выполнении простейших когнитивных заданий у пожилых лиц выявляется билатеральная префронтальная активация в отличие от активации префронтальной области только левой гемисферы у молодых людей. Считают, что это связано с использованием при обработке информации дополнительных компенсаторных механизмов.

Одной из важнейших когнитивных функций является память. Известно грубоватое сравнение Наполеона I: «Голова без памяти – все равно, что крепость без гарнизона». В настоящее время сохраняется представление о двойственности памяти с выделением кратковременной и долговременной памяти. Следует согласиться с мнением Р. Солсо (R. Solso), что хотя теория двойственности памяти несовершенна, она полезна как когнитивная модель [165]. Доказано, что кратковременная, оперативная, память может удержать немного информации, имеет период воспроизведения от 3–5 с до нескольких часов, требует постоянного обновления и чувствительна к различным воздействиям. В отличие от нее долговременная память имеет практически неограниченный объем, может хранить информацию долгие годы. Долговременную память разделяют на произвольную (информация запоминается сознательно, по желанию может быть воспроизведена), непроизвольную, включающую автоматическое воспроизведение навыков и полученной информации, необходимых в повседневной жизни, и семантическую, смысловую, хранящую данные, известные с детства, составляющие основу представлений об окружающем мире. При этом семантическая память – это память на слова, понятия, правила, абстрактные идеи. Тем, кто учится и должен запоминать многое, необходимо знать особенности нашей памяти. Еще римский поэт Гораций писал, что «если ты учишь, старайся быть кратким, чтоб разум послушный тотчас понял слова и хранил бы их в памяти верно! Все, что излишне, хранить понятие наше не может».

С возрастом постепенно происходит ухудшение памяти. Показано, что после достижения 30–40 лет жизни начинает уменьшаться масса головного мозга. Эти изменения особенно выражены в лобных долях, в постцентральных извилинах теменных долей, верхних височных извилинах, в затылочных долях, где находится корковое представительство зрительного анализатора. Наряду с возрастными атрофическими изменениями коры головного мозга происходит расширение его желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Снижается число нейронов, количество дендритов, синапсов и в подкорковых структурах: в полосатых телах, черной субстанции; в голубом пятне, миндалине, в ядрах черепных нервов ствола головного мозга. Параллельно с возрастными структурными изменениями нервной ткани снижается активность нейротрансмиттерных систем: холинергической, дофаминергической, норадреналинергической, глутаматергической [9, 87].

Особенно страдает префронтальная кора головного мозга, имеющая двусторонние связи с дофаминергическими и норадренергическими структурами ствола. При этом показано, что норадреналин оказывает существенное модулирующее действие на кратковременную память и исполнительные функции префронтальной коры [92]. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что при старении снижается содержание дофамина и его метаболитов в префронтальной коре, уменьшается плотность D1– и D2-рецепторов в головном мозге [93]. В результате нарушений нейромедиаторного обмена снижается быстрота реакции на внешние стимулы, способность концентрировать внимание и переключать его, уменьшается объем кратковременной памяти. Однако наличие и выраженность возрастного снижения памяти крайне индивидуальны. Многие пожилые люди имеют память, достоверно не отличающуюся от таковой у лиц молодого и среднего возраста. Недаром О. Бальзак писал: «Время – это капитал работника умственного труда».

В то же время описан синдром «доброкачественной старческой забывчивости». Пожилые люди жалуются на повышенную забывчивость; нейропсихологическое тестирование выявляло у них снижение памяти, которое не прогрессировало и не сочеталось с расстройствами других когнитивных функций. В дальнейшем разработка проблемы возрастного снижения памяти и других высших корковых функций привела к появлению нового термина «связанные со старением когнитивные нарушения» (aging-associated cognitive decline), предложенного в 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией и вошедшего в американское Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний четвертого пересмотра (DSM-IV).

Приводим критерии диагноза «связанных со старением когнитивных нарушений»: 1) когнитивные нарушения по жалобам больного или его близких; 2) постепенное развитие нарушений, которые отмечаются в течение не менее шести месяцев; 3) нарушения выявляются в одной из следующих сфер – память, внимание, мышление, речь, зрительно-пространственное восприятие; 4) результаты нейропсихологического тестирования ниже нормы для данного возраста не менее чем на одно стандартное отклонение. Критерии исключения данного диагноза: 1) наличие когнитивных нарушений, соответствующих диагнозу «умеренное когнитивное расстройство» по МКБ-10; 2) выявление соматической патологии, которая могла вызвать когнитивные нарушения; 3) наличие органической патологии головного мозга; 4) наличие выраженных эмоциональных и поведенческих расстройств (депрессия, тревожное состояние и др.); 5) употребление психоактивных веществ.

Многочисленные исследования, посвященные влиянию пола на возрастное изменение когнитивных функций, достаточно противоречивы, хотя большинство указывает, что у мужчин с возрастом когнитивный дефицит развивается быстрее, чем у женщин, и более выражен. Обследование здоровых лиц в возрасте 20–65 лет в Великобритании показало, что уровень выполнения нейропсихологических тестов снижался с возрастом у мужчин больше, чем у женщин. Предполагают, что одной из причин этого может быть большая приверженность лиц мужского пола к вредным привычкам: курение, злоупотребление алкоголем. Известно, что выдающийся российский поэт Иосиф Бродский даже после нескольких инфарктов миокарда, операции на сосудах сердца не смог бросить курить и, вспомнив гибель Пушкина, пророчески написал в шуточных стихах: «Не знаю, есть ли Гончарова, но сигарета – мой Дантес».

С наступлением климактерического периода многие женщины начинают жаловаться на расстройства памяти, эмоциональные реакции, что связывают со снижением уровня эстрогенов в организме. Считают, что у здоровых женщин эстрогены действуют на дофаминергические, серотонинергические и холинергические системы и области головного мозга, связанные с выполнением когнитивных функций [250]. Исследования, проведенные с помощью нейровизуализации, показали, что у женщин молодого и среднего возраста половые гормоны модулируют функции головного мозга; острая потеря овариальных гормонов увеличивает распад нейрональных мембран; острое подавление овариальной функции ассоциируется со снижением активации областей мозга, имеющих определяющее значение для функции памяти.

2.3. Влияние наличия синдрома дефицита внимания и гиперактивности на когнитивные функции

В последнее время особое внимание педагогов, врачей, психологов, родителей привлекает синдром гиперактивности с дефицитом внимания (гиперактивное расстройство с дефицитом внимания – ГРДВ), распространенность которого у детей колеблется от 2 до 12 %. Предполагают, что число детей с данным синдромом в возрасте до 14 лет в России достигает величины 400 тыс. Согласно МКБ-10, этот синдром относят к категории гиперкинетических расстройств (рубрика F90) в разделе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте».

Диагностические критерии определяют ГРДВ как гиперкинетическое расстройство (F90), если оно отмечается в течение как минимум шести месяцев у детей до семи лет, при отсутствии общих расстройств развития, аффективных эпизодов и тревожных расстройств при наличии не менее шести симптомов невнимательности, трех симптомов гиперактивности и хотя бы одного симптома импульсивности. Считается, что кардинальными признаками ГРДВ являются нарушение внимания и гиперактивность, которые наблюдаются более чем в одной ситуации (дома, в школе, в поликлинике). Такой ребенок, не закончив одно дело, переходит к другому, теряя интерес к предыдущему занятию и легко отвлекаясь. Гиперактивность проявляется в невозможности усидеть на месте, когда ситуация требует этого (на уроке, на приеме у врача): ребенок вскакивает, бегает, прыгает вокруг. Американское статистическое руководство по психическим заболеваниям (DSM-4) разделяет ГРДВ на три формы: с преобладанием дефицита внимания, с преобладанием гиперактивности и импульсивности, сочетанная форма. Многочисленные исследования свидетельствуют, что ГРДВ приводит к нарушению адаптации как дома, так и в детском саду, в школе, хотя у многих таких детей уровень интеллектуального развития соответствует возрастной норме [83, 84, 196, 197]. Характерны не только социальная дезадаптация, но и увеличение риска наркомании, алкоголизации, курения, черепно-мозговых травм, суицидальных попыток.

Проблема с гиперактивностью и дефицитом внимания у детей возникла давно. Считают, что первым клиническим описанием ребенка с ГРДВ можно считать работу А. Кричтона (A. Crichton), опубликованную в 1798 г. Затем немецкий врач Г. Хоффман (H. Hoffmann) в 1845 г. описал ребенка с повышенной двигательной активностью, назвав его «непоседа Фил». По мнению О. А. Пылаевой [150], яркое описание гиперактивного ребенка есть в рассказе О. Генри «Вождь краснокожих», опубликованном в 1910 г. Действительно, десятилетний Джонни, похищенный бандитами с целью выкупа, постоянно находился в движении, речь была беспорядочной, торопливой, активные игры часто становились агрессивными. Это позволило одному из грабителей сравнить мальчика с «двуногой ракетой» и «веснушчатой дикой кошкой». У ребенка были проблемы с окружающими и дома, и в школе, что говорит о социальной дезадаптации. Даже отец, которому похитителям пришлось заплатить за согласие взять мальчика обратно, советовал бандитам вернуть его домой ночью, чтобы не видели соседи, поскольку он «не отвечает за то, что они сделают с человеком, который приведет Джонни домой».

В связи с тем что при обучении в этих случаях возникали серьезные проблемы, Оксфордская международная группа по детской неврологии в 1962 г. для таких детей предложила использовать термин «минимальная мозговая дисфункция». Однако медиков этот термин не удовлетворял в силу его неопределенности, что мешало проведению лечебных, реабилитационных мероприятий. Это привело к возникновению нового термина – «синдром дефицита внимания», который вскоре трансформировался в «синдром дефицита внимания и с гиперактивностью». Иногда родители, услышав такой диагноз, обижаются на врача, поскольку полагают, что это с их стороны имеется недостаток внимания. Нет, дело в другом. Как правило, родители в таких случаях внимательны к ребенку, делают для него все возможное; речь идет о том, что дети не могут концентрировать внимание в той степени, которая от них требуется по возрасту. Необходимо отметить, что попытки кричать, наказывать детей с ГРДВ не дают результата, а только осложняют ситуацию. В каждом случае родители обычно стараются найти какие-то свои методы воздействия на ребенка. Так, сын выдающегося норвежского драматурга Г. Ибсена, будущий профессор социологии Сигурд, в детстве «порой бывал так непослушен, что казалось, будто сам дьявол в него вселился. В такие моменты он мог толкнуть горшки с цветами так, что они летели в окно». У госпожи Ибсен были свои приемы для воспитания послушания и уменьшения его повышенной двигательной активности. Уходя из дома (прислуги не было, и мальчика приходилось оставлять одного), она клала на пол кусок ваты и говорила, чтобы дальше этого места он не переступал. Позже Сигурд рассказывал, что вата так его гипнотизировала, что он садился на пол и не отрывал от нее глаз, пока мать не возвращалась домой.