Диагностика эмоциональных нарушений у детей

Прикладное значение этого подхода состоит в разработке стратегии коррекции с учетом возможных диспропорций в системе эмоциональной регуляции.

Однако для продвижения в этом направлении прежде всего необходимо выделить отдельные уровни и описать их функциональные особенности. Для решения этой задачи, по-видимому, наиболее эффективным является, во-первых, обращение к раннему детству, когда происходит становление аффективной системы, ее архитектоники. Во-вторых, обращение к случаям патологии, при которых происходят «сбои» в работе аффективной системы, что позволяет понять вклад отдельных уровней в целостную систему регуляции.

В базальной системе эмоциональной регуляции могут быть выделены следующие уровни:

1) уровень оценки интенсивности[4 - Термин «интенсивность» используется здесь в самом широком смысле. Можно говорить об интенсивности воздействий самых различных средовых явлений. Например, интенсивность общения зависит от количества людей; расстояния, на котором оно происходит; от новизны ситуации; состояния общающегося человека (например, усталости); степени формализации общения и др. Таким образом, под интенсивностью понимается субъективная оценка человеком средового воздействия.] средовых воздействий;

2) уровень аффективных стереотипов;

3) уровень аффективной экспансии;

4) уровень аффективной коммуникации;

5) уровень символических регуляций.

Первый уровень – уровень оценки интенсивности средовых воздействий

Первый уровень аффективной регуляции осуществляет наиболее примитивные функции адаптации. Аффективная ориентировка на этом уровне направлена на оценку количественных воздействий среды. Значимыми являются изменения температуры окружающего и самого тела, уровень освещенности, высота звука, скорость движения, которое воспринимается как перепад интенсивности[5 - Предметы, возникающие внезапно и перемещающиеся слишком быстро, вызывают негативную эмоциональную реакцию. До тех пор, пока не сформировался более совершенный механизм, оценка приближения – удаления объекта определяется изменением величины его проекции на сетчатке глаза (Бауэр, 1979). Возможно, что этот примитивный способ оценки сохраняет свое значение и позднее, в ситуациях, требующих моментальной реакции.].

Поскольку количественные изменения могут наиболее разрушительно действовать на организм, аффективная система пристально следит за любыми изменениями в этой области. Выход воздействий за допустимые границы вызывает реакции в виде беспокойства, тревоги, страхов, агрессии. Поэтому оценка интенсивности[6 - Признак интенсивности играет важную роль в построении типологии индивидуальных различий. Показано, что интраверты склонны отвечать на стимулы средней интенсивности защитными типами реагирования, в то время как экстраверты на ту же стимуляцию дают ориентировочную реакцию.] входит в круг витальных задач, решаемых младенцем с первых дней жизни.

Первый уровень опережает все другие системы, сигнализируя о сбоях, возникающих в организме. Клинически это проявляется в непереносимости сенсорных нагрузок, аффективной пресыщаемости.

На этом уровне, помимо общей сензитивности, оцениваются явления гипер- или гипосензитивности в различных модальностях, а также явления извращенной чувствительности.

В легких случаях (как, например, при ранних невропатиях) симптомы гиперсензитивности могут ограничиваться одной – двумя модальностями и распространяться только на определенные классы сильных воздействий (ребенок боится резких движений, громких звуков).

В более тяжелых случаях явления гипер- или гипосензитивности могут генерализовываться, распространяться на различные модальности, причем в определенной модальности (например, обонятельной) достигать своих пиковых, максимальных значений.

Именно интенсивность, часто субъективно искаженная, а не качество стимуляции определяет поведение ребенка в самом раннем возрасте.

Преобладание явлений гипер- или гипосензитивности отчетливо видно уже у младенца. Многие исследователи прямо связывают особенности сензитивности с физиологическим тонусом малыша. Так, чрезмерный физиологический тонус дает оживление архаических рефлексов и двигательных реакций вообще в ответ на действие малейшего раздражителя, острую реакцию на боль, быстрый переход от сна к бодрствованию, особую чувствительность к социальным стимулам (ребенок с самого раннего возраста стремится к общению, но очень быстро перевозбуждается от него (Крейслер, 1994). Общее напряжение часто приводит к развитию психосоматических расстройств уже в раннем возрасте (бессоннице, рвотам, коликам, спастическому плачу), особенно в том случае, если в диаде «мать – ребенок» не были установлены вовремя те формы близкого контакта, которые призваны регулировать чрезмерное возбуждение младенца.

Гипосензитивность в младенческом возрасте часто является признаком депрессии, которая характеризуется слабостью всех жизненных проявлений ребенка (резким снижением активности, физиологического тонуса, нечувствительностью к боли и другим витально важным внешним и внутренним воздействиям – усталости, голоду).

Гипосензитивность у младенца на первом году жизни отмечается особенно часто в случае депрессивного состояния матери (Крейслер, 1994; Tustin, 1990). В значительной части наших наблюдений матери детей с ранним детским аутизмом страдали депрессией.

Другим признаком глубины аффективной патологии является избирательное нарушение чувствительности по отношению к специфически-человеческим видам стимуляции (отсутствуют, извращены или сверхсильны ответные реакции на человеческое лицо, улыбку, прикосновение, объятие, речь) при относительной сохранности чувствительности к чисто физической стимуляции.

Нарушения сензитивности к сенсорным воздействиям, исходящим от другого человека

В норме явления гиперсензитивности по отношению к внешним раздражителям характерны для младенцев в первые четыре недели жизни[7 - Вот как А. Гезелл описывает явления гипер- и неустойчивой сензитивности у младенца на первом месяце жизни: «Дыхание его нерегулярно, регуляция температуры нестабильна. На малейшую провокацию он вздрагивает, плачет. Его пороги низкие и неустойчивые <…> Состояние мышечного напряжения изменчивы. Многие реакции спорадические <…>» (Гезелл, по: Knobloch, Pasamanick, 1974, с. 36).]. По-видимому, такая «открытость» перцептивной системы младенца является необходимым условием для импринтинга ключевых признаков образа матери. Гиперсензитивность новорожденного неустойчива (т. е. зависит от его внутреннего состояния, которое полярно меняется в зависимости от удовлетворения или неудовлетворения базальных потребностей) и быстро проходит.

У соматически ослабленных, недоношенных детей, а также детей с легкими формами органического поражения центральной нервной системы и воспитывающихся в Доме ребенка, начальный период «неприкрытой» гиперсензитивности может затягиваться на несколько месяцев (Бардышевская, 1997; Луковцева, 2002).

В то время как зрительная или голосовая стимуляция быстро становится сверхнагрузкой для незрелой психики новорожденного и вызывает у него истощение, тактильная стимуляция, связанная с ощущением тепла, давления, прикосновения, объятия, в норме является успокаивающей[8 - На исключительную важность тактильного контакта для благоприятного развития указывали этологи, работающие с приматами (Harlow, Harlow, 1966). Обнаружено, что для детенышей обезьян удовлетворение потребности в тактильном контакте было важнее, чем удовлетворение пищевой потребности. В патологии это соотношение может нарушаться.]. Успокаивающее значение тактильного контакта особенно велико на первом году жизни ребенка, но и в последующие годы тактильный контакт с близким человеком эффективен для уменьшения тревоги.

В норме гиперсензитивностъ к тактильному контакту не наблюдается даже у новорожденных. Следовательно, непереносимость тактильного контакта у детей с эмоциональными расстройствами в первые два года жизни является симптомом тяжелой аффективной недостаточности, особенно в том случае, если она сочетается с непереносимостью глазного и/или голосового контакта.

Непереносимость тактильного контакта может иметь избирательный характер; в более тяжелых случаях она генерализуется, распространяясь даже на ситуации витальной угрозы, в которых стремление «зацепиться» за взрослого в норме носит почти рефлекторный характер.

С возрастом гиперсензитивность к тактильному и глазному контакту с человеком у таких детей постепенно уменьшается. Повышение устойчивости к специфически человеческим воздействиям у детей с грубой эмоциональной патологией отмечается в более старшем возрасте (в некоторых случаях только после 4–5 лет), т. е. со значительным запаздыванием по сравнению с нормой.

Наряду с непереносимостью тактильного контакта наблюдается обратное явление, характерное для очень тревожных младенцев (с выраженной эндогенной тревогой). Как правило, речь идет об эксплуатации ребенком защитных свойств тактильного контакта. Такой младенец пытается компенсировать болезненность ощущений от контакта с миром за счет «прилипания» к телу матери. Такие дети в младенчестве «не сходят с рук» матерей, даже во время сна они должны ощущать материнскую грудь или руку (один из наблюдаемых нами детей в младенчестве сию же секунду просыпался, стоило матери отойти от него).

В психоанализе используется специальный термин «прилипчивая идентификация» (Meltzer, 1975а) для обозначения состояния полного «прилипания» к взрослому (поверхностью «прилипания» может быть и сама кожа, и отдельные сенсорные качества объекта, которые ребенок эксплуатирует (Tustin, 1990). В этом состоянии ребенок не переносит отделения от матери, которое воспринимается им как болезненный отрыв. В дальнейшем такой ребенок стремится мимикрировать под близкого взрослого, копируя его внешние (поза, одежда), а не внутренние качества.

Непереносимость глазного контакта (с близкого расстояния) при сохранности тактильного контакта означает несколько меньшую глубину аффективной патологии, поскольку глазной контакт становится устойчивым позднее и представляет собой более сложное образование.

Механизмы избегания глазного контакта могут быть различными. Во-первых, взгляд в глаза оказывается чрезмерной нагрузкой на аффективную систему гиперсензитивного ребенка. Неприятной оказывается сильная концентрация во взгляде человека тех самых качеств, которые в норме являются сигнальными и уже с 7-недельного возраста определяют четкую фокусировку младенца на глазах при восприятии лица другого человека (движение, резкие контуры, цветовые контрасты, симметрия) (Nelson, 1987). Во-вторых, прямой взгляд в глаза воспринимается детьми с эмоциональной недостаточностью как угроза (Лебединский, 1996). Дьюдни (по: Грюссер, Зельке, Цинда и др., 1995) экспериментально показал, что если дети-шизофреники в течение нескольких секунд рассматривают какое-либо лицо (реальное или нарисованное), им кажется, что его выражение резко искажается и становится угрожающим.

Эти экспериментальные данные согласуются с результатами наших собственных наблюдений. Дети с синдромом детского аутизма эндогенного происхождения сверхчувствительны к признакам, усиливающим выразительность взгляда: яркости, цвету радужки, блеску, выпуклости глаз. Признаки, усиливающие выразительность взгляда, у таких детей могут провоцировать патологические фантазии и даже зрительные галлюцинации. Например, мальчик 7 лет так реагирует на психолога, которого видит впервые: «Голубые глаза!» – отводит взгляд. «Голубые глаза! Бабушка с голубыми глазами! Злая бабушка! Ругается». Замолкает, напряженно всматривается. «Три бабушки с голубыми глазами!» Возможно, что не только глаза, но и другие части лица воспринимаются такими детьми как опасные, особенно при рассматривании.

В-третьих, недостаточность фокусировки на глазах другого человека может быть связана с преобладанием периферического зрения и боковых поз у детей с генерализованными страхами (Лебединский, 1996).

В-четвертых, в некоторых случаях избегание глазного контакта может иметь сигнальное значение, предупреждая и тормозя агрессивное поведение другого человека и являясь признаком низкого социального статуса ребенка в группе (Trad, 1986).

Другим симптомом нарушения глазного контакта может быть видимое отсутствие пресыщения, что выражается в пристальном непрерывном, часто неподвижном, взгляде, без какого бы то ни было ритма глазного общения (взгляд «пустой», «сквозь»). Такие нарушения возможны из-за трудностей поисковых и установочных движений глаз.

Взгляд «сквозь» может сочетаться с неподвижностью или безвольной расслабленностью лица. Отсутствие правильных движений глаз в сочетании с отсутствием эмоционально-выразительных движений позволяет предположить отсутствие истинного глазного контакта. Такой взгляд не координирован с речевой коммуникацией и может наблюдаться при ранней детской шизофрении (собственные наблюдения).

У взрослых шизофреников такой немигающий взгляд сочетается с продуктивной симптоматикой, в то время как устойчивое избегание глазного контакта чаще коррелирует с негативными симптомами (Корнетов, Самохвалов и др., 1990).

Гиперсензитивность к отдельным классам воздействий

Известно, что ощущения от контактных раздражителей (вкусовых, обонятельных) являются более диффузными и менее четко локализованными, чем ощущения от дистантных раздражителей (зрительных, слуховых). В то же время контактные ощущения более аффективно насыщены.

В психоанализе рот рассматривается как «колыбель восприятия» (Spitz). Сосание может связываться с чувством безопасности и поэтому выполняет успокаивающую функцию (Sandler, 1960, по: Сандлер, Дэйр, 1998).

Патологическим знаком можно считать доминирование орального исследования в поведении ребенка старше одного года. Если оно сопровождается переживанием блаженства и удовольствия, то речь идет о фиксации на самой ранней стадии психоаффективного развития (собственно сосание). Если же ребенок преимущественно кусает, грызет, жует предметы, то это свидетельствует о переполняющих его агрессивных чувствах, вызванных фрустрацией, разочарованием или эндогенной тревогой.

В некоторых патологических случаях наряду с фиксацией примитивного облизывания или сосания предметов или даже изолированно от них может наблюдаться обнюхивание, т. е. паттерн, непосредственно предшествующий оральному исследованию.

Мы наблюдали мальчика 5,5 лет с непереносимостью чужих запахов. Во время свидания с матерью мальчик принюхивался к ее отдельно лежащей куртке (сильно пахнущей матерью), но не к самой матери, запах которой был искажен запахом духов.

Для ребенка со страхами длительно сохраняющаяся опора на контактные признаки при исследовании может рассматриваться как способ наиболее быстрого решения вопроса о том, опасен или безопасен этот предмет. Этот способ позволяет сократить до минимума состояние неопределенности, сопровождающее исследование с опорой на дистантные признаки предмета (наблюдение, манипуляции).

Опора на приятные контактные раздражители тонизирует, дает ребенку со страхами чувство безопасности, достаточное для продолжения исследования. Однако в тех случаях, когда у ребенка со страхами наблюдается повышенная или искаженная чувствительность к сенсорным воздействиям, круг безопасных предметов и их качеств для него значительно сужается, что предопределяет стереотипное обращение с «проверенными» предметами (см. второй уровень).

Нарушения сензитивности в дистантных модальностях проявляются в непереносимости звуковых или зрительных воздействий, которые воспринимаются ребенком как непереносимые из-за их измененной интенсивности или искажения их качества. Например, часто наблюдается повышенная чувствительность к бытовым шумам, которые воспринимаются как слишком сильные и, следовательно, угрожающие. Другим примером может служить непереносимость речевых воздействий при нормальной сензитивности к пению взрослого, музыкальным звукам.

У детей со страхами также часто наблюдается гиперсензитивность к движению объектов (поскольку движение представляет собой ключевую характеристику живых объектов). Ребенок в этом случае шарахается при приближении или направленном движении объекта, скорость движения которого, вероятно, воспринимается ребенком субъективно как очень высокая, и, следовательно, столкновение кажется практически неизбежным (Гибсон, 1988). Частым проявлением непереносимости быстрого движения, свидетельствующего о приближении объекта, является уклонение даже от плавно и медленно летящего мяча в игре. Такой ребенок стремится избежать столкновения с мячом, как будто это брошенный в него камень. Более безопасными оказываются возвратно-поступательные движения невысокой интенсивности (мелькание, вращение, колебательные движения, подобные движению маятника), на воспроизведении и восприятии которых ребенок может фиксироваться в течение длительного времени.

Проявлением искажения сензитивности к зрительным признакам объекта у детей с тяжелой аффективной недостаточностью может считаться ориентация в основном на более абстрактный зрительный признак предмета – форму, при игнорировании его более аффективно насыщенной характеристики – цвета[9 - Так, цвет поверхности неразрывно связан с ее текстурой (Гибсон, 1988), т. е. несет информацию о качествах вещества, важных для адаптации (например, зрелым, незрелым или испорченным является яблоко). В животном мире именно цвет несет важную сигнальную нагрузку в социальном поведении (например, импринтинге), и мы можем предположить, что у человека сохраняются рудиментарные формы этой ориентировки. Цветовое зрение является основой для многочисленных синестезий, т. е. связей с другими модальностями («холодные» синие и «теплые» желтые тона, «сочные», «резкие», «ядовитые», «нежные», «агрессивные» цвета и пр.).] (собственные наблюдения).

Нарушения ориентации на цвет как на ключевой признак объектов у детей могут проявляться в монохроматической или искаженной гамме цветов в рисунках (Бардышевский, Бардышевская, 2001).

Чувствительность к боли и интероцептивным сигналам