Судебно-медицинская экспертиза в Беларуси. Челюстно-лицевая хирургия, оториноларингология. Мой опыт

Из медицинской карты №221 стационарного больного УЗ «Полоцкая областная психиатрическая больница» известно, что 24.01.2005 по направлению Новополоцкого Г1НД поступила Гордеева К. С. с диагнозом «Расстройство адаптации. Продотированная депрессивная реакция? Инволюционный параноид?». На направлении имеется резолюция «госпитализация на 24.01.2005 согласована с медперсоналом 2 отделения по телефону, врач Апанасевич…

Осмотрена?

В день поступления осмотрена зав.

отделением. Поступила по направлению ПНД в связи с ухудшением психического состояния: на фоне психотравмирующей ситуации стала жаловаться на чувство неуверенности, внутренней тревоги. Состояние ухудшилось после рождения детей (18 и 17 лет) у которых были выявлены серьезные проблемы со здоровьем. Обратилась за помощью в диспансер самостоятельно. Окончила БГУ по специальности история. Около 10 лет не работала, находилась по уходу за старшим ребенком. В настоящее время работает учителем в Малоситнянской СШ… Соматически: общее состояние удовлетворительное…

При физическом недомогании люди радуются?

Психическое состояние: сосредоточена на своих переживаниях, настроение несколько снижено. Несколько агравирует свои расстройства. Настроена на лечение… Диагноз «Расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция с явлениями агравации». План леч

я: обследование: обследование, -симптоматическое. 25.01.2005 от 

^ф^азывается…

Улучшение?

26.01.2005 выписана домой в связи с улучшением состояния. Заключительный клинический диагноз зо адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция с иДагфавации. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 1—2ст., СН 1. Сюсгснифзс после струмэктомии по поводу узлового зоба. Эутиреоз на фоне

приеме Л-тироксина 200 мг. (с 1998 г.). Хронический эрозивный гастрит вне обострения».

Сразу после психиатрии в НИИ фтизиатрии?

Из истории болезни №669 туберкулезного больного ГУ НИИ ПиФ известно, что 10.03.2005 поступила Гордеева К. С. Направлена Новополоцким городским противотуберкулезным диспансером с диагнозом «Двухсторонний хронический пиелонефрит, симптом нестойкой ремиссии. Двухсторонний туберкулезный папиллит?». Из листка назначений: ибупрофен 1табл. хЗр, сердечный коктейль, вильпрофен 15

хЗр. Результат микробиологического исследования мочи №2267 от 14.03.2005, получен результата 15.03.2005: «посев роста не дал»… 17.03.2005 осмотр гинекологом. Диагноз «Опущение передней стенки влагалища». Дан совет по режиму… УЗИ

8.03.2005: «УЗИ картина хронического воспалительного процесса в левой почке»… Обзорная рентгенография грудной клетки от 15.03.2005: В легких видимых очаговых изменений не определяется»… 16.03.2005 РРГ с гиппураном

1 в вену 0,274 мБк. Лучевая нагрузка 0,02 мЗв. Заключение: СЭФ почек не нарушена»… Рентгенография поясничного отдела позвоночника от 23.03.2005: «определяются явления деформирующего остеохондроза, нестабильность сегментов Li – L

». Цистоскопия от 24.03.2005: «Емкость мочевого пузыря 200,0мл. Слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен. Устья мочеточников щелевидные, расположены на 5 и 7 часов. Патологии нет». Бактериоскопия мочи на БК, дата взятия материала

– 14.03.2005, 15.03.2005: «КУБ не обнаружены»… 29.03.2005 кардиолог. Диагноз «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, синусовая брадикардия…». Рекомендовано: предуктал 35мгх2р/д, АТФ 1,0 в/мышечно №10… Выписана 19.04.2005

 диагнозом «Хронический пиелонефрит со сморщиванием почек. ХПН

. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, синусовая тахикардия. Опущение передней стенки влагалища».

Гайморит!

Из медицинской карты №1645 стационарного больного Новополоцкой городской больницы известно, что Гордеева К. С. 18.05.2005 поступила в ЛОР отделение по направлению поликлиники №4 с диагнозом «2-х сторонний экссудативный гайморит». В день поступления совместный осмотр с зав. отделением. Беспокоят головные боли, затрудненноеДюсово^ дыхание. Больная длительное время лечилась самостоятельно. Большое количество антибиотиков бесконтрольно. Объективный статус: общее состояние относительно удовлетворительное… Местный статус: в носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое. На рентгенограмме ППН снижена пневматизация обеих околоносовых пазух, больше справа. Произведена пункция обеих г/пазух – гной ++. Диагноз «Острый двухсторонний гнойный гайморит»… 23.05.2005 пульмонолог. Жалобы на редкий кашель с выделением мокроты, какого цвета не знает, кашель беспокоит 10 дней. В легких** дыХанйё^, с жестки оттенком в нижних отделах… Диагноз «Хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, ДН

». На рентгенограмме грудной клетки от 24.05.2005: «данных за пневмонию не выявлено». Ца, рецтгеноi рамме ППН от 18.05.2005 (описание от 24.04.2005):

«В обеих Пазухйх //на фоне пристеночного затемнения определяются

Был ли корень?

Гордеева К. С. поликлиника“ гайморовой пазухи направлении указано: „Больная явилась в поликлинику для доудаления корня ранее удаленного 26 зуба… выкроен вестибулярно слизисто-надкостничный лоскут в проекции корня. При попытке извлечения корня произошло его смещение в гайморову пазуху. Лоскут уложен на место…». При первичном осмотре пояснила, анамнез заболевания: около 10 дней назад при попытке удаления корня 27 зуба произошло его проталкивание в гайморову пазуху.

Лунка сообщается?

Направлена на лечение в ВОКБ… общее состояние больной удовлетворительное, местный статус: в полости рта лунка 27 пустая, сообщается с левой гайморовой пазухой. «Носовая проба» и проба «тревоги» положительные. Отделяемого из пазухи через лунку 27 нет. Диагноз «гайморооральное соустье в области 27 зуба». На рентгенограмме ППН №8793 от 20.06.2005 – уровень жидкости в левой верхне-челюстной пазухе. Аплазия лобных пазух… 21.06.2005 операция «гайморотомия, ревизия верхнечелюстной пазухи»: «сделан разрез по преддверию рта от 4-го до 7-го зуба, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Обнаружена в области альвеолярного отростка узура, которая распилена. В пазухе обнаружен остаток корня и элементы гноя. Корень извлечен, пазуха отмыта. Наложена риностома. Пазуха тампонирована антисептическим тампоном. Скелетирована слизистая со стороны неба. Лоскутом слизистой закрыто сообщение с пазухой. Ушивание раны капроном»… 24.06.2005 осмотр ЛОР- врача. Жалобы на головную боль слева, иррадиирующие в ухо, в глаз левый, шум в ухе, пульсация в голове. Диагноз «Хронический гнойный гайморит слева, состояние после гайморотомии. Цефалгия». 27.06.2005 невролог. Жалобы на головную боль слева, Больше в височной области. Боли беспокоят около месяца. Легкая болезненность при пальпации 2 и 3 ветви тройничного нерва слева. Диагноз «Вторичная невралгия тройничного нерва слева (2 и 3 соматической патологии». Рекомендовано баралгин 1т. хЗ раз массаж воротниковой зоны, ЛФК… 01.07.2005 состояние> ное. Воспалительные явления в области верхней челюсти пот. В полости рта лоскут эпителизирован, фиксирован щна в удовлетворительном состоянии по вьодоровлению.

Имеется заявление от 01.07.2005: «прошу выдать мне на руки рентгенограмму ППН от 20.06.2005 №8793 для дальнейшего наблюдения. Резолюция «Зав. отделением. Выдайте рентгенограммы, подпись не расшифрована, 01.07.2005»… Из листа врачебных назначений: цефазолин 1,0x3 раза в/мышечно, анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 в/мышечно. Заключительный клинический диагноз «Г'айморо-оральное соустье в области 27 зуба. Инородное тело левой гайморовой пазухи. Вторичная невралгия тройничного нерва (2 и 3 ветви) слева на фоне соматической патологии…».

Из медицинской карты №0582498/1582 9-ой клинической больницы г. Минска известно, что 01.11.2005 в ЛОР 2 отделение поступила Гордеева К. С. по направлению Новополоцкого ГТМО, поликлиника №4,

рентгенснимки прилагаются. Диагноз в направлении «Левосторонний верхнечелюстной одонтогенный синусит». Направлена на плановую гайморотомию слева, по согласованию с профессором Тимошенко П. А. Биохимическое исследование от 18.10.2005: С-реактивный белок отрицательный, ревматоидный фактор отрицательный, сиаловые кислоты 90 Ед. При поступлении в больницу пояснила, что болеет с раннего детства, беспокоят гнойные насморки, головные боли. В 2004 году произведено удаление корня зуба из пазухи. В настоящее время беспокоят головные боли, гнойный насморк, Соустье зуба в верхнечелюстной пазухе закрыто. ЛОР- статус без патологии. Диагноз: «Одонтогенный левосторонний верхнечелюстной синусит». Показано операция: радикальная операция на верхнечелюстной пазухе слева. Больная обследована амбулаторно, все анализы в норме… Из листа назначений: промедол, анальгин, атропин, супрастин, ампиокс 0,5x4 раза в сутки, натрия хлорид 0,9%-200мл, в нос по 3—4 капли х 3—4 раза в день… 03.11.2005 операция №428 «РО на левой верхнечелюстной пазухе»: «произведен разрез слизистой под верхней губой над 4—5 зубами слева. Обнажена Fossa canina. Долотированием вскрыта верхнечелюстная пазуха. Содержимое которой взято на бакпосев. Патологически измененная слизистая альвеолярной стенки удалена, фрагменты взяты на биопсию. Сформировано соустье с нижним носовым ходом слева. Тампонада пазухи, передняя тампонада носа… Операцию перенесла хорошо. Оперировал профессор Тимошенко П. А., асе. Коверко С.В… 04—11.2005 удален тампон из гайморовой пазухи, удален тампон из общего носового хода слева… Результат бактериологического исследования оц03.11.2005: «Нативно микрофлора не выделена. С сахаром выделен \§юркЬ>] Результаты биопсийного исследования №332647 от 10.11.2005: «микроскопическое описание: фрагменты костной ткани, мелкие фрагменты слизистой, покрытой респираторным-эпителием, в скудных, подлежащих тканях явления склероза, диффузная лимфо-лейкоцитарная

Анализ крови от 27.11.2005: лейкоциты 4,4х10

/л, ^а^Ыентоядерные 54%, лимфоциты 38%, моноциты 6%, СОЭ общее состояние удовлетв'орительное. Жалоб нет.!1|р^мьД^Девай ёерхнечелюстная пазуха через соустье – патологического «1^^ [^шгЙ1»^Ш) лучено. Выписана домой. Заключительный клинический

диагноз «Хронический левосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит».

Из медицинской карты №13206 стационарного больного Витебской областной клинической больницы известно, что 28.11.2005 в ЛОР-отделение поступила Гордеева К. С. Направлена Новополоцким ТМО поликлиника №4 с диагнозом «Состояние после радикальной операции на левой верхнечелюстной пазухе (ноябрь 2005 г.) по поводу «хронического

левостороннего одонтогенного верхнечелюстного синусита…». На направлении резолюция «Госпитализировать по согласованию с зав. отделением в ЛОР отделение… Вклеена копия консультации профессора О.П.Чудакова от 21.11.2005, Республиканский специализированный центр челюстно-лицевой и пластической хирургии. Диагноз в заключении «Травматический неврит II ветви тройничного нерва слева, астено- апатический синдром. Травматическое искривление носовой перегородки, компенсированная форма. Данных за синусит левой ВЧП в настоящее время нет». Рекомендуется стационарное лечение в условиях отделения ЧДХ Витебской ОКБ, обследование: РЭК головного мозга, консультация невропатолога, окулиста (глазное дно, ВГД, периферическое зрение, острота зрения), консультация кардиолога… Лечение: ИРТ по меридианам сердца, печень, почки – тормозной тип, точки II ветви тройничного нерва… в нос раствор пиносол… ЭОД зубов верхней челюсти с обеих сторон… ДДТ на область надглазничных отверстий слева №7… В лечении хирургическом у ЧЛХ в настоящее время не нуждается… При первичном осмотре предъявляет жалобы на головную боль в левой половине головы, дискомфорт в проекции левой ВЧП. Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. ЛОР-осмотр. Нерезкая болезненность при пальпации в области 2 ветви тройничного нерва слева. При осмотре полости рта адентия в области 2.5,2.6,2.7. Субатрофия слизистой оболочки задней стенки глотки. Носовое дыхание абсолютно свободно, слизистая оболочка чистая. При промывании левой ВЧП через соустье промывная жидкость прозрачная. Диагноз «Одонтогенный верхнечелюстной синусит слева, стадия ремиссии. Состояние после гайморотомии и регайморотомии слева. Невралгия 2 ветви тройничного нерва слева…». 29.11.2005 невролог. Жалобы на боль в лице, преимущественно в левой половине лица с июня 2005 года. Страдает миопатией с детства… Болезненность при пальпации точки выхода 2 ветви тройничного нерва слева. Эмоционально лабильна. Диагноз «Вторичная невралгия 2 ветви тройничного нерва слева…». Назначено: карбамазепин, найз, эуфиллин, массаж воротниковой зоны. Совместный осмотр с зав. отделением: полость носа чистая, выделений нет, дыхание через нос свободное… Из листа врачебных назначений: карбомазепин, найз, эуфиллин, масса^щщотниковой зоны, мазок из носа на микрофлору, трехчасовая т^4^^|з^|уфда, Л-тироксин 100мг, утром натощак магнитотерапи, ДДТ на 2^|^ртвь т^щрчного нерва слева, эуфиллин 2,4%-10,0… 30.11.2005