Система лекарственного обеспечения населения во Франции

Касса сельскохозяйственного взаимного страхования (Mutualitе Sociale Agricole, MSA) обеспечивает фермеров, наемных работников в сфере сельского хозяйства, а также их семьи, т. е. около 7 % населения.

Режим социальной защиты самозанятых (Rеgime Social des Indеpendants, RSI) действовал до 31 декабря 2017 г. в отношении ремесленников, предпринимателей и представителей свободных профессий, т. е. в отношении примерно 7 % населения. С 1 января 2018 г. социальная защита данной группы населения организована исходя из общего режима социальной защиты. Предусмотрен переходный период продолжительностью 2 года, целью которого является постепенная интеграция управления социальной защитой самозанятых работников с общим режимом.

Специальные режимы действуют в отношении отдельных категорий населения.

На долю обязательных режимов приходится примерно три четверти расходов по медицинскому страхованию. Все население застраховано по одному из базовых режимов (общий режим или специальные режимы).

Пособие «Всеобщая медицинская защита» (Protection universelle maladie, Puma) введено с 1 января 2016 г. вместо Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU). Оно дает всем лицам, постоянно и легально работающим или проживающим во Франции, право на оплату медицинских расходов данного лица на протяжении всей жизни. Также в рамках Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU) малоимущим могут быть назначены выплаты сверх базового режима. По состоянию на 30 августа 2018 г. 4,9 млн человек являлись получателями данного пособия. Каждый застрахованный выбирает своего врача-терапевта и фармацевта, он может свободно консультироваться у врачей-специалистов по своему выбору и требовать госпитализации. Застрахованные оплачивают часть расходов на лечение и фиксированную сумму в случае госпитализации.

1.2.3. Направления социальной защиты

Рис. 2. Социальная защита

Различают пять типов рисков, на основании которых сформированы пять направлений системы социальной защиты (рис. 2):

1. Направление, связанное с временной нетрудоспособностью в случае заболевания, или Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (caisse nationale d’assurance maladie, CNAM). Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (заболевание, беременность, инвалидность, смерть) работает в рамках системы медицинского страхования.

2. Направление, связанное с производственными травмами и профессиональными заболеваниями, или Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (caisse nationale d’assurance maladie, CNAM), производственных травм / профессиональных заболеваний, также работает в рамках системы медицинского страхования.

3. Направление по поддержке семьи, или Национальная касса семейных пособий (Caisse Nationale des Allocations Familiales, CNAF) (в том числе поддержка инвалидов и вопросы жилья) функционирует в рамках системы семейных пособий.

4. Направление, связанное с пенсионным обеспечением, или Национальная касса страхования по старости (Caisse nationale d’assurance vieillesse, CNAV) (пособия по возрасту и по вдовству) работает в рамках системы пенсионного страхования.

5. Направление по взносам и взысканию реализуется через объединения по сбору отчислений.

Если общий режим разделен на пять направлений, которыми управляют различные организации, режим сельскохозяйственных работников является единым, и управление всеми пятью направлениями осуществляется Кассой сельскохозяйственного взаимного страхования (Mutualitе Sociale Agricole, MSA).

Направление, связанное с временной нетрудоспособностью в случае заболевания

Направление, связанное с временной нетрудоспособностью в случае заболевания, обеспечивает компенсацию затрат застрахованных на здравоохранение и гарантирует доступ к медицинскому обслуживанию. Наиболее актуальной задачей направления является доступность лекарственных средств. Благодаря реализуемым данным направлением мерам социальной поддержки упрощается доступ малообеспеченных слоев населения к медицинскому обслуживанию и оказывается поддержка в работе социальных медицинских учреждений. Оно покрывает риски, связанные с заболеваниями, беременностью, инвалидностью и смертью. Управление рисками также находится в центре внимания рассматриваемого направления. Оно осуществляется путем контроля за расходованием средств.

Предусмотрены следующие виды поддержки:

• Пособия в натуральной форме, которые соответствуют возмещению затрат на медицинское обслуживание (врач, лечение, расходы на лекарственные средства, госпитализация, вакцинация и т. д.). При этом для покрытия расходов в рамках системы медицинского страхования медицинские услуги и товары медицинского назначения должны предоставляться аккредитованным учреждением или уполномоченным врачом и входить в список манипуляций или лекарственных средств, по которым предусмотрены компенсации. Кроме того, обычно застрахованный должен предварительно оплатить расходы самостоятельно (в противном случае речь идет о «страховой выплате в пользу медицинского учреждения»).

• Пособия в денежной форме, которые компенсируют потерю дохода лицам, прекратившим трудовую деятельность по состоянию здоровья. Этот компенсирующий доход соответствует посуточному пособию по нетрудоспособности при нахождении на больничном или во время отпуска по беременности и родам, по уходу за ребенком или пенсии по нетрудоспособности, если застрахованный имеет инвалидность, снижающую его трудоспособность или заработок.

Направление по взносам и взысканию

Направление по взносам и взысканию собирает взносы на социальную защиту с предприятий, самозанятых граждан и индивидуальных предпринимателей. Далее оно перераспределяет их между другими направлениями для финансирования всех мер поддержки (семейные пособия, пособия по временной нетрудоспособности, пенсии). Данное направление также обеспечивает управление денежными средствами системы социальной защиты. С этой целью направление по взносам и взысканию активно участвует в деятельности по контролю и борьбе с незаконными трудовыми отношениями. Оно также занимается модернизацией и упрощением мер поддержки, оказываемой участникам системы, управлением инструментами льготной уплаты взносов на социальную защиту, подготовкой и анализом соответствующих экономических данных.

1.3. Финансирование системы социальной защиты

Более 60 % общей суммы финансирования системы социальной защиты складываются за счет взносов предприятий и работников, которые рассчитываются исходя из полной суммы заработной платы. Остальная часть финансируется за счет налоговых поступлений, в частности сбора, который называется общеобязательным социальным страхованием (Contribution sociale gеnеralisеe, CSG), рассчитываемого на основании всех трудовых и нетрудовых доходов, а также за счет других налогов и сборов, доля которых в финансировании системы постоянно растет (рис. 3).

Реформа системы социальной защиты 1996 г. (план Жюппе) предполагает новую цепочку ответственности между участниками системы социальной защиты: правительством, парламентом, руководителями систем социального обеспечения, медицинскими работниками и плательщиками взносов в систему социальной защиты. Она предусматривает ежегодное утверждение парламентом закона о финансировании системы социальной защиты, в котором устанавливается уровень поступлений и затрат по обязательным режимам, а также определяются Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM).

Рис. 3. Чистая сумма имеющихся средств и расходов базовых режимов системы социальной защиты в 2018 г.

Затем правительство распределяет потенциальные поступления по «конвертам», которые предназначены для оказания медицинской помощи в больницах, для социальных медицинских учреждений и амбулаторных медицинских учреждений. Последний «конверт» разделяется на две части: вознаграждения, которыми управляет Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности наемных работников (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariеs, CNAMTS), и назначения, которые управляются государством (на них приходится 60 % расходов по оплате стоимости лекарственных средств).

1.3.1. Поступление средств в систему социальной защиты

Средства системы социальной защиты формируются главным образом из налоговых поступлений и взносов на социальную защиту[4 - Управление социальной защиты (Direction de la Sеcuritе sociale, DSS): Ключевые показатели системы социальной защиты за 2018 г., редакция 2019 г. https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/ DSS/2019/CHIFFRES%2 °CLES%202019.pdf].

Таблица 2. Расходы и поступления по всем базовым режимам и Фонду солидарного страхования по старости (Fonds de solidaritе vieillesse, FSV)* за период с 2017 по 2020 г. (млрд евро, % к предыдущему году)

Источник: Счетная комиссия системы социальной защиты (Commission des comptes de la sеcuritе sociale, CCSS), 2019 r.

*Фонд солидарного страхования по старости (Fonds de solidaritе vieillesse, FSV) финансируется за счет налоговых поступлений, он обеспечивает распределительную (не связанную со взносами) часть финансирования системы солидарного страхования по старости.

Представление бюджета системы социальной защиты производится в рамках проекта закона «О финансировании системы социальной защиты» (Loi de Financement de la Sеcuritе sociale, LFSS). Поступления делятся на шесть категорий:

1. Взносы на социальную защиту (56 % общей суммы средств в 2017 г.).

2. Общеобязательное социальное страхование (Contribution sociale gеnеralisеe, CSG) (24 %).

3. Налоги, сборы и другие отчисления на социальную защиту (16 %).

4. Чистые перечисления (1 %).

5. Отчисления государства (или отчисления государственных органов) (2 %).

6. Прочие доходы (1 %).

Отчисления на социальную защиту – это обязательные выплаты, которые осуществляются работниками, не относящимся к категории наемных работников, работодателями и их наемными работниками для приобретения права на получение социальных пособий. Речь, в частности, идет о страховых взносах на случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием, в связи беременностью, инвалидностью, смертью или о страховых взносах в рамках системы страхования по старости.

Доля средств системы социального страхования, обеспечиваемая за счет налоговых поступлений, постоянно растет. Целевые налоги и сборы – это налоговые поступления, предназначенные для финансирования социальных выплат и соответствующих расходов. Различают:

• Налог на продукцию (акцизный налог на алкогольную и табачную продукцию, сборы за страхование автомобилей, сборы за осуществление деятельности, загрязняющей окружающую среду и т. д.).

• Подоходный налог и налог на имущество. Основным источником поступлений данного типа является Общеобязательное социальное страхование (Contribution sociale gеnеralisеe, CSG). Оно представляет собой налог на все доходы по ставке 8,3, 6,6 или 3,8 % в зависимости от вашего налогового положения.

За счет средств, перечисляемых государством, финансируются расходы системы солидарного страхования (например, минимальное социальное пособие (revenu minimum d’insertion, RMI)), Фонд солидарного страхования по старости, часть льгот по уплате взносов работодателями в случае низкой заработной платы и субсидирование режимов социальной защиты на постоянной основе или в случае трудностей (например, режимы пенсионного обеспечения для представителей некоторых профессий, в которых количество работников, уплачивающих взносы, ниже количества пенсионеров).

В 2018 г. сумма поступлений составила 498,4 млрд евро. Можно видеть снижение доли взносов на социальную защиту, которая при этом остается первым по величине источником финансирования (56 % в 2017 г.), и увеличение доли налоговых поступлений, связанных с укреплением позиций Общеобязательного социального страхования (Contribution sociale gеnеralisеe, CSG) и Сбора на погашение социального долга (Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale, CRDS). Такие изменения являются ответом на необходимое снижение уровня финансирования системы социального обеспечения за счет доходов от трудовой деятельности путем перехода к финансированию за счет налогов на имущество.

1.3.2. Расходы системы социальной защиты

В 2018 г. расходы на социальную защиту составили 499,8 млрд евро по общему режиму. Они распределились между направлениями следующим образом:

• Пенсионное обеспечение: 227,2 млрд евро.

• Временная нетрудоспособность в связи с заболеванием: 190,6 млрд евро.

• Поддержка семей: 29,2 млрд евро.

• Производственные травмы / профессиональные заболевания: 10,2 млрд евро.