Кохлеарная имплантация и слухоречевая реабилитация глухих детей и взрослых

– имплантация в возрасте 2–3 х лет – хорошие результаты при правильной организации реабилитации и отсутствии у ребенка сопутствующих нарушений (60 % посещают массовые школы);

– имплантация в возрасте 3–7 лет – результаты от незначительных до хороших в зависимости от возраста имплантации, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового и речевого развития на момент имплантации, состояния памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы, организации процесса реабилитации;

– имплантация в возрасте 7–15 лет – результаты от незначительных до хороших в зависимости от многих факторов;

– имплантация в возрасте старше 15 лет – ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития, но при правильном понимании возможностей, которые дает КИ данному пользователю, и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются коммуникативные навыки и улучшается качество жизни. Если глухой хорошо владеет «чтением с губ» и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает слухо-зрительное восприятие речи. Наиболее низкая перспективность использования КИ характерна для ранооглохших подростков и взрослых, не использующих слуховой аппарат и устную речь для общения;

– дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухоречевой реабилитации в этой подгруппе также зависят от возраста проведения имплантации и других факторов. Специфичность этой группы связана с проблемами организации речевой среды в семье.

Критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию

• Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха в области речевых частот (500-4000 Гц) более 95 дБ (рис. б).

• Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50 дБ, разборчивость односложных слов менее 20 %.

• Взрослые и подростки с хорошими навыками устной речи.

• Отсутствие серьезных соматических противопоказаний к оперативному вмешательству.

• Отсутствие психических и грубых неврологических нарушений, затрудняющих использование КИ и проведение слухоречевой реабилитации.

• Наличие поддержки со стороны местных специалистов, родителей и родственников в проведении послеоперационной слухоречевой реабилитации пациента.

Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации

1. Полная или частичная, но значительная оссификация улитки (препятствует введению электрода в улитку).

2. Ретрокохлеарная патология слуховой системы. КИ заменяет рецепторы улитки. При повреждении слуховой системы выше улитки электрические импульсы от КИ не могут передаться в слуховые центры мозга.

3. Отрицательные результаты электрофизиологического тестирования слуха (свидетельствуют о повреждении слухового нерва).

4. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.

Рис. 6. Аудиограммы человека с нормальным слухом (1), пациентов-кандидатов на кохлеарную имплантацию (4,5,6), аудиограмма пациента с большой потерей слуха с кохлеарным имплантом (2) и слуховым аппаратом (3)

5. Отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации и отсутствие условий для реабилитации (поддержки со стороны местных специалистов и членов семьи).

Факторы, благоприятные для развития восприятия речи и собственной речи с КИ у маленьких детей

• Наличие слухового опыта (наличие слуха в первые годы жизни, постепенное снижение слуха, слухопротезирование в возрасте до 1 года).

• Постоянное использование слухового аппарата до операции.

• Наличие вокализаций и речи.

• Отсутствие психических нарушений (внимания, общих познавательных и коммуникативных навыков).

• Наличие опыта занятий с сурдопедагогом.

• Наличие у родителей опыта самостоятельных регулярных занятий с ребенком, а также желания и возможности самостоятельно заниматься с ним под руководством педагогов после кохлеарной имплантации.

• Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребенка после кохлеарной имплантации.

• Ранний возраст ребенка.

Факторы, благоприятные для развития восприятия речи и собственной речи с КИ у детей старшего дошкольного и школьного возраста

• Наличие слухового опыта (наличие слуха в первые годы жизни, постепенное снижение слуха, слухопротезирование в возрасте до б месяцев).

• Постоянное использование слухового аппарата до операции.

• Достаточный уровень развития языковой системы (большой словарный запас, сформированность грамматических представлений).

• Использование устной речи как основного средства общения.

• Хорошие навыки чтения с губ.

• Сформированность навыков чтения (понимание прочитанного).

• Интеграция в среду слышащих (посещение массового или логопедического детского учебного заведения).

• Отсутствие психических нарушений (внимания, общих познавательных и коммуникативных навыков).

• Наличие опыта занятий с сурдопедагогом по развитию слуха и речи.

• Наличие у родителей опыта самостоятельных регулярных занятий с ребенком, а также желания и возможности самостоятельно заниматься с ним под руководством педагогов после кохлеарной имплантации.

• Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребенка после кохлеарной имплантации.

Благодаря усовершенствованию КИ и накоплению опыта по реабилитации пациентов с КИ критерии отбора пациентов на операцию расширяются. Сегодня наличие сопутствующих нарушений (нарушения зрения, ДЦП при сохранном интеллекте) является дополнительным показанием для кохлеарной имплантации. Есть опыт имплантации детей с умственной отсталостью, у которых, несмотря на ограниченные способности развития речи, КИ улучшает качество жизни, позволяя ориентироваться в окружающих звуках. Кохлеарная имплантация проводится детям с пограничными потерями слуха 80–90 дБ, если им не помогает слуховой аппарат. Благодаря разработке различных модификаций электродов (укороченного, расщепленного) операция кохлеарной имплантации проводится также некоторым людям с частичной оссификацией или аномалией улитки.

Хорошие навыки чтения с губ.

2.5. Операция кохлеарной имплантации

Хирургическая операция

Операция имплантации выполняется под общим наркозом и длится в среднем 2–3 часа. Это операция на ухе, а не на мозге, поэтому ее проводит хирург-оториноларинголог в лор-клинике. Перед операцией волосы за ухом сбриваются. Операция начинается с надреза кожи за ухом и чуть выше, чтобы обеспечить доступ через кость к внутреннему уху. Сначала в кости делается небольшое углубление, в котором размещается приемник. Затем в улитку (тимпанальную лестницу) через специально сделанное отверстие вставляется цепочка активных электродов, а референтный электрод располагается под кожей. Важно, чтобы вся цепочка активных электродов была введена в улитку. Это обеспечит наиболее точную передачу речи слуховому нерву во всем частотном диапазоне. Для контроля введения цепочки электродов в улитку во время операции регистрируется стапедиальный рефлекс (сокращение стапедиальной мышцы среднего уха) на электрическую стимуляцию. Электроды и приемник надежно закрепляются, чтобы предотвратить их смещение. После этого надрез за ухом зашивается. В течение нескольких недель волосы за ухом отрастают и заживший надрез на коже, как и имплантированные части устройства, будут не видны.

В последние годы разрабатываются щадящие хирургические подходы, которые позволяют сохранить остатки слуха на имплантированном ухе. У пациентов с хорошими остатками слуха в низкочастотном диапазоне это обеспечивает более естественное звучание воспринимаемой речи и возможность сочетанного использования слухового аппарата и КИ на имплантированном ухе.

Риск при операции

Так же как многие хирургические процедуры, установка импланта проводится под общим наркозом. Риск от операции имплантации сопоставим с риском обычных хирургических операций на среднем ухе. Какие-либо серьезные последствия после операции КИ неизвестны. К числу возможных осложнений можно отнести задержку заживления раны, боль, чувство онемения вокруг импланта, вестибулярные расстройства и временное изменение вкуса. Все эти ощущения достаточно быстро проходят в послеоперационном периоде. Возможные при операциях на среднем ухе повреждения лицевого нерва при кохлеарной имплантации встречаются редко, что связано с высокой квалификацией хирургов, проводящих эти операции.

КИ изготовлены из биосовместимых материалов, и случаи отторжения имплантированной части КИ практически не встречаются. Известны несколько случаев заболевания менингитом у пациентов с КИ “Clarion”, что, как было установлено, связано с новой моделью электрода. После установления причины заболеваний фирма-производитель Advanced Bionics сняла с производства эту модель электрода, и больше случаев заболеваний не было выявлено.

Период восстановления