Сенестопатии

«Сенестопатозом» мы называем состояние, которое полностью или почти полностью характеризуется наличием сенестопатий. Однако следует отметить, что мы не наблюдали ни одного больного, у которого сенестопатии как моносимптом оставались бы единственным проявлением болезни на всем ее протяжении. Речь идет об определенном этапе болезненного процесса, после которого либо наступает улучшение, либо к основным присоединяются другие психопатологические нарушения, образуя сложный синдром.

Вышеизложенное как будто противоречит наблюдениям Дюпре и Камю [191, 192], работы которых дали основание ставить вопрос о том, не составляют ли сенестопатии как моносимптом особую психическую болезнь. На самом деле эти противоречия лишь кажущиеся. Думается, что утверждения французских психиатров о том, что описанные ими больные не имеют никакой другой психопатологической симптоматики, кроме сенестопатии, несколько односторонни, не вытекают из приведенных ими же историй болезни и, видимо, продиктованы исторически оправданным желанием выделить из массы симптомов такие случаи, когда сенестопатии являются доминирующими, и таким образом привлечь внимание к неизвестному до того времени клиническому явлению. Истории болезни, приведенные французскими учеными, отражают наличие как депрессии, так и ипохондрии у всех пациентов. Правда, депрессия и ипохондрия в этих случаях были атипичными: не отмечалось ни классической заторможенной меланхолии, ни типичного ипохондрического бреда.

Таким образом, в случаях «сенестопатоза» чаще всего речь идет о начальном этапе болезни, с дальнейшим же развитием процесса к сенестопатиям присоединяются другие психопатологически продуктивные и негативные расстройства, в первую очередь депрессия, ипохондрия и своеобразные изменения личности.

На начальном этапе процесса, когда у некоторых больных клиническая картина страдания целиком определяется описанными выше расстройствами восприятия (другая психопатологическая симптоматика отсутствует), наступает состояние, которое, пользуясь термином детской психиатрии, можно определить как состояние «депривации»: больные находятся в особых условиях лишения и становятся ограниченными в своих возможностях по сравнению с пациентами, не испытывающими постоянных неприятных или болевых ощущений. Психически больных на этапе «сенестопатоза» правомерно сравнивать с соматически (неврологически) больными, которые испытывают постоянные органически обусловленные боли.

На последующих этапах болезни (причем начальный этап может затянуться на годы) постепенно присоединяются эмоциональные расстройства и патология мышления (ипохондрия).

Вместе с тем все время сохраняется прямая зависимость между интенсивностью сенестопатии и пониженным настроением или ипохондрическими (сверхценными, редко – бредовыми) мыслями. Последние, как правило, по времени возникновения бывают вторичными и меняются вслед за изменением интенсивности ощущений.

Как бы долго ни продолжались сенестопатии, ни у одного больного в стадии «сенестопатоза» мы не наблюдали присоединения грубых (глубоких, по классификации А. В. Снежневского [126, 128]) психопатологических расстройств в виде продолжающейся кататонии, неясного сознания или слабоумия.

Со временем у больных выявляются и прогрессируют своеобразные изменения личности, отличающиеся от типичных изменений, наблюдаемых при шизофрении. Происходит своеобразная психопатизация личности с сосредоточением внимания на неприятных ощущениях и одновременным выявлением истерических черт в сочетании с раздражительностью, ироничностью, злобностью.

Для подобных больных типично такое высказывание: «Случись у вас (родственников, лечащего врача, обслуживающего персонала) подобное, испытывали бы вы подобные ощущения, тогда бы вы знали!…»

Больная Л. постоянно искала повод для того, чтобы во время обхода как-то «задеть» лечащего врача, высказать резкие, грубые, иронические замечания.

По свидетельству ее матери, пациентка была «терпимой» лишь в состояниях депрессии, а в остальные периоды постоянно искала повода для ссоры, конфликтовала, высказывала недовольство матерью, которая ее часто навещала в стационаре, ухаживала за сыном больной.

Следует отметить, что сенестопатии как моносимптом могут иметь не только постоянную неуклонную прогредиентность, но могут быть и обратимым явлением. Правда, и в последнем случае уже наступившие изменения личности («негативная симптоматика») лишь смягчаются, но полной «уравновешенности» уже не наступает.

Определить нозологическую принадлежность больных на стадии «сенестопатоза» очень трудно, часто невозможно до того, как будут получены сведения о дальнейшей динамике процесса: сенестопатии могут исчезнуть, к ним может присоединиться другая психопатологическая продуктивная симптоматика или появятся достоверные изменения личности по шизофреническому типу. Не зря Губер [215] предупреждает, что нельзя спешить с окончательным диагнозом. По его мнению, в случаях «сенестопа-тической шизофрении» окончательный диагноз может быть установлен лишь после 5–7 лет болезни.

Сенестопатии и вегетативные расстройства

Рассматривая взаимоотношение сенестопатии и соматической (неврологической) патологии, наиболее часто приходится встречаться с комбинацией – сенестопатии и вегетативные расстройства при различной очередности их появления. Такое сочетание симптомов понятно, если учитывать патофизиологические данные [213, 214, 225], свидетельствующие о том, что возникновение тех и других расстройств вытекает из поражения гипоталамической области.

Сводные данные о взаимоотношениях сенестопатий и вегетативных расстройств отражены в табл. 2 и 3. При составлении таблиц мы фиксировали не какой-то определенный момент болезни у конкретного пациента, а различные динамические состояния. Таким образом, один и тот же больной, например, может быть включен в графы «вегетативные расстройства по времени первые» и «сенестопатии сочетаются с вегетативными расстройствами», если в динамике происходит подобная смена состояний.

Как видно из представленных данных, вегетативные расстройства наблюдались у 72% больных сенестопатиями. Их наличие, видимо, свидетельствует о более остром состоянии больных по сравнению с пациентами, у которых вегетативные расстройства отсутствовали. Подтверждением сказанного служит то, что вегетативные расстройства отсутствовали лишь у 14 из 48 больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией, естественно, характеризующейся более острым течением. Наличие вегетативных расстройств у больных с органическими заболеваниями ЦНС, вероятно, связано с наличием соматической патологии и меньше характеризует взаимоотношения сенестопатии – вегетативные расстройства.

Из вегетативных расстройств, которые наиболее часто наблюдаются у больных с сенестопатиями, в первую очередь следует назвать повышенное кровяное давление (значительно реже – гипотонию), потливость, ускорение ритма сердечной деятельности, интенсивный и стойкий красный дермографизм, покраснение лица, субфебрильную температуру (возникающую по неизвестной причине), боли в области сердца, головные боли, спазмы в желудочно-кишечном тракте и др.

Отдавая себе отчет в том, что на начальных этапах болезни вегетативные расстройства, имеющие болевой характер, весьма сходны с выделенными нами «элементарными» и порой даже «истинными» сенестопатиями, мы все же не склонны смешивать эти проявления болезни и считаем, что в наиболее типичных случаях они отличимы.

Вегетативные расстройства чаще всего не бывают «изолированными» и «отграниченными» от других проявлений соматической патологии, тогда как сенестопатии на этапе «элементарных» часто появляются на фоне соматического благополучия как изолированный, пароксизмальный, кратковременный моносимптом и временно бывают единственным проявлением болезни, сохраняя определенную, не меняющуюся, ограниченную локализацию.

Вегетативные расстройства возникают чаще всего после перенесенной незадолго до начала болезни экзогенной вредности, обнаруживаемой в анамнезе, – гриппа или другого инфекционного заболевания, травмы черепа, сильной психогении.

В дальнейшем для протекания вегетативных расстройств характерны закономерности соматических болезней, для сенестопатии же – закономерности психических болезней.

Приходится, однако, признать, что на начальных этапах болезни речь идет о микросимптомах, поэтому для окончательного дифференциального диагноза обоих состояний чаще всего необходимы сведения о дальнейшей динамике процесса, поскольку оценка изолированного «статуса» недостаточна.

Следует отметить, что в ряде случаев вегетативные и сенестопатические расстройства имеют переходный характер. Например, вегетативные расстройства в некоторых случаях могут проявляться в виде странных и необычных ощущений, то есть соответствовать критериям сенестопатий, или вначале явные вегетативные расстройства со временем приобретают сенестопатический характер.

Возможны случаи, когда первыми по времени являются вегетативные расстройства, сенестопатии и вегетативные расстройства сочетаются или первыми бывают сенестопатии.

Вегетативные расстройства по времени первые. Наблюдения за больными этой группы (34%) свидетельствуют о том, что процесс в подобных случаях протекает сравнительно остро, что, в свою очередь, дает основание предполагать более благоприятный прогноз в целом. В дальнейшей динамике имеется тенденция к тому, чтобы вегетативные расстройства и сенестопатии сочетались и проявлялись одновременно.

У больного Г., 47 лет, машиниста поезда, в возрасте 21–25 лет было повышенное артериальное давление, поэтому его не призвали в армию и ему пришлось изменить специальность. В дальнейшем состояние улучшилось, он чувствовал себя здоровым. Ухудшение снова наступило в возрасте 37 лет – появились головные боли, сопровождающиеся неприятными ощущениями в голове и бессонницей. Кровяное давление было нормальным. Патологическое состояние продолжалось на протяжении нескольких месяцев.

Сочетание вегетативных расстройств и сенестопатии. Это сочетание чаще всего наблюдается в случаях обострения в рамках так называемых «шубов» приступообразно-прогредиентной шизофрении или при обострениях вяло протекающей шизофрении. Возникшие состояния, как правило, быстро наступают и быстро прекращаются – в течение нескольких секунд, минут, часов, иногда дней. Обострения имеют тенденцию к повторению. Нередко они бывают ночью. Как правило, состояния не исчерпываются только этими расстройствами, к ним присоединяются также депрессия (или обострения возникают на депрессивном фоне) и другие компоненты сниженного настроения и острого состояния – деперсонализация, дереализация, страх (чаще – страх смерти, реже – страх сойти с ума), что подробнее будет проанализировано при рассмотрении взаимоотношений сенестопатий и депрессии. На высоте приступа может наступить своеобразное состояние «сенестопатической растерянности».

Сочетание вегетативных расстройств и сенестопатий иногда может напоминать клиническую картину инфаркта миокарда, поэтому больные срочно госпитализируются в терапевтическое отделение, но при обследовании (в том числе методом ЭКГ) диагноз не подтверждается. Такие состояния довольно хорошо купируются дачей малых транквилизаторов (элениума, седуксена). Эти препараты более эффективны, если больные ранее их не принимали. Причем их применение имеет не только терапевтическую, но и диагностическую ценность и может помочь отличить первичные психические расстройства от соматических.

Сенестопатии по времени появления первые. Переход сенестопатий в сочетание сенестопатий с вегетативными расстройствами наименее характерен. Однако он представляет интерес в плане изучения патогенеза обоих расстройств и может явиться клиническим подтверждением близости патогенетических механизмов развития сенестопатий и вегетативных нарушений, тем более, что в данной группе сенестопатий преобладают «элементарные» сенестопатии, по клиническим проявлениям наиболее близкие к вегетативной патологии.

Сенестопатии и депрессия

Чаще всего сенестопатии сочетаются с депрессией (так же как с ипохондрией). Многие авторы такое сочетание считают почти обязательным. Как показывают наблюдения, сенестопатии могут появляться также в рамках гипомании (что, правда, бывает редко) или на фоне ровного (хорошего) настроения. Нам кажется, что последний вариант не является редким, но врачи часто не учитывают его, считая, что «не может же быть хорошего настроения, если имеются неприятные ощущения», либо из-за опасений допустить «психологизацию» в психопатологии.

Мы тоже не склонны объяснять появление депрессии только психогенными моментами (как реакцию на ощущения), хотим лишь отметить как клинический факт, что нередко наблюдается именно такая последовательность возникновения упомянутых расстройств.

Камю [182] в 1913 г. на конференции демонстрировал больную с МДП и сенестопатиями, причем ощущения имелись как в депрессивном, так и в гипоманиакальном состоянии. При депрессиях они сочетались с повышенной раздражительностью, страхами, бредовой ипохондрией, бредом отрицания, а в случаях гипомании мало беспокоили больную: она описывала сенестопатии даже с юмором, они ей мало мешали.

Сочетание сенестопатии с депрессией (а также появление сенестопатии в рамках депрессивного синдрома как одного из его составных частей), рассматривают многие авторы [86, 175 (с. 188–202), 186 (с. 217–219), 199, 203, 207, 229, 230 (с. 44– 47), 248].

Заттес [251, с. 25], изучая ипохондрическую депрессию, находит, что неприятные ощущения в теле в ряде случаев являются одним из первых признаков наступающей меланхолии: только у 17 из 73 больных сначала наблюдалось пониженное настроение, а в остальных случаях болезнь начиналась с неприятных ощущений.

Т. Н. Морозова [80], которая прицельно исследовала депрессивный синдром в группе эндогенных депрессий, наряду с другими вариантами депрессии (гипотимической депрессией, неврозоподобным вариантом депрессии, депрессией с явлениями деперсонализации, дереализации и психической анестезией, депрессией с инволюционной патопластикой) выделяет сенестопатическую депрессию.

Имеется тесная связь между сенестопатической и так называемой вегетативной депрессией. В рамках последней могут наблюдаться не только сенестопатии, но, по нашему мнению, и переходные варианты между сенестопатиями и вегетативными расстройствами. Так, Галл [201] считает, что ощущения бывают как бы психосоматическими эквивалентами депрессии: «только после того, как проходит чувство печали, грусти, наблюдаются психические поражения «на периферии» в виде психосоматических страданий». Во всех случаях применение болеутоляющих средств, а также соматическое лечение не улучшают состояние – нужны антидепрессанты.

Лопез-Ибор [242], который по своим клиническим взглядам близок к советской школе психиатров, на основе анализа собственного материала предложил следующие диагностические критерии в пользу вегетативной депрессии:

1. Отсутствие данных об органическом поражении (это следует иметь в виду, при наличии болей в течение длительного времени, например ряда лет).

2. Фазное течение болезни, хотя фазы не всегда четко выражены. Чаще всего они бывают осциллирующего характера с временным улучшением состояния больных или их выздоровлением; последующие фазы лишь в 27% случаев были более длительными, а остальные – более короткими.

3. Наличие субдепрессивного фона, причем депрессия имеет все черты эндогенной, а не реактивной депрессии. Она не провоцируется стрессовыми ситуациями.

4. Депрессивные приступы чаще всего в анамнезе.

5. Невозможность снять боли ни с помощью операций (проведенных, например, при подозрении на дискоз позвоночника), ни болеутоляющими средствами.

6. Депрессия может сочетаться с болями или же боли появляются перед или после эпизода депрессии.

7. Положительные результаты достигаются лечением антидепрессантами.

Депрессия у больных сенестопатиями, как правило, значительно отличается от типичной заторможенной меланхолии и имеет ряд особенностей [165]. Она включает в себя компоненты как эндогенной (суточные колебания настроения и интенсивности сенестопатий с улучшением к вечеру, сезонные колебания настроения), так и экзогенной депрессии (отмечается астеническая симптоматика – плаксивость, раздражительность, больные не заторможены, а скорее беспокойны, тревожны, недовольны, ворчливы). У многих больных наблюдается взаимосвязь между интенсивностью сенестопатий и тяжестью депрессии в пределах суток или всей депрессивной фазы.

В случаях глубокой депрессии можно наблюдать присоединение и других компонентов сниженного настроения, в первую очередь депрессивную деперсонализацию и дереализацию, но никогда, даже при глубокой депрессии, не появляются такие симптомы глубокого уровня поражений (по А. В. Снежневскому [126, 128]), как длительные кататонические расстройства, эпилептические припадки, слабоумие.

Своеобразны острые состояния, когда в клинической картине, болезни сочетаются не только сенестопатии и депрессия, но также вегетативные расстройства, тревога, страх (страх умереть, реже – сойти с ума). Как показали наши обследования городского населения, больные в таких случаях не могут находиться в состоянии покоя, вызывают скорую помощь, требуют немедленного лечения (см. далее о «сенестопатической растерянности»).

Если у больных с депрессией и сенестопатиями бывают суицидальные мысли или попытки, то пациенты, как правило, их не мотивируют тяжелыми, неприятными ощущениями. Несмотря на характерную для подавленного настроения пессимистическую оценку состояния и ситуации в целом, больные даже при наличии интенсивных сенестопатий все же надеются, что ощущения со временем пройдут и что они излечимы.