Как жить с «биполяркой»? Популярный гид для пациентов и их родных

Многие люди с циклотимическим расстройством никогда не испытывают более тяжелые симптомы расстройства настроения. Однако исследования показали, что у значительной их доли со временем наблюдаются эпизоды мании или глубокой депрессии, то есть болезнь переходит в форму биполярного расстройства I или II типа. Однако поскольку примерно половина из общего числа людей с циклотимией так и не проявляют симптомов биполярного расстройства, она по праву определяется как самостоятельное заболевание.

«Мягкие» биполярные расстройства

«Мягкие» биполярные расстройства – нарушения настроения, отчасти схожие с прочими подтипами болезни, но не вписывающиеся в строгие рамки их определений (табл. 2.6). Психиатры давно говорят о многообразии нозологий. Эмиль Крепелин отмечал, что «изначально практически невозможно строго отделить» друг от друга различные формы биполярного расстройства. «Повсюду есть переходы», – утверждал он.

Часто к врачам обращаются пациенты с симптомами депрессии и болезнью, похожей на биполярное расстройство. Специалисты используют определения псевдоуниполярная депрессия и биполярное расстройство III типа для описания глубокой депрессии с отдельными чертами биполярного расстройства, не укладывающимися в традиционные категории диагноза биполярного расстройства. Однако на сегодня ни один из этих терминов не получил места в таких диагностических системах, как DSM.

Таблица 2.6. Характеристики «мягкого» биполярного расстройства

Депрессия или биполярное расстройство?

В 1970-х годах в Национальном институте психического здоровья было обследовано 559 человек с диагнозом «депрессивное расстройство». Одной из целей работы было установить, как серьезные депрессии сказываются на дальнейшей жизни пациентов. С некоторыми участниками этой группы ученые работали на протяжении многих лет.

В 1995 году авторы опубликовали серию обзоров с результатами первых десяти лет наблюдений. В одной из статей отмечалось, что почти у 90 % из участников с «депрессией» в этот период развились эпизоды гипомании: тем самым, болезнь перешла в форму биполярного расстройства III типа[10 - H. S. Akiskal, J. D. Maser, P. J. Zeller, J. Endicott, W. Coryell, M. Keller, M. Warshaw, P. Clayton, and F. Goodwin, “Switching from ‘Unipolar’ to Bipolar II: An 11-Year Prospective Study of Clinical and Temperamental Predictors in 559 Patients,” Archives of General Psychiatry 52, no. 2 (1995): 114–23. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950140032004.]. Первый эпизод гипомании обычно отмечался в течение нескольких месяцев после начала депрессии, однако в некоторых случаях миновало девять лет до установления точного диагноза. Иногда эти люди с «депрессией» переживали эпизод мании, то есть у них развивалось биполярное расстройство I типа, но это отмечалось относительно редко (только в 3,9 % случаев).

Люди с депрессией, впоследствии испытавшие период гипомании (биполярное расстройство II типа), в среднем были на пять лет моложе, когда у них манифестировала депрессия. Первый эпизод депрессии отличался относительной продолжительностью – почти в три раза длиннее.

В 2011 году был опубликован новый обзор наблюдений за этой же группой пациентов. Прошел 31 год с того момента, как симптомы депрессии сделали их участниками исследования. За более продолжительный период времени лишь у одного из пяти пациентов с «депрессией» наблюдалось биполярное расстройство (19,6 %), из нах у 12,1 % выявлено биполярное расстройство II типа, а у 7,5 % – I типа[11 - J. G. Fiedorowicz, J. Endicott, A. C. Leon, D. A. Solomon, M. B. Keller, and W. H. Coryell, “Subthreshold Hypomanic Symptoms in Progression from Unipolar Major Depression to Bipolar Disorder,” American Journal of Psychiatry 168, no. 1 (2011): 40–48. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.10030328.].

В этом обзоре также указано, что добровольцы, у которых отмечались даже единичные симптомы гипомании в начале исследования, подвергались бо?льшему риску развития биполярного расстройства.

Эти исследования показали, что люди с «депрессией», у которых впоследствии проявляется биполярное расстройство (I и II типа), как правило:

• впервые переживают глубокую депрессию в более юном возрасте;

• с большей вероятностью имеют биполярное расстройство в семейном анамнезе;

• с большей вероятностью будут иметь отдельные слабые симптомы гипомании.

По мере накопления опыта лечения биполярного расстройства и результатов научных исследований нарушений настроения, возникает уверенность в том, что многие люди, страдающие главным образом от депрессивных симптомов, могут получить пользу от медикаментов, применяемых для лечения биполярного расстройства. В течение почти полувека психиатры делили нарушения настроения на униполярную депрессию, болезнь, характеризующуюся исключительно симптомами депрессии, и биполярные расстройства, когда люди страдают от эпизодов депрессии, но наряду с этим также от состояний мании, гипомании или смешанных форм.

Судя по всему, «мягкие» биполярные расстройства способствовали смене такой классификации, ведь у многих пациентов доминируют депрессивные симптомы лишь со слабыми оттенками мании. Иногда единственной зацепкой становится биполярное расстройство в семейном анамнезе. Чаще случается так, что у них бывают краткие периоды приподнятого настроения, не воспринимаемые ими как нечто ненормальное, однако они, при ближайшем рассмотрении, несут в себе черты гипомании: пониженную потребность в сне, существенную энергичность, несвойственную обычно самоуверенность и утрату «тормозов». У больных могут наблюдаться периоды раздражительности и возбуждения, длящиеся всего несколько часов и, вероятно, являющиеся признаками легкого смешанного состояния.

Мне пришлось работать со многими пациентами, постоянно меняющими один антидепрессант на другой для лечения, как им было сказано, «униполярной депрессии», и практически не чувствующими улучшения. У большинства из них имеются нераспознанные ранее признаки биполярного расстройства. Когда эти больные получали лекарства, более специфичные для биполярного расстройства, симптомы депрессии у них часто (и значительно) облегчались.

Общий спектр нарушений настроения

Эмиль Крепелин, автор термина маниакально-депрессивное расстройство, возражал против того, чтобы устанавливать диагноз «маниакально-депрессивный» всем людям с нарушениями настроения. Аналогично и к тем, у кого отмечали симптомы депрессии. Эта идея исчерпала себя уже в первой половине XX века. Тогда появился термин униполярная депрессия, и психиатры стали классифицировать чисто депрессивные заболевания отдельно от биполярных расстройств.

Рисунок 2.6. Полный «спектр» нарушений настроения, от «чистой» униполярной депрессии до биполярного расстройства I типа. Источник: иллюстрации от Jenna Macfarlane

Многие современные специалисты по нарушениям настроения готовы оспорить правоту Крепелина. Они считают, что нарушения настроения варьируют в пределах одного спектра, с чисто депрессивными расстройствами на одном его конце и биполярными расстройствами I типа – на другом.

В обзоре, опубликованном в 2007 году, рассмотрено более 1100 статей с высказываниями как за, так и против этой идеи[12 - F. Benazzi, “Is There a Continuity between Bipolar and Depressive Disorders?” Psychotherapy and Psychosomatics 76, no. 2 (2007): 70–76. https://doi.org/10.1159/000097965.]. Я твердо убежден в том, что большинство врачей, на практике занятых лечением пациентов с нарушениями настроения, рано или поздно вынуждены согласиться с доводами доктора Крепелина: им приходится постоянно сталкиваться с пациентами, не вписывающимися в строгие рамки определений из классификации в DSM.

Выводы

• Биполярные расстройства классифицируются в соответствии с перепадами настроения, наблюдаемыми в течение болезни. Наиболее четкие критерии имеются для биполярных расстройств I и II типа, а также для циклотимического расстройства. Однако до сих пор ведутся споры о критериях для разнообразных вариаций болезни под общим названием «мягкие» биполярные расстройства.

• На данный момент нет ни анализов крови, ни методов визуальных исследований мозга, позволяющих поставить однозначный диагноз «биполярное расстройство». Для диагностики психиатры собирают информацию у пациента, изучают его семейный анализ и закономерности проявления симптомов.

Часть II. Как лечат биполярное расстройство?

• Успех лечения биполярного расстройства обеспечивают три условия:

– медикаментозная терапия;

– психотерапия и консультации;

– гигиена психики(последовательность изменений образа жизни, которые способствуют лучшему контролю над симптомами).

Пока не существует способа полного излечения от биполярного расстройства, однако есть немало возможностей держать под контролем его симптомы у подавляющего большинства пациентов. В третьей, четвертой и пятой главах я буду последовательно знакомить вас с этими приемами и методами.

Подобно многим заболеваниям, расстройства настроения необходимо постоянно держать под контролем. В частности, мы не можем окончательно вылечить артериальную гипертензию или диабет, но есть практические методы решить эти проблемы и предотвратить связанные с ними осложнения – инфаркт, инсульт, потерю зрения и почечную недостаточность. Эти грозные состояния можно профилактировать при условии хорошего контроля основного заболевания. Причем такой контроль может потребоваться на протяжении всей жизни. Биполярное расстройство ничем не отличается. Его «осложнения» могут быть катастрофичны: разрушенные отношения, финансовый крах и самое страшное – суицид. Точно так же, как мы умеем отлично управляться с повышенным давлением и диабетом, есть способы контролировать биполярное расстройство с целью профилактики его осложнений.

Я не могу не подчеркнуть, что каждый из этих трех компонентов имеет решающее значение для эффективного управления заболеванием. Лучший способ надежно держать биполярное расстройство под контролем – уделять равное внимание этим разным, но взаимодополняющим подходам. Опустите один из них, и вы неизбежно обречете себя на новый виток болезни. И снова здесь нет отличий от менеджмента, например, диабета. Конечно, нельзя обойтись без медикаментов, регулирующих уровень сахара в крови, но также жизненно важно уделять внимание и правильному питанию.

Рисунок II.1. Три компонента контроля биполярного расстройства

• Поскольку биполярное расстройство возникает из-за проблем в биологическом функционировании головного мозга, важным элементом лечения являются лекарственные средства и прочие медицинские подходы для нормализации биологических функций.

Пораженные нейроны (клетки – функциональные единицы головного мозга и нервной системы в целом) считаются источником биполярного расстройства. Чтобы лекарство было эффективным, оно должно либо защищать нейроны, либо повышать их число в тех зонах мозга, которые отвечают за регуляцию эмоций. В главах 3–6 мы подробно обсудим это лечение.

• Биполярное расстройство психологически угнетает не только самого пациента, но и его семью. Умение снимать стресс необходимо для того, чтобы не позволять симптомам вернуться.

Консультации и психотерапия вооружают человека с биполярным расстройством инструментами, с которыми он проложит верный курс по жизни, осложненной этим жестоким заболеванием. И индивидуальная, и коллективная терапия и группы поддержки показали себя эффективными способами избежать рецидивов и поддержать в хорошей форме людей с биполярным расстройством. Этому компоненту посвящена глава 7.

• Биполярное расстройство – заболевание, чувствительное к стрессу. Изменения образа жизни, избавляющие от физического и психологического стресса, – совершенно необходимый аспект лечения.

Данная тема настолько важна, что на ее обсуждение отведена вся третья часть этой книги.

Глава 3. Лекарственные средства для стабилизации настроения

Лекарства, стабилизирующие настроение,– основа терапии биполярного расстройства. Эти препараты снимают симптомы депрессии и мании, предотвращают рецидивы эпизодов болезни. Их эффект называютпрофилактикойилиподдерживающей терапией.

Решение о принятии препарата – серьезный шаг, поэтому, прежде чем начинать лекарственную терапию, проконсультируйтесь с врачом. – Прим. ред.

Препараты лития

Терапевтический эффект препаратов лития для биполярного расстройства был случайно открыт в конце 1940-х годов австралийским психиатром Джоном Фредериком Джозефом Кейдом. Кейд трудился в крупной муниципальной психиатрической больнице в Мельбурне и заинтересовался определением содержания азотистых оснований в моче больных биполярным расстройством. В своих опытах он пытался вводить эти соединения морским свинкам, чтобы изучить их воздействие на поведение животных, при этом используя препараты лития для разложения этих веществ. Вскоре Кейд обратил внимание на то, как литий успокаивает животных, и предположил, что он может стать основой для нового седативного препарата. Доктор начал с введения минимальных доз солей лития пациентам с психиатрическими заболеваниями и получил значительный антиманиакальный эффект у людей с биполярным расстройством.

В десятилетие, последующее за открытием Кейда, датский психиатр Могенс Шоу начал применять литий для лечения людей с биполярным расстройством. Он обнаружил, что вдобавок к явному антиманиакальному и антидепрессивному эффектам литий снижает вероятность рецидивов болезни. Вскоре появились тысячи исследований, посвященных этой группе препаратов, сделавших их, пожалуй, самыми всесторонне исследованными медикаментами в психиатрии. К 1970-м годам содержащие соли лития препараты уже стали стандартом, по которому оценивали эффективность других средств для лечения биполярного расстройства, и они сохраняют эту позицию по сей день (рис. 3.1).

Я уже говорил во введении к части II, что многие препараты для лечения биполярного расстройства оказывают защитный эффект на нейроны. Таким образом, препараты солей лития, входящие в этой группу, имеют нейропротекторный эффект. Это воздействие настолько значительно, что визуальные методы исследования буквально показали, как увеличивается объем мозга в качестве ответа на их применение у людей с биполярным расстройством. Нет ничего удивительного и в том, что этот эффект развивается относительно медленно. Литию требуются недели, чтобы начать помогать пациентам в глубокой депрессии или мании. По этой причине при тяжелой форме болезни назначают одновременно с литием другие препараты, по крайней мере на первых порах. Их я собираюсь обсудить в следующей главе.

Терапевтический профиль препаратов лития

В природе литий встречается в минеральных источниках, морской воде и некоторых рудах. В лекарственных препаратах обычно содержится карбонат лития. Когда ион карбоната реагирует с натрием, образуется карбонат натрия (также известный как пищевая сода).