Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии

Зигмунд Фрейда никогда не употреблял термин «психосоматика», но идея преобразования эмоционального конфликта в физические функции организма, рассмотренная им и Йозефом Брейером в монографии «Исследование истерии», стала основополагающей (Breuer, Freud, 1895). Символическая интерпретация эмоций основывалась на бессознательных мотивах, которые позволяли частично объяснить определенные функциональные нарушения в различных органах и системах организма, базирующиеся на «задушенном аффекте» или «следах аффекта». Авторы доказали, что вытесненные эмоции и психологическая травма конверсии может проявляться через соматические симптомы. Фрейд подчеркивал, что это возможно только в случае «соматической комплаентности» – физиологического фактора, который важен для выбора органа (Breuer, Freud, 1895, р. 62).

Георг Гроддек пытался доказать, что эмоциональные факторы важны не только как часть симптомов конверсионной истерии, но и как часть хронических органических заболеваний. Он полагал, что все симптомы травм внутренних органов являются весьма специфическим следствием подавленных мыслей и фантазий (Grod-deck, 1917). Аналогичную точку зрения высказал Феликс Дейч, который использовал концепцию обращения, предложенную Фрейдом для объяснения всех дисфункций человеческого организма (Deutsch, 1926). Между тем вегетативная нервная система, которая осуществляет иннервацию внутренних органов, не предназначена для того, чтобы воспринимать психические состояния, в отличие от некоторых частей человеческого тела (голосовых связок и мышц лица), которые контролируются сознанием и отражают психическое состояние человека.

Гюнтер Аммон объяснил, что хронический эмоциональный стресс может вызвать разнообразие физических изменений, происходящих в виде органических заболеваний (Ammon, 1974). Так, например, негативные эмоции могут вызывать длительные сокращения и спазмы мышц органов, изменяя их кровоснабжение и вызывая частичную или даже полную атрофию. Спазмы могут привести к увеличению пищевода и гипертрофии левого желудочка с началом эссен-циальной гипертензии. Эмоциональная стимуляция эндокринных желез может повлечь за собой дистрофию тканей, как при тиреотоксикозе, вызванном психологическими факторами. Аммон предположил, что эмоции играют причинно-следственную роль в возникновении диабета, хотя он не мог клинически доказать это.

Рассматривая борьбу за тело как важный интеракционный образец, английский психоаналитик Ричард М. Готлиб писал: «Существенную роль здесь играет бессознательный процесс, суть которого в последнее время проясняется у меня при воспоминаниях о ряде случаев из собственной практики и супервизий. Речь идет о процессе «повторного усвоения» тела, отчужденного в результате отношений с матерью или другими близкими родственниками (Gottlitb, 2003). Во всяком случае именно мать изначально руководит ребенком во время беременности, а затем после физического рождения выпускает его во внешний мир. При психосоматическом рождении, как считает Маргарет Малер, мать как бы отпускает растущего ребенка «на свободу» во второй раз, давая ему тем самым возможность постепенно узнать собственное тело, научиться распоряжаться им и освоить его потенциал (Малер и др., 2014). Немецкий аналитик Эрнест Беккер в книге «Психоанализ и психосоматическая медицина» отмечает: «Ребенок, „экспроприированный“ матерью, освобождается от своей связанности и зависимости с большим трудом. Если же он все-таки сделает это, то расплатится своим чувством вины» (Becker, 1975). В других случаях освобождению препятствует «интервенция» в манере поведения матери, которая проявляет неуважение к внутреннему телесному пространству ребенка. Третий патогенный пример отношений, как отмечает Джойс Макдугалл, состоит в том, что на ребенка не обращают внимания, пренебрегают им или вообще презирают его (Макдугалл, 2013). В таком случае ребенок чувствует себя брошенным и униженным; его естественные потребности в эмоциональной поддержке и нарциссическом уважении неизбежно фрустрируются. Отдельно следует упомянуть теорию Виктора Ф. Вайцзеккера, согласно этой теории, эмоции влияют на нарушения функций организма, но в отличие от психоаналитиков он настаивал на том, что процессы и динамика соматических неврозов могут быть различны (Weizacker, 1940). Развитие любого заболевания, согласно ему, следует определенной схеме: болезнь не возникает в любое время, только во время морального, умственного или эмоционального кризиса.

Франц Александер предложил теорию интрапсихологического конфликта, влияющего на внутренние органы. Он изучил типичные психические явления, которые могли бы свидетельствовать о различных психосоматических заболеваниях, выявил и описал конфликтные ситуации модели, специфичные для определенных заболеваний. Александер считал, что эмоциональное напряжение невозможно подавить, пока автономные изменения, связанные с таким конфликтом, остаются неизменными. За этим могут последовать дистрофия тканей и необратимые органические заболевания. Александер связывал специфические психосоматические заболевания с эмоциональным конфликтом, различая истерические, конверсионные реакции и адаптивные изменения вегетативных функций организма, которые вызваны эмоциональным стрессом (Alexander, 1966). Согласно Карлу Ясперсу, психосоматические расстройства трактуются, прежде всего, как бессознательное желание «сбежать в болезнь от невыносимой реальности» (Ясперс, 2013). Швейцарский врач Георг Гроддек утверждал: «У болезни есть цель; она должна разрешить конфликт, подавить его или не допустить проникновения в сознание того, что уже подавлено» (Гроддек, 2011, c. 14).

Эмоция состоит из комбинаций поведенческих и перцептивных реакций, связанных с верхней лимбико-гипоталамо-ретикулярной системой. Они могут быть выражены несколькими способами, такими как, например, возбуждение, движение и психосоматические реакции. Существуют убедительные доказательства того, что определенные специфические эмоциональные конфликты имеют тенденцию поражать определенные внутренние органы. Например, подавленный гнев, по-видимому, имеет особое отношение к сердечно-сосудистой системе. Зависимые, ищущие помощи тенденции, по-видимому, имеют особое отношение к функциям питания. Конфликт, связанный с общением с другими людьми, по-видимому, оказывает специфическое влияние на дыхательные функции. Франц Алек-сандер связал семь психосоматических расстройств с семью различными типами личности и специфическими эмоциональными конфликтами (Alexsander et al., 1952). Например, бронхиальная астма связана со страхом ребенка потерять мать. Считается, что гипертония связана с трудностями в контроле собственной агрессивности. Артрит у женщин – это протест против родительской тирании и ограничения мышечных реакций. Язвенная болезнь отражает внутренний конфликт между потребностью быть зависимым и стремлением к независимости. Дерматологические расстройства – следствие конфликта из-за физической близости. Страх смерти вызывает тиреотоксикоз, а враждебные чувства приводят к колиту.

Другие психоаналитики продолжили работу Александера. Макс Шур утверждал, что первоначальные реакции новорожденного на раздражители носят соматический характер и что лишь постепенно ребенок учится контролировать себя (Schur, 1950). Реакция ребенка становится десоматизированной по мере того, как он учится аффективному, когнитивному и поведенческому самоконтролю в ответ на стресс. Психосоматические реакции, которые Шур предпочитал называть соматическими, представляют собой регрессии на раннюю стадию развития: это ресоматизации. Регрессии могут быть вызваны эндокринными изменениями, изменением паттернов сна и бодрствования или травматическими переживаниями.

Андре Грин изучал онкологических больных с болезнью Ходж-кинса, лейкемией и лимфомами и связывал эти заболевания с тяжелой депрессией, вызванной реальной или ожидаемой потерей любимого человека (Green, 1998). Джордж Энгель указывал на связь нарушения мозгового кровообращения, инфарктов миокарда и язвы двенадцатиперстной кишки с депрессией (Engel, 1972). Потеря самоуважения и отказ механизмов Эго могут создать состояние беспомощности и безнадежности. Когда депрессивные чувства попадают на благодатную почву уязвимости органа, созданной конституциональными или генетическими факторами, они могут вызвать тяжелое психосоматическое заболевание. Согласно Энгелю, горе так же важно, как бактерии в производстве болезней, ибо горе, вызванное реальной или угрожающей потерей объекта, влияет на функции лимбической и ретикулярной активирующих систем.

Итак, эмоциональное состояние пациента определенно оказывает значительное влияние на течение органического расстройства, но причинная связь между психологическим конфликтом и хроническим органическим заболеванием все еще не очень ясна. Традиционное различие между органическими и неорганическими нарушениями постепенно исчезает по мере накопления доказательств того, что длительные неорганические нарушения могут приводить к серьезным органическим нарушениям, связанным с определенными и отчетливыми морфологическими изменениями. Во время проведения аналитически ориентированной психотерапии у пациентов с психосоматическими расстройствами может возникнуть понимание значения соматических симптомов, если уделить пристальное внимание эмоциональным конфликтам и фантазиям пациента, а не физиологическим или психологическим механизмам. Было установлено, что изначально эти пациенты боятся признать, что они могут быть психически больными. Они предпочитают верить, что их симптомы обусловлены чисто органическим дефектом, находящимся вне их контроля. Во время психотерапии соматические симптомы заменяются основным психологическим заболеванием, от которого пациент защищался. Простых взаимнооднозначных корреляций между конкретными заболеваниями и психологическими конфликтами не существует, и соматические симптомы могут быть поняты только как выражение слияния нескольких взаимосвязанных фантазий и конфликтов каждого отдельного пациента.

Обзор психоаналитических взглядов на психоаналитическое реагирование личности

В мировой психологии проблема психического развития личности ребенка и влияния обучения и воспитания на развитие в разных направлениях и подходах имеет свои особые трактовки. Наиболее признанной и авторитетной является ее раскрытие глубинной психологией, в рамках которой процесс формирования и развития личности освещен достаточно полно, изучена роль и воздействие неосознаваемых факторов, определяющих потребности личности, ее поведение.

Основным предположением психоанализа является убеждение, что все люди обладают бессознательными мыслями, чувствами, желаниями и воспоминаниями. Касаясь вклада психоанализа, в частности З. Фрейда, Альберт Риманн пишет: «Когда кто-нибудь спрашивает, в чем, собственно, состоят совершившие переворот открытия психоанализа, я бы ответил так: в том, что психоанализ во всей широте понял, исследовал и приобщил к терапевтическому процессу становление человека. По существу, лишь после Фрейда истории болезней действительно стали заслуживать своего названия» (Riemann, 1956, p. 143).

В своей книге «Значение Фрейда для психосоматической медицины» Иоганнес Кремериус пишет об эпохальном открытии Фрейдом значения раннего детского развития, в частности влияния побуждений и потребностей на формирование характера человека (Cremerius, 1956). Одним из важнейших открытий Фрейда является осознание чрезвычайной пластичности и уязвимости раннего детства, важности ранних впечатлений, которые формируют базисную структуру личности человека.

По мнению Фрейда, внутри человека постоянно происходит таинственная война между скрытыми в глубинах психики неосознанными психическими силами и необходимостью выжить во враждебной для человека социальной среде (Фрейд, 2011). Запреты со стороны социальной среды и «цензура» сознания, сталкиваясь с неосознаваемыми влечениями, приводят к душевным травмам, подавляют энергию стремлений. Требования к Эго со стороны Ид, Супер-Эго и социума, к которому индивид должен приспособиться, вызывают огромное внутреннее напряжение. Вследствие тайной внутренней войны (главным ее двигателем являются сексуальные влечения – либидо) личность постоянно находится в состоянии конфликта с собой и социальным окружением (Фрейд, 2010). Эта энергия никуда не исчезает и вынуждена отыскивать пути выхода наружу. Вследствие столкновений и борьбы компонентов личности возникают невротические симптомы, сновидения, ложные действия (оговорки, парапраксисы и т. д.), забывание неприятного.

Зигмунд Фрейд коснулся важнейших составляющих психики человека. Вопрос о мотивах как реальном факторе регуляции поведения, динамики отношений между ее различными (осознаваемыми и неосознаваемыми) компонентами он выдвинул как первоочередный. Но мотивация толковалась как психическая энергия, которая циркулирует в организме и имеет один вектор – направленность на рассеивание и разрядку (Фрейд, 2016).

Развитие чувства реальности и способности различать собственно Я и окружающую действительность происходит постепенно. Главную роль в этом процессе играет мать, которая разумно удовлетворяет потребности ребенка. Если мать слишком заботлива – у ребенка нет необходимости развивать контакты с действительностью, если недостаточно – возникает страх перед угрожающей враждебностью мира. Основы данной теории сформулированы З. Фрейдом, а дальнейшее развитие она получила в работах М. Кляйн, В. Г. Био-на, М. Балинта, Д. В. Винникотта, О. Кернберга, В. Р. Фейрберна и многих др.

Оральная стадия развития личности, соответствующая первому году жизни, характеризуется постепенным развитием и дифференциацией чувства Я. Сначала психика младенца представлена бессознательными влечениями и инстинктами, удовлетворение которых должно быть незамедлительным, а чувство удовлетворения распространяется по всему телу ребенка. Эго изначально оформляется как инстанция, способная отложить удовольствие, а также выбрать способ достижения наслаждения и реализовать его. Позже развивается способность отказываться от непринятых в обществе влечений или способов получения удовольствия, эта функция обычно соотносится со Сверх-Я (Фрейд, 2015). В работе «Норма и патология детского развития» Анна Фрейд подробно описывает поведение и поступки инфантильной (фиксированной на оральной стадии) личности в сравнении со зрелой (Freud et al., 1968).

Следующая стадия развития объектных отношений называется депрессивной. Мелани Кляйн считает главным итогом этого периода способность ребенка справляться с тревогой, подготавливает его к противоречиям и сложностям эдипова комплекса (Кляйн, 2007). Кляйн связывает с объектными отношениями два основных типа тревоги, которые может переживать личность. Персекуторная тревога (страх преследования, боязнь враждебного отношения со стороны окружающих) развивается у людей, для которых характерна высшая параноидно-шизоидная спутанность, а депрессивная тревога (страх потери любимого объекта) свойственна тем, кто не сумел сформировать представление о позитивном и устойчивом собственном Я (преодолеть депрессивную позицию). В первом случае человек не умеет отделять позитивные черты и свойства от негативных и чувствует сильный страх того, что объект (любимая, начальник, приятель) в любую минуту может стать враждебным, агрессивным. Отношения с людьми его пугают в силу непредсказуемости их поведения. Если же субъект не уверен, что заслуживает внимания, одобрения и любви, ему трудно ответить взаимностью на симпатию другого человека (Кляйн, 2009).

Американский психоаналитик Филлис Гринакр рассматривает формирование чувства идентичности как процесс, зависящий от развития объектных отношений (Greenacre, 1966). По мнению автора, осознание собственного Я субъекта развивается через понимание того, как его представляют и оценивают другие люди. Другие авторы, например, Джозеф Сандлер, считают, что объектные отношения влияют прежде всего на формирование Супер-Эго (Sandler, 1962). Конечно, к Сверх-Я относят моральные нормы и правила, в том числе и религиозные, совесть, принципы и различные запреты, а также идеалы и ценности личности – одним словом, все, что позволяет ей отличать добро от зла (в широком смысле) и вести себя в соответствии с представлениями о плохом и хорошем, должном, допустимом и недозволенном.

Согласно теории Альфреда Адлера, ведущим мотивом деятельности человека является врожденное стремление к преобладанию, к власти (Адлер, 2002). Истоки этого стремления – чувство неполноценности, присущее каждому человеку, и стремление компенсировать свои слабости и развивать неполноценные функции. Чтобы преодолеть чувство неполноценности, человек стремится возвысить себя в глазах окружающих и в собственном представлении о себе. Структура личности, по Адлеру, формируется в раннем детстве (до 5 лет) и переживается как прототип, своеобразный зародыш «стиль жизни», который предопределяет все последующее психическое развитие. Цели жизни состоят из осознанного чувства неполноценности, попыток его преодоления и самоутверждения.

В обзоре, посвященном вкладу психоанализа в психосоматическую медицину, Де Бур пишет: «Митчерлих отстаивает точку зрения, согласно которой целостной психосоматической теории до сих пор не существует» (De Boor, 1965, р. 120). Общее патогенетическое представление о психосоматической болезни можно охарактеризовать следующим образом: «Под воздействием остающегося неразрешенным переживания конфликта мобилизуются влечения – желания, которые, однако, ведут к возникновению неприятного напряжения. Поскольку нормальный или непосредственный путь к удовлетворению прегражден Я, оно вынуждает к парциальной разрядке в компромиссном решении. Ареной компромисса является собственное тело. Физический симптом является для психоаналитика выражением болезни, его системой координат – история жизни» (De Boor, 1965, c. 140). В своем обзоре Де Бур обсуждает работы первых аналитиков, которые занимались психосоматическими проблемами (Г. Гроддека, Ф. Дойча и О. Фенихеля и аналитиков следующего поколения – Ф. Александера, Р. Р. Гринкера, С. Марголина, Л. Куби, М. Шура, Д. Уиздома и др.).