Страх, паника, фобия

На практике, мы констатировали, что посредством систематической десенсибилизации проводится работа по редуцированию поведенческих реакций, однако совсем не затрагивается восприятие и когнитивные процессы, приводящие к подобному типу поведения. В результате после изначального наступившего улучшения оставшееся неизменным фобическое восприятие действительности неуклонно приводит к тому, что субъект вновь начинает проявлять фобическое поведение.

В случае агорафобии техники модифицирования и управляемого исследования, вместо того, чтобы заблокировать предпринятую попытку решения – запрос помощи и социальной поддержки, – стимулируют ее и тем самым оставляет по существу неизменной агорафобическую перцептивно-реактивную систему.

Нами были апробированы и техники расслабления и самоконтроля, как, например, аутогенная тренировка, самовнушение и т. д. (Goldwurm et al., 1986). При данном типе вмешательства наблюдались следующие эффекты: у пациентов, страдающих агорафобией и обсессивно-компульсивными расстройствами без приступов паники наблюдалось небольшое улучшение со стороны общего уровня тревожности, однако ничего не изменялось в их восприятии угрожающей окружающей действительности и, следовательно, в их реакциях на нее, в то время как в большинстве случаев фобической симптоматики, основывающейся на непредсказуемых приступах паники, использование техник расслабления выявило парадоксальный эффект.

Действительно, в этих случаях тот факт, что пациенты обучались к еще более внимательному прислушиванию к собственным внутренним реакциям, приводил к возрастанию симптоматики приступов паники. Этот эффект сегодня с очевидностью объясняется тем, что подобная стратегия стимулирует нефункциональную предпринятую попытку решения прислушивания к себе и самоконтроля. Эта предпринятая попытка решения была определена как поддерживающая проблему у пациентов, страдающих приступами паники, компульсивными расстройствами и ипохондрией.

С целью изменения структуры социальной поддержки, подтверждающей существование проблемы в случае симптоматики «обозначенного (представленного) пациента», была апробована другая терапевтическая стратегия, которая ориентирует терапевтическое вмешательство на семейные взаимоотношения фобических пациентов. Подобное вмешательство в поведение семьи произвело эффекты трех типов: первым оказался тот эффект, что члены семьи, после нескольких осуществленных ими попыток вновь неизбежно попадали в ловушку запроса о помощи со стороны фобического субъекта; вторым эффектом был отказ со стороны субъекта терапии, выражающийся в сильной агрессии по отношению к терапевту, который, по утверждению пациента, настраивал семью против него. По нашему мнению, главное ограничение этого типа вмешательства в его специфическом применении к фобическим расстройствам заключается в том, что в фокус вмешательства помещаются отношения пациента с окружающими его людьми, но при этом обделяется вниманием другой, более важный для поддержки фобического расстройства тип отношений, а именно, отношения субъекта с самим собой. В результате данная концепция, основывающаяся на типичном для семейных терапевтических подходов «отношенческом предубеждении» (Andolfi, 1991; Boscolo-Cecchin, 1990; Selvini Palazzoli, 1988), приводит к такому типу вмешательства, который совсем не затрагивает фундаментальную центральную динамику взаимодействия между фобическим субъектом и реальностью, относящуюся к потребности избежать приступа паники или контролировать его. В результате изначальный страх даже еще более возрастает, поскольку к нему добавляется страх потерять из-за предписаний терапевта поддержку и помощь со стороны других людей. Вследствие этого пациент протестует, и обычно этот протест, независимого от того, выражается ли он внутри семьи или же в отношениях с терапевтом, приводит к провалу терапевтического вмешательства.

Нами были также экспериментально исследованы когнитивистский и когнитивистко-бихевиористский терапевтические подходы (Beck, 1985; Mahoney, 1979; Lorenzini et al., 1987; Reda, 1986; Guidano, 1988). Некоторые техники, используемые терапевтами-когнитивистами, показали себя эффективными, однако принятая в подходе терапевтическая процессуальность, основывающаяся на продуцировании изменений в поведении (вследствие постепенно возрастающего осознания) и изменения в когнитивной организации субъекта, страдающего расстройством, характеризуется заниженной экономичностью вмешательства, поскольку слишком продолжительна во времени (от одного до двух лет терапии). По нашему мнению, низкая экономичность данного подхода обусловливается убеждением терапевтов-когнитивистов в том, что изменение происходит вследствие постепенной реорганизации организации когнитивных структур страдающего расстройством субъекта. Для достижения этого результата терапевты-когнитивисты применяют постепенное реструктурирование умственной организации пациента на когнитивном уровне.

Подобные процедуры и процессуальность не придают достаточного значения тому факту, что любая система перцептивно-реактивной организации, которая даже в своей патологии представляет некий тип равновесия, оказывает сопротивление изменению. К тому же представляется очевидным, что в том случае, когда изменение должно стать результатом постепенного роста, основывающегося на инсайте и на осознании, усиливается сопротивляемость к изменению. Это объясняет чрезмерную, по нашим понятиям, «протяженность во времени» этого типа вмешательства, которое в большинстве случаев оказывается эффективным.

Подобные размышления привели нас к эмпирически выявленному заключению о том, что, задаваясь целью внести быстрые и реальные изменения при обсессивно-фобических расстройствах, в первой фазе терапии необходимо использовать суггестивные техники, которые способны быстро обойти сопротивляемость к изменениям, свойственную дисфункциональности подобных ригидных человеческих систем. Тем не менее, некоторые техники, разработанные когнитивно-бихевиористским подходом, были отобраны и использованы в рамках нашей модели краткосрочной терапии, отличающейся от собственно когнитивно-бихевиористских подходов.

Ни одна из техник, разработанных в рамках психодинамического подхода, не была опробована нами в связи с тем, что из посвященной ему литературы этот подход представляется малоэффективным и совершенно неэкономичным в случае тяжелых форм фобических расстройств.