Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

Боль может сочетаться со следующими признаками:

1) начало после приема пищи;

2) появление в ночные часы;

3) тошнота и/или рвота.

При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. При панкреатическом – в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшается при наклоне вперед. При сочетанном типе – опоясывающая боль.

Однако оценка только клинических симптомов является недостаточной для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используется ряд скриннинговых и уточняющих методов, указанных выше.

Неинвазивные непрямые методы, позволяющие предположить наличие дисфункции сфинктера Одди, включают биохимические исследования: определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрасфераз, амилазы и липазы.

Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов во время не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

При УЗИ диагностическое значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, что свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Определенное значение имеет динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку холецистокинина, увеличивающего холерез.

После пробного завтрака измерение холедоха проводят каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более, по сравнению с исходным, позволяет предположить наличие неполной обструкции холедоха, как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и органической патологии билиарной системы.

Для изучения изменения диаметра панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии о дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до 12-перстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование мало информативно для оценки функции сфинктера Одди.

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относят непрямой метод — ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является расширение общего желчного протока (более 12 мм) или задержка контраста в холедохе (более 45 мин). О дисфункции главного панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.

Золотым стандартом диагностики дисфункции сфинктера Одди служит манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием желчного и панкреатического сегментов. Диагностически значимым считается постоянное или эпизодическое повышение уровня базального давления в сфинктере более 35 – 40 мм рт. ст. и другие функциональные нарушения. Однако это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные осложнения.

Таким образом, можно отметить следующие диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди:

1) приступообразные боли билиарного или панкреатического типа продолжительностью более 20 мин, повторяющиеся в течение 3 мес. и более;

2) транзиторное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов;

3) умеренное расширение холедоха при отсутствии структурных изменений билиарной системы;

4) наличие в анамнезе холецистэктомии.

В зависимости от уровня нарушения проходимости и характера болевого синдрома выделяются билиарный и панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.

Пациенты с билиарным типом дисфункции распределяются (по Green-Hogan) на три группы.

Группа 1 – пациенты с ДСО со структурными нарушениями билиарной системы, у которых приступ боли билиарного типа сочетается с тремя признаками:

1) задержка эвакуации из общего желчного протока (более 45 мин);

2) расширенный общий желчный проток (более 12 мм);

3) подъем АСАТ и/или ЩФ (более 2 норм при 2 приступах подряд).

Группа 2 – пациенты с ДСО (как с наличием, так и отсутствием структурных нарушений билиарной системы), у которых наличие приступа болей билиарного типа сочетается с одним или двумя признаками, указанными выше.

Группа 3 – пациенты с ДСО без структурных нарушений билиарной системы, у которых имеется только приступ боли билиарного типа.

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым билиарным функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III (2006) представлен на схеме 2.

Схема 2. Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым билиарным функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III (2006)

Аналогичная классификация используется у пациентов с панкреатическим типом дисфункции сфинктера Одди.

Вариант 1 – приступ боли панкреатического типа в сочетании с тремя признаками:

1) подъем амилазы и/или липазы (более 1,5 – 2 норм при двух приступах подряд);

2) расширение панкреатического протока (более 6 мм в головке ПЖ, более 5 мм в теле ПЖ);

3) увеличение времени опорожнения протока ПЖ (более 9 мин) в положении больного лежа на спине.

Вариант 2 – приступ боли панкреатического типа в сочетании с одним или 2 признаками, указанными выше.

Вариант 3 – только приступ боли панкреатического типа.

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым панкреатическим функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III (2006) представлен на схеме 3.

Схема 3. Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым панкреатическим функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III (2006)

Сопутствующие клинические симптомы. У значительной части пациентов с дисфункцией сфинктера Одди с указанием на холецистэктомию в анамнезе наблюдается ряд симптомов, свидетельствующих о нарушении процессов пищеварения и наличии моторных расстройств тонкой и/или толстой кишки. При дуоденоскопии и энтероскопии нередко выявляется дистальный дуоденит с вовлечением в воспалительный процесс большого дуоденального сосочка и энтерит. Основной причиной развития вышеуказанных нарушений является изменение состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

Можно выделить три группы клинических симптомов, сопутствующих дисфункциональным расстройствам билиарного тракта (прежде всего это относится к дисфункции сфинктера Одди, развившейся после холецистэктомии):

1. Обусловленные избыточной продукцией органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов: боли в животе, метеоризм, поносы, стеаторея, потеря массы тела, признаки гиповитаминоза, анемия.

2. Обусловленные преждевременной бактериальной деконъюгацией и избыточным пассажем желчных кислот в толстый кишечник: секреторная диарея (не купируется после 24-часового голодания), потеря массы тела, развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки.

3. Обусловленные моторными расстройствами различных отделов кишечника:

а) дуоденальной гипертензией – горечь во рту, отрыжка воздухом, чувство быстрого насыщения, тяжести и боли в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение;

б) гипермоторной дискинезией тонкой и/или толстой кишки – безболевые поносы;

в) спастической дискинезией толстой кишки – запоры, бобовидный кал, боль в животе в проекции толстого кишечника.

Рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной и тонкой кишки, а также ирригоскопия являются достаточно информативными для оценки моторики и сопутствующих структурных изменений кишечника. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно дополняться биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Это позволяет подтвердить наличие воспалительного процесса в кишечнике при внешне нормальной слизистой оболочке кишки. Аналогичное значение имеет колонофиброскопия.

Для подтверждения сопутствующего бактериального роста в кишечнике используется аспирация и посев тонкокишечного содержимого и кала, исследование концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе натощак.

Однако следует не забывать о симптомах «тревоги», наличие которых у больного исключает дисфункциональные нарушения и требует тщательного обследования пациента:

1) повышение температуры тела до 37,4 °C и выше;